05.03.2022

Основные причины неудовлетворительных исходов лечения повреждений стопы

Стопа является особой по своей сложности анатомической структурой. Большое количество суставных и связочных структур обеспечивает эффективную амортизацию и приспособление к особенностям поверхности при ходьбе

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Травму стопы можно считать особой категорией повреждений скелета из-за особенностей анатомии, структуры получаемых повреждений и специфики лечения. Стопа состоит из множества суставов, которые, несмотря на относительно небольшой размер по сравнению с другими суставами скелета, несут такие же по интенсивности нагрузки. В частности, голеностопный сустав, а также комплекс таранно-ладьевидного и подтаранного суставов, объединенных под названием «acetabulum pedis», несут нагрузки, аналогичные коленному и тазобедренному суставам, которые превосходят их по площади. Множество подвижных сочленений и уникальный по сложности связочно-сухожильный аппарат обеспечивают прекрасные амортизационные свойства стопы, возможность приспособления к неровным поверхностям при ходьбе, и, как следствие, длительное функционирование самой стопы и всех вышележащих отделов опорно-двигательного аппарата без развития перегрузочных патологий.

Сложная анатомия стопы влечет за собой многовариантность и многокомпонентность ее повреждений, а также технические трудности при оперативном восстановлении ее анатомии. Высокая энергия повреждающих факторов, поглощаемая костными и связочными структурами небольшого размера, приводит к многооскольчатым переломам с дефектами костной ткани, возникающими в результате импрессии, и сопутствующим множественным разрывам связок (рис. 1, 2). Оставленные без правильного лечения, эти повреждения приводят к нарушению адаптации и амортизации стопы, а также стойкому болевому синдрому [1].

Особенности диагностики повреждений стопы заключаются в трудности визуализации этой сложной трехмерной структуры. Поэтому большинство современных руководств рекомендуют не ограничиваться осмотром и рентгенографией, а применять компьютерную томографию (КТ) почти при всех травмах стопы и голеностопного сустава [2-4].

От хирурга-травматолога требуется правильное определение тактики лечения. Точная репозиция костных структур с восстановлением анатомической формы всегда предпочтительна, но требует от врача и знаний, и опыта. Бережное обращение с мягкими тканями здесь особенно важно, так как их некроз, особенно в области заднего отдела стопы, является большой проблемой из-за анатомически обусловленного дефицита мягкотканных структур и отсутствия мышечного футляра. Однако осложнения не являются редкостью даже при правильно выбранной тактике лечения и могут появиться у пациента на разных этапах выздоровления.

Сложность оказания хирургической помощи при травме стопы порождает массу споров и, как следствие, научных исследований и разработок, но, тем не менее, «белые пятна» в этой области знаний все еще значительны.

Цель исследования — выявить наиболее частые причины неудовлетворительных исходов лечения при травме стопы у пациентов с изолированной, множественной и сочетанной травмой.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Рис. 1. Рентгенограмма пациента, упавшего с высоты 1 м. Рентгенограмма пациента с низкоэнергетической травмой. Имеется перелом пяточной кости с минимальным смещением



Рис. 2. Рентгенограмма пациента, пострадавшего при падении с высоты 15 м. Рентгенограмма пациента с высокоэнергетической травмой. Отмечается перелом пяточной кости с выраженным смещением, разрыв сустава Шопара с вывихом головки таранной кости

У 129 пациентов диагностировали 160 переломов пяточной кости (в 31 наблюдении имело место билатеральное повреждение). Использовали классификацию Sanders, по которой переломы II типа составили 63,5%, III типа — 29,7%, IV типа — 6,8%. В 25 наблюдениях (15,6%) переломы носили открытый характер. Закрытые переломы лечили как консервативно (в 49 наблюдениях — 36,3%), так и оперативно с применением различных способов репозиции и фиксации. В 20 случаях (14,8%) использовали открытую репозицию и накостный остеосинтез, в 66 (48,9%) — мини-инвазивную репозицию и фиксацию винтами или штифтом. Лечение открытых переломов всегда включало первичную хирургическую обработку раны (ПХО), а репозицию и фиксацию спицами выполнили в 18 случаях (72,0%). Фиксацию спицами предпочитали ввиду простоты и скорости выполнения этого вида остеосинтеза. В остальных 7 случаях репозицию и фиксацию не производили.

При диагностике и лечении переломов костей плюсны и пальцев стопы специальные классификации не использовали. В 2 случаях диагностировали перелом первой плюсневой кости, в 19 — переломы других плюсневых костей, а в 5 случаях — переломы фаланг пальцев. Множественные переломы костей переднего отдела стопы наблюдали у 18 пациентов. Открытые переломы диагностированы в 7 случаях. Тактику лечения переломов костей переднего отдела стопы определяли на основании локализации и степени смещения отломков. Консервативно лечили закрытые переломы 2-5-й плюсневых костей с умеренным смещением, переломы 5-й плюсневой кости в 1-й и 3-й зонах (по Lawrence и Botte), переломы фаланг малых пальцев и внесуставные переломы фаланг большого пальца стопы. Оперативно лечили переломы 1-й плюсневой кости, переломы 5-й плюсневой кости во 2-й зоне, внутрисуставные переломы фаланг большого пальца и переломы с выраженным смещением. При открытых переломах выполняли ПХО и интрамедуллярную фиксацию плюсневых костей спицами.

Повреждения в суставе Лисфранка классифицировали по классификации повреждений предплюсне-плюсневого сустава E. Ouenu и G. Kuss. При этом к типу А относились 8, к типу В — 1, к типу С — 9 пострадавших. Открытых повреждений не было. Во всех случаях проводили оперативное лечение, заключавшееся в открытой репозиции и фиксации винтами и спицами. Троим пациентам выполнили первичный артродез.

У пациентов с повреждением среднего отдела стопы преобладали множественные переломы костей этого отдела (в 11 наблюдениях из 13). При этом перелом ладьевидной кости диагностировали в 8 случаях, кубовидной — в 7 случаях, а клиновидных костей — в 5 случаях. Открытых повреждений не было. Специальные классификации при диагностике не использовали. Консервативное лечение применяли при многооскольчатых переломах без грубого укорочения, оперативное — при переломах с выраженным смещением и переломах с подвывихами в смежных суставах. Операция заключалась в открытой репозиции, остеосинтезе и фиксации смежных суставов винтами.

При повреждениях нескольких отделов стопы наиболее частыми сочетаниями являлись переломы пяточной и таранной костей (4 случая, в 1 — открытое повреждение), переломы клиновидных костей с повреждением сустава Лисфранка (4 случая), переломы пяточной и ладьевидной костей с вывихом в суставе Шопара в одном случае, открытые переломы таранной и пяточной костей с вывихом в суставе Лисфранка и множественными переломами плюсневых костей в одном случае (рис. 3).

Объединенная информация о частоте различных повреждений и способах их лечения отображена в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по характеру повреждений и способам их лечения



Катамнез отслежен у 112 пациентов (51,8%), срок наблюдения варьировал от 6 мес до 3 лет. При оценке результатов лечения среди ранних осложнений учитывали некрозы тканей, послеоперационную инфекцию и вторичное смещение. При появлении осложнений в виде некроза мягких тканей выполняли ревизию раны, некрэктомию и вакуумное дренирование раны до ее вторичного заживления. При возникновении признаков раневой инфекции также выполняли ревизию и санацию раны, брали отделяемое на посев, проводили обильный лаваж и некрэктомию. Антибактериальную терапию назначали эмпирически в первые несколько суток, а затем по результатам посева. Вторичные смещения, как правило, выявляли в сроки не менее 2 нед после операции и повторных попытках улучшить положение отломков не предпринимали.



Рис. 3. Рентгенограмма стопы. Имеется грубое смещение отломков таранной и пяточной костей, неконгруэнтность суставных поверхностей сустава Лисфранка и переломы оснований плюсневых костей

Таблица 2

Функциональные исходы по шкале FFI у пациентов с переломами пяточной кости через 2 года после травмы



Среди поздних осложнений учитывали контрактуры, деформации стопы и аваскулярные некрозы костных структур. Функциональные исходы оценивали по шкале Foot Function Index (FFI), опросы проводили очно или по электронной почте через 6, 12, 24 и 36 мес.

При сравнении качественных показателей во время обработки результатов использовали критерий согласия Пирсона, при сравнении количественных показателей определяли тип распределения по методу Шапиро-Уилка и с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении пользовались методами дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса, а при ненормальном — непараметрическими методами сравнения (Lf-тест Манна-Уитни). Для подсчета использовали программу Statistica 10.0. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди пациентов с закрытыми переломами пяточной кости некроз кожи и инфекционные осложнения фигурировали в 3,5% наблюдений при оперативном лечении (3 пациента) и не встречались при консервативном. Частота вторичных смещений среди оперируемых с применением пластин, винтов и штифтов составила 5,8% (5 пациентов).

Вне зависимости от того, консервативно или оперативно лечили переломы, через 24 мес наблюдали схожие функциональные исходы, соответствовавшие хорошим результатам по шкале FFI (табл. 2). Разница между средними значениями сохранялась, но не была статистически значимой (р>0,05).

Иную картину наблюдали среди пациентов с открытыми переломами. Некроз кожи в области раны возник в 7 наблюдениях из 25, поверхностная раневая инфекция — в 9, глубокая — в 6. Наблюдались длительные — до 3 мес — сроки заживления ран в области  заднего отдела стопы (рис. 4). При фиксации спицами в 4 случаях из 18 возникло вторичное смещение с изменением угла Беллера более, чем на 10 градусов. Во многих ситуациях достигнутую хорошую репозицию не могли удержать при помощи спицевой фиксации, в результате чего качество интраоперационной репозиции оказалось хуже, чем среди оперируемых другими методами, общая доля пациентов с осложенениями достигла 72,0%. В отдаленном периоде исходы были статистически значимо хуже, чем у пациентов с закрытыми повреждениями (в среднем 59,5 баллов по шкале FFI через 24 мес, р<0,05).

При лечении пациентов с переломами костей переднего отдела стопы среди закрытых повреждений некрозов кожи, послеоперационной инфекции и вторичного смещения отломков не отмечали. В группе открытых повреждений переднего отдела стопы на фоне скальпированных ран в 2 случаях наблюдали краевой некроз кожи, не требовавший пластики мягких тканей. Инфекционных осложнений и вторичного смещения отломков не было. Показатели по шкале FFI при опросах через 2 года после лечения составили в среднем 93,7±8,1 балла.



Рис. 4. Фотографии раны пациентки с открытым переломом пяточной кости: А — состояние раны после травмы; В — формирующийся некроз кожи в раннем послеоперационном периоде; С — состояние раны через 2 нед после некрэктомии и местного лечения

ОБСУЖДЕНИЕ

В данной публикации мы не стали заострять внимание на несколько худших функциональных результатах среди пациентов после консервативного лечения переломов пяточных костей. По данным нашего исследования, пациенты на фоне консервативного лечения тоже в большинстве случаев достигали хороших функциональных исходов, но для этого требовался более длительный реабилитационный период (до 2 лет). Данная тенденция описана в ряде крупных сравнительных исследований [5, 6].




Рис. 4. Фотографии раны пациентки с открытым переломом пяточной кости: А — состояние раны после травмы; В — формирующийся некроз кожи в раннем послеоперационном периоде; С — состояние раны через 2 нед после некрэктомии и местного лечения

Таблица 3

Функциональные результаты лечения пациентов по шкале FFI через 2 года после травмы



Рис. 5. Рентгенограмма пациента с частичным аваскулярным некрозом блока таранной кости, зарегистрированным через 2 мес после операции

В нашем исследовании остеосинтез пяточной кости спицами продемонстрировал массу недостатков: высокая частота вторичных смещений, спицевая инфекция, обездвиживание стопы из-за трансартикулярной фиксации и неудобство для пациента. Данные проблемы могут быть решены при применении миниинвазивных погружных и стабильно фиксирующих конструкций взамен спиц. При поиске возможностей стабильной фиксации в условиях открытых переломов и скомпрометированных мягких тканей мы рассматривали опыт авторов, применявших чрескожную репозицию и остеосинтез винтами. В частности, A.W. Hammond и B.D. Crist представили хорошие результаты применения этого метода у пациентов с высоким риском послеоперационных осложнений, не получив ни одного случая некроза или инфекции у 17 пациентов [12].

При лечении переломов таранной кости сложности мягкотканого укрытия и стабильной малотравматичной фиксации не возникали. Вместо этого на первый план вышли отдаленные осложнения в виде АВН блока таранной кости и посттравматического ОА. В литературе описан целый ряд мер по лечению сформировавшегося остеонекроза [13, 14], а вот попытки выполнить реваскуляризацию таранной кости во время первичного остеосинтеза встречаются в литературе гораздо реже. H. Tang et al. представили в 2010 г. 9 случаев АВН при переломах 2-го типа по Hawkins с пластикой шейки таранной кости ротированным костным трансплантатом из кубовидной кости на сосудистой ножке. Авторы не зарегистрировали ни одного случая аваскулярного некроза после операции [15]. Под вопросом остается тот факт, что АВН возникает чаще в задненаружной части блока, а не в его переднем отделе или шейке, куда авторы предлагают закреплять аутотрансплантат. При этом публикаций, связанных с прицельной реваскуляризацией блока, нами не обнаружено. Таким образом, меры по первичной реваскуляризации таранной кости во время выполнения остеосинеза являются привлекательным, но малоизученным решением проблемы аваскулярного некроза и посттравматического артроза.

Что касается посттравматического остеоартроза сустава Лисфранка, приведшего к дисфункции и боли у 38,5% пациентов с его повреждением, стоит отметить, что среди немногочисленных пациентов с первичным артродезом результаты оказались лучше, а повторные операции выполняли только для удаления винтов. Если в литературе вопрос о преимуществах оперативного лечения над консервативным можно считать решенным [16], то выбор оперативной техники и, особенно, применение первичного артродеза, в настоящее время продолжают обсуждаться. T.V. Ly et al. в представленном рандомизированном контролируемом исследовании выявили достоверно лучшие исходы при первичном артродезе, особенно у пациентов с исключительно лигаментарными разрывами [17]. Shahin Sheibani-Rad et al. в своем систематическом обзоре отметили аналогичную тенденцию [18].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время в литературе существуют данные о возможных способах улучшения исходов у упомянутых выше категорий пациентов. Целесообразно продолжение исследований для проверки их эффективности и рационализации.

ВЫВОД

Наиболее частыми причинами неудовлетворительных исходов лечения при травмах стопы у пациентов с изолированной, множественной и сочетанной травмой являются раневые осложнения на фоне открытых переломов пяточной кости (до 72,0%), аваскулярный некроз блока таранной кости (42,8%) и посттравматический артроз голеностопного сустава (71,4%), суставов среднего отдела стопы и сустава Лисфранка (от 38,5 до 44,4%).


ЛИТЕРАТУРА

1.    Корышков Н.А., Платонов С.М. Лечение повреждений пяточной кости: обзор литературы. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005; (1): 90-92.

2. Buckley R., Sands A., Castro M.., Kabbash Ch. AO Poundation. Online referens in clinical life [Electronic resource]

3. Bucholz R.W., Heckman J.D., Court-Brown C.M., Tornetta P Rockwood and Green’s Fractures in Adults, 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

4.    Скороглядов А.В., Коробушкин Г.В., Егизарян К.А., Науменко М.В. Рентгенодиагностика повреждений таранной кости. Московский хирургический журнал. 2014; 2(36): 17-19.

5.    Buckley R.E., Tough S., McCormack R., et al. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial. J. Bone Joint Surg. Am. 2002; 84A(10): 1733-1744. PMID: 1237790.

6.    Griffin D., Parsons N., Shaw E., et al. Operative versus non-operative treatment for closed, displaced, intra-articular fractures of the calcaneus: randomised controlled trial. BMJ. 2014; 349: g4483. PMCID: 25059747. DOI: 10.1136/bmj.g4483.

7.    Thornton S.J., Cheleuitte D., Ptaszek A.J., Early J.S. Treatment of open intra-articular calcaneal fractures: evaluation of a treatment protocol based on wound location and size. Foot Ankle Int. 2006; 27(5): 317-323. PMID: 16701051. DOI: 10.1177/107110070602700502.

8.    Worsham J.R., Elliott M.R., Harris A.M. Open Calcaneus Fractures and Associated Injuries. J. Foot Ankle Surg. 2016; 55(1): 68-71. PMID: 26243720. DOI: 10.1053/j.jfas.2015.06.015.

9.    Wiersema B., Brokaw D., Weber T., et al. Musapatika Complications associated with open calcaneus fractures. Foot Ankle Int. 2011; 32(11): 1052-1057. PMID: 22338954. DOI: 10.3113/FAI.2011.1052.

10.    Koski E.A., Kuokkanen H.O., Koskinen S.K., Tukiainen E.J. Reconstruction of soft tissue after complicated calcaneal fractures. Scand J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg. 2004; 38(5): 284-287. PMID: 15513600. DOI: 10.1080/02844310410030640.

11.    Ulusal A.E., Lin C.H., Lin Y.T., et al. The use of free flaps in the management of type IIIB open calcaneal fractures. Plast. Reconstr. Surg. 2008; 121(6): 2010-2019. PMID: 18520889. DOI: 10.1097/ PRS.0b013e3181712333.

12.    Hammond A.W., Crist B.D. Percutaneous treatment of high-risk patients with intra-articular calcaneus fractures: a case series. Injury. 2013; 44(11): 1483-1485. PMID: 23433658. DOI: 10.1016/ j.injury.2013.01.033.

13.    Horst F., GilbertB.J., Nunley J.A. Avascular necrosis of the talus: current treatment options. Foot Ankle Clin. 2004; 9(4): 757-773. PMID: 15498706. DOI: 10.1016/j.fcl.2004.08.001.

14.    Hussl H., Sailer R., Daniaux H., Pechlaner S. Revascularization of a partially necrotic talus with a vascularized bone graft from the iliac crest. Arch. Orthop. Trauma Surg. 1989; 108(1): 27-29. PMID: 2643938.

15.    Tang H., Han K., Li M., et al. Treatment of Hawkins type II fractures of talar neck by a vascularized cuboid pedicle bone graft and combined internal and external fixation: a preliminary report on nine cases J. Trauma. 2010; 69(4): 1-5. PMID: 20404755. DOI: 10.1097/ TA.0b013e3181cda6ad.

16.    Скороглядов А.В., Коробушкин Г.В., Холиков Т.В. Лечение больных с переломовывихами в суставе Лисфранка. Российский медицинский журнал.2011; (6): 34-36.

17.    Ly T.V., Coetzee J.C. Treatment of primarily ligamentous Lisfranc joint injuries: primary arthrodesis compared with open reduction and internal fixation. A prospective, randomized study. J. Bone Joint Surg. Am. 2006; 88(3): 514-520. PMID: 16510816. DOI: 10.2106/JBJS. E.00228.

18.    Sheibani-Rad S., Coetzee J.C., Giveans M.R., DiGiovanni C. Arthrodesis Versus ORIF for Lisfranc Fractures. Orthopedics. 2012; 35(6): 868-873. PMID: 22691659. DOI: 10.3928/01477447-20120525-26.


В.О. Каленский*, П.А. Иванов

Отделение сочетанной и множественной травмы ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы» Российская Федерация, 129090 Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3

* Контактная информация: Всеволод Олегович Каленский, младший научный сотрудник отделения сочетанной и множественной травмы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Теги: травма стопы
234567 Начало активности (дата): 05.03.2022 19:37:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  травма стопы, переломы пяточной кости, переломы таранной кости, повреждения сустава Лис-франка, исходы лечения
12354567899