02.02.2022

Влияние ранней диагностики травматических повреждений на развитие легочных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой

Несмотря на имеющийся прогресс в оказании помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой с использованием передовых методов диагностики, сохраняется высокий уровень летальности, достигающий 20-30%

ИВЛ — искусственная вентиляция легких КТ — компьютерная томография

НГОБ — неферментирующие грамотрицательные бактерии

НДП — нижние дыхательные пути

ОНДП — отделяемое нижних дыхательных путей

ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром

ПОН — полиорганная недостаточность

ЧМТ — черепно-мозговая травма AISTh    — (Abbreviated Index Severity) сокращенная шкала повреждений груди

APACHE — (Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation) шкала оценки тяжести пострадавшего ISS — (Injury Severity Score) шкала тяжести повреждений

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на имеющийся прогресс в оказании помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой на всех этапах лечения с использованием передовых методов диагностики [1-7], сохраняется высокий уровень летальности, достигающий 20-30% [8-12]. Летальность часто обусловлена развитием осложнений, так 25-40% пациентов с травмой грудной клетки имеют различные осложнения, которые часто связаны с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) [13-21].

Цель исследования: оценить влияние ранней диагностики и коррекции повреждений груди на развитие осложнений у пострадавших с сочетанной травмой.

Задачи исследования:

1.    Проанализировать результаты КТ груди при поступлении пациентов в стационар и по итогам проводимого лечения.

2.    Проанализировать результаты бактериологического исследования отделяемого нижних дыхательных путей (ОНДП).

3.    Проанализировать результаты лечения пациентов с тяжелой сочетанной травмой.

4.    Проанализировать развившиеся осложнения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа основана на оценке результатов диагностики, лечения и анализе развившихся осложнений 89 пострадавших, находившихся на лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2017-2019 гг.

Критерии включения в исследование были следующие: возраст старше 18 лет; тяжелая сочетанная закрытая травма груди: ISS 28 баллов и более, AISthorax более 2 на фоне сочетанных повреждений (рисунок).

В соответствии со временем поступления все пациенты были разделены на две группы (табл. 1). Первую группу составили пострадавшие, поступившие в институт в первые часы после травмы, их было 51, вторую — 38, переведенные из других учреждений на 3-и-7-е сутки после травмы.

Возраст пострадавших в I группе составлял 40±15 лет, во II — 43±14 лет. Статистически значимых различий между группами по возрасту получено не было (см. табл. 1). Соотношение мужчин и женщин в I группе составило 3:1, во II — 2:1.

По механизму травмы в I группе наиболее часто наблюдали падение с высоты свыше 3 метров (43,1%) и автотравму (25,4%); во II — превалировала автотравма (44,7%) и падение с высоты свыше 3 метров (21,1%). Наиболее распространенные дополнительные травмы в I группе и соответственно во II: были опорно-двигательного аппарата (72,5 и 78,9%), костей таза (52,9 и 55,2%), травма головы (37,2 и 52,6%), травма органов брюшной полости (56,8 и 44,7%).

На ИВЛ через эндотрахеальные или трахеостоми-ческие трубки (продолжительность вентиляции от 2 до 60 суток) находились 80 пациентов (I группа — 42, II — 38 пострадавших). В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского различий в основных принципах оказания медицинской помощи в обеих группах не было. Лечебные мероприятия включали комплексную интенсивную терапию, дренирование плевральной полости и при необходимости проведения неотложных хирургических вмешательств.




Рисунок. Потоковая диаграмма включения пациентов в исследование


Таблица 1

Распределение пострадавших по тяжести и механизму травмы



КТ выполняли как стандартный метод диагностики и контроля за динамикой процесса. Специальной подготовки для проведения экстренного исследовании не требовалось. Все исследования проводили по стандартному протоколу. Для исключения повреждения магистральных сосудов, достоверной оценки состояния легочной ткани и внутриплеврального содержимого исследование дополняли внутривенным введением контрастного препарата.

Всем пациентам с сочетанной травмой в 1-е сутки поступления в институт наряду со сканированием груди и живота были выполнены КТ-исследования головного мозга и шейного отдела позвоночника. КТ грудного отдела позвоночника дополнительно выполнена 23 пострадавшим, КТ костей таза — 32, КТ лицевого скелета с построением трехмерных реформаций — 11 пациентам. Это позволяло в минимальные сроки осуществлять диагностику всех повреждений при сочетанном характере травмы и определить лечебную тактику.


Для статистической обработки полученных результатов использовали программу STATISTICA 12.0 (Stat. Soft, Inc.). Все выборки проверяли на нормальность распределения с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Рассчитывали среднее значение и среднее квадратичное отклонение. Для сравнения переменных с нормальным распределением пользовались парным t-критерием Стьюдента (для связанных и независимых выборок). Для сравнения номинативных данных использовали критерий х2. Полученные результаты признавали статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ. ДИАГНОСТИКА

По данным КТ частота выявления полифокальных переломов ребер по двум линиям была одинакова, как в I группе 35% (n=20), так и во II группе — 35% (п=13), однако в I группе преобладали односторонние переломы (58%), а во II группе — двусторонние (53%). У 5 пациентов I группы выявлен перелом грудины 5 (9%), в то время как во II группе — у 2 (5,2%). На основании данных КТ были выявлены следующие виды повреждений (табл. 2).

По тяжести повреждений костного скелета груди в сравниваемых группах травма была однотипной. В I группе при первом КТ легких на фоне диффузного уплотнения по типу «матового стекла» имели место отграниченные зоны овальной или неправильной формы с плотностью мягких тканей и крови — это соответствовало ушибу с разрывом легкого с формированием гематопневмоцеле. В последующем происходил регресс ушиба легкого и при контрольном КТ было отмечено появление новых инфильтративных изменений вне зон ушиба. У большинства пациентов II группы уже при первом КТ при поступлении в институт наряду с травматическими изменениями легких в нижних долях были уплотнения легочной ткани с сохранением воздушности бронхов, что соответствовало воспалительной инфильтрации. Судить о тяжести травмы легочной ткани во II группе было трудно, так как ко времени поступления в институт присоединялись воспалительные изменения.

При обследовании пациентов I группы у большинства было выявлено внутриплевральное содержимое: пневмоторакс был у 35 больных (68%), гемоторакс — у 30 (58%).


Таблица 2

Распределение пострадавших по характеру повреждений груди




Во II группе пострадавшие поступали в институт вне зависимости от тяжести травмы легочной ткани на ИВЛ. Воспалительные изменения в легких при поступлении были подтверждены данными КТ у 30 больных (79%). Разрыв легкого с формированием гематопневмоцеле на фоне ушиба был у 2 (5,2%), в одном случае при этом наблюдали нагноение гематопневмоцеле, в другом при множественных переломах ребер и наличии обширной раны - эмпиему плевры.

ЛЕЧЕНИЕ

Экстренные хирургические вмешательства на органах грудной клетки выполнены в I группе у 4 пострадавших с оценкой по А1БПо1ш 5-й ст.: в 2 случаях произведена торакотомия, в одном — удаление доли, связанное с травмой бронха, в другом — ушивание разрыва легочной ткани. В 3-м — торакотомия, связанная с обширной рваной раной грудной клетки и тяжелым ушибом легкого, потребовавшая обработки раны и фиксации ребер, в 4 случае — нарастающая гематома средостения потребовала проведения стер-нотомии с ушиванием поврежденной верхней полой вены. Во II группе экстренных вмешательств не было.

Экстренно отсроченные вмешательства выполнены у 5 больных I группы с оценкой по А1Б1Ьогах 5-й ст.: в 4 случаях связанные с травмой аорты, где после ликвидации гемоторакса на 3-и-5-е сутки произведено стентирование ее и в одном случае по поводу рецидивирующего легочного кровотечения на 14-е сутки была выполнена торакотомия, нижняя лобэктомия. Во II группе в институте было выполнено два оперативных вмешательства: в одном случае по поводу несостоятельности швов и эмпиемы плевры у больного с оценкой по А1Б1Ьогах 5-й ст. на 7-е сутки после травмы произведены санация и дополнительное дренирование плевры и мягких тканей, в другом — торакоскопия по поводу свернувшегося гемоторакса с оценкой по А1Б  4-й ст. Ihorax

Медицинскую помощь в I группе осуществляли по принципам «золотого часа»: в течение первого часа от момента поступления пострадавшим с наличием пневмо- и гемоторакса выполняли дренирование плевральной полости. Во II группе этот прием проводили в других лечебных учреждениях при поступлении и у 5 пострадавших — дополнительно в институте.

В I группе применяли ИВЛ у 40 пострадавших (78%), при этом поддерживающую вентиляцию проводили в 5 случаях. Наложение трахеостомы выполнено у 35 больных (69%). ИВЛ проводили в среднем 8-12 суток и более.


При проведении целенаправленной терапии у пострадавших с сочетанной травмой груди базовыми антимикробными препаратами являлись ингибитор-защищенные цефалоспорины III генерации (цефопе-разон/сульбактам); карбапенемы (меропенем и ими-пенем/циластатин) в максимальных терапевтических дозировках. Для комбинации использовали амино-гликозиды — (амикацин); (полимиксин В) тигециклин. Длительность антибактериальной терапии составляла от 7 до 14 дней, а в случае генерализованных бактериальных процессов — от 21-28 дней.

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ

Бактериологически обследованы 65 пациентов, при этом из I группы от 35 пострадавших исследовано 55 проб, из II группы от 30 больных — 52 пробы.

При сравнении групп по составу выделенной микрофлоры обнаружено, что у пациентов II группы чаще из ОНДП выделяли Adnetobacter spp. (46,7% против 17,1% у пациентов I группы, р=0,021) и Enterococcus spp. (30,0% и 8,6% соответственно, р=0,058), а также Klebsiella pneumoniae (46,7% и 37,1%, р=0,6) (табл. 3). При этом Staphylococcus aureus у данных пациентов не встречался, тогда как его обнаруживали у 14,3% больных из I группы (р=0,09).

Анализ результатов бактериологических исследований показал, что осложнения со стороны нижних дыхательных путей (НДП) чаще вызывались ассоциациями микроорганизмов (табл. 4), при этом во II группе пациентов ассоциации микроорганизмов обнаруживали почти в 2 раза чаще — у 86,7% против 45,7% у первично госпитализированных (р=0,001). Среднее число штаммов на пробу составило 2,3 и 1,5 соответственно.

Таблица 3

Частота выделения микроорганизмов из ОНДП при осложнениях у пострадавших с сочетанной травмой (в %)




Примечания: НГОБ - неферментирующие грамотрицательные бактерии; ОНДП -отделяемое нижних дыхательных путей


Таблица 4

Частота выделения ассоциаций микроорганизмов из отделяемого нижних дыхательных путей при осложнениях у пострадавших с сочетанной травмой (в %)




При определении чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам обнаружена высокая распространенность устойчивых штаммов среди ведущих возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний НДП (табл. 5). Наибольшей устойчивостью обладали неферментирующие грамот -рицательные бактерии (НГОБ — Acinetobacter spp., Р aeruginosa и др.). В частности, устойчивость НГОБ к амикацину составила 85,7% от всех выделенных штаммов у пациентов I группы и 80,0% — II, к меропенему было устойчиво 90,0% и 66,7%, к имипенему — 77,8% и 66,7% соответственно. Энтеробактерии обладали большей чувствительностью к тестируемым антибактериальным препаратам — устойчивость к амикацину составила 50,0% в обеих группах, к меропенему — 50,0% в I группе и только 22,2% — во II, к имипенему — 26,7% и 17,6% соответственно. При этом наблюдаемые различия между группами не были статистически значимы (Р=0,78).

При оценке чувствительности к антибиотикам грамположительных микроорганизмов обнаружено, что все выделенные при проведении данного исследования Enterococcus spp. были чувствительны к ванкоми-цину (как в I, так и во II группе). Среди Staphylococcus spp. наблюдали статистически значимые различия — у пациентов I группы число метициллинрезистентных (MR) штаммов составило всего 14,3%, тогда как во II группе — 83,3% (р=0,00001).

Таким образом, при определении чувствительности выделенных из ОНДП микроорганизмов к антибактериальным препаратам выявлено, что у всех пациентов с тяжелой сочетанной травмой, осложнившейся гнойно-воспалительными процессами со стороны НДП, среди возбудителей широко распространены резистентные штаммы.

ОСЛОЖНЕНИЯ

I    группы и у 1 (2,6%) — II группы. Выявленный гидроторакс у 5 пострадавших (9,8%) I группы и у 4 (10,5%) —

II    группы потребовал дополнительного дренирования плевральной полости на 7-10-е сутки, отек мозга у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) наблюдали у 2 пострадавших (5,9%) I группы и у одного — II группы (2,6%).


Таблица 5

Устойчивость к антибактериальным препаратам ведущих микроорганизмов, выделенных из ОНДП пациентов с тяжелой сочетанной травмой (% от числа выделенных штаммов)




Примечания: НГОБ - неферментирующие грамотрицательные бактерии; ОНДП -отделяемое нижних дыхательных путей


Таблица 6

Осложнения у пострадавших с травмой груди на фоне сочетанных повреждений (в %)




Примечания: ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром; ПОН -полиорганная недостаточность; ЧМТ - черепно-мозговая травма

Инфекционные поражения легких и бронхиального дерева чаще развивались у пострадавших I группы на 7-10-е сутки, в то время как у пострадавших II группы их диагностировали сразу при поступлении в институт на 3-и-7-е сутки после травмы.

В процессе проводимого лечения в обеих группах наиболее часто наблюдали двухстороннюю пневмонию: в I группе у 21 больного (41,2%), во II группе — у 20 (52,6%). Гнойный трахеобронхит был соответственно у 12 (23,5%) и 14 больных (36,8%). Все больные находились на ИВЛ.

У 2 пострадавших (3,9%) I группы и у 1 пострадавшего (2,6%) II группы на 7-е сутки после травмы выявлен свернувшийся гемоторакс. Менингит наблюдали у пострадавших обеих групп, соответственно в


Из 89 пострадавших выжили 65, летальность составила 26,9%. В I группе погибли 13 (22,4%), во II —

II    пострадавших (28,9%). В I группе на 6-10-е сутки основной причиной смерти были ОРДС у 3 больных (23,1%) и ЧМТ с отеком мозга — у 3 (23,1%) на фоне пневмонии; в поздние сроки основной причиной смерти явились сепсис — у 3 (23,1%) и ПОН тоже у 3 больных (23,1%) на фоне пневмонии. Во II группе превалировали сепсис у 5 (45,5%) и ПОН у 5 больных (45,5%) в сочетании с пневмонией (табл. 7).

Таким образом, в I группе пневмония на фоне ушиба легких у пострадавших развивалась в случаях, когда ушиб легкого в большинстве случаев разрешался, в то время как во II группе воспалительные изменения легких были уже при переводе в институт и течение воспалительного процесса приобретало в 45,5% генерализованный характер, что и явилось причиной смертельного исхода. Лишь в одном случае у пострадавшего II группы травма грудной клетки, осложнившаяся флегмоной мягких тканей и эмпиемой плевры на фоне тотальной двухсторонней пневмонии, была причиной смерти.

ОБСУЖДЕНИЕ

Современная диагностика и лечение закрытой травмы груди включает комплекс мероприятий, направленных на оценку тяжести травмы и устранение известных патогенетических механизмов, включая выведение из шока, адекватное обезболивание, восполнение кровопотери, оксигенацию и определение тактики ведения.

Известно, что повреждения органов и тканей вызывают как местную, так и общую реакцию организма за счет выработки провоспалительных цитокинов, величина которых зависит от тяжести травмы, реакции организма на нее, особенностей реанимационных мероприятий и проводимой коррекции. Отмечено, что у пациентов такие показатели, как тяжесть травмы (шкала ISS) и критическая потребность в догоспитальной интубации, увеличивают риск развития пневмонии [11]. Кроме того, риск развития пневмонии также увеличивается при наличии травмы груди, тяжелой ЧМТ, большой кровопотери [11, 13, 23]. Ушиб легкого играет важную роль в развитии легочных осложнений.

КТ имеет возможность не только объективно оценить состояние легочной ткани и повреждения других органов и систем, но и определить динамику течения травматических изменений легочной ткани у всех пострадавших [6, 22, 25]. Полученные результаты свидетельствуют, что у пострадавших, поступивших в институт после травмы, при своевременном дренировании плевральной полости по поводу пневмогемоторакса — ушибы легких AIShorax не менее 2,4 разрешаются к 6-7-м суткам, более тяжелые ушибы с наличием пневматогематоцеле — к 21-м суткам и позже, нагно-ение наблюдалось в единичных случаях как в той, так и в другой группах. Экстренное и экстренно отсроченное оперативное лечение пострадавшим с оценкой по AISr,    не менее 5 обеспечивало гемо- и аэростаз.

Развитие ОРДС у этих больных наблюдалось не только при массивной кровопотере, но и при тяжелой травме. Разработанная тактика ведения в I группе позволила избежать воспалительных явлений в легких на 6-10-е сутки в 49,01% наблюдений, в то время как у пострадавших, переведенных в институт, воспалительные явления в легких уже наблюдались на 3-и-7-е сутки после травмы.

Анализ результатов бактериологических исследований ОНДП показал, что осложнения вызывались ассоциациями микроорганизмов, при этом у переводных пострадавших их обнаруживали почти в 2 раза чаще по сравнению с первично госпитализированными (р=0,04). При определении чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам среди ведущих возбудителей обнаружена высокая распространенность устойчивых штаммов. Микробиологический мониторинг давал возможность выявить этиологическую структуру инфекционных осложнений и своевременно корректировать антибактериальную терапию.

В ходе течения посттравматического периода наряду с пневмонией были выявлены и другие осложнения, которые были разделены на инфекционные и неинфекционные. Если неинфекционные осложнения были связаны с тяжестью травмы груди, величиной кровопотери, возникали на 1-10-е сутки после травмы и включали кровотечение в бронх, развитие острой почечной недостаточности, ОРДС, в то время как во II группе наблюдали ОРДС, ателектаз легкого.

Отличие системы диагностики при поступлении у пострадавших в ранние сроки после травмы, обеспечение дыхательной функции легких, выявление показаний для раннего оперативного вмешательства, бактериологический мониторинг являются приоритетными мероприятиями.

ВЫВОДЫ

1.    Ранняя компьютерно-томографическая диагностика сочетанной травмы дает возможность оценить тяжесть повреждений органов груди, других областей тела и определить тактику лечения.

2.    Комплексный подход к ведению пострадавших, включающий раннюю диагностику травмы, дренирование плевральной полости, определение тактики ведения, бактериальную оценку отделяемого нижних дыхательных путей, способствует снижению инфекционных осложнений в среднем на 45,46%.


СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1.    Кочергаев О.В. Распознавание повреждений легких при сочетанной травме груди. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2002;(10):18-23.

2.    Лучевые методы в неотложной медицине [интервью с С.К. Терновым]. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2017;6(1):8-12.

3.    Самохвалов И.М., Гаврилин С.В., Супрун А.Ю., Мешаков Д.П, Недо-молкин С.В., Храпов К.Н. Роль ушиба легких в патогенезе дыхательных расстройств при тяжелой сочетанной травме груди. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2011;8(5):11-16.

4.    Кузин А.А., Суборова Т.Н., Огарков П.И., Самохвалов И.М., Бояринцев В.В., Гаврилин С.В., и др. Этиологическая структура и пути улучшения профилактики инфекционных осложнений у пациентов с политравмой. Инфекция в хирургии. 2010;8(2):39-43.

5.    Lang P, Kulla M, Kerwagen F, Lefering R, Friemert B, Palm H-G, et al. The role of whole-body computed tomography in the diagnosis of thoracic injuries in severely injured patients - a retrospective multicenter study based on the trauma registry of the German trauma society (Trauma Register DGU). Scand J Trauma Resusc Emerg. Med. 2017;25(1):82.

6.    Peters S, Nicolas V, Heyer CN. Multidetector computed tomography-spectrum of blunt chest wall and lung injuries in politraumatizm patient. Clin Radiol. 2010;65(4):333-338.

7.    Багдасаров В.В., Гаркави А.В., Багдасарова Е.А., Рамишвили В.Ш., Проценко Д.Н., Гузоева Л.А. Оптимизация тактики лечения при закрытой сочетанной травме груди. Анналы хирургии. 2011;(2):13-19.

8.    Bayer J, Lefering R, Reinhardt S, Kuhle J, Sudkamp NP, Hammer T. Severity dependent differences in early management of thoracic trauma inseverely injured patients analysis based on the Trauma Register DGU®. Scand J Trauma Resusc Emerg. Med. 2017;25(1):10.



11.    Horst К, Andruszkow H, Weber CD, Pishnamaz M, Herren C, Zhi Q, et al. Thoracic trauma now and then: A 10 year experience from 16,773 severely injured Patients. PLoS One. 2017;12(10):e0186712. PMID: 29049422


13.    Кассиль В.Л., Золотокрылина Е.С. Острый респираторный дисстресс синдром. Москва: Медицина; 2003.

14.    Artigas AT, Dronda SB, Valles EC, Marco JM, Uson V, Figueras P, et al. Risk factors for nosocomial pneumonia in critically ill trauma patients. Crit Care Med. 2001;29(2):304-309. PMID: 11246310 https:// doi.org/10.1097/00003246-200102000-00015

15.    Trupka A, Nast-Kolb D, Schweiberer L. Thoracic trauma. Unfallchirurg. 1998;101(4):244-258. PMID: 9613209   

16.    Miller PR, Croce MA, Kilgo PD, Scott J, Fabian TC. Acute respiratory distress syndrome in blunt trauma: identification of independent risk factors. Am Surg. 2002;68(10):845-850. PMID: 12412708

17.    Гуманенко Е.Г., Козлов В.К. (ред.) Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения. Москва: ГЭОТАР - Медиа; 2008.

18.    Antonelli M, Moro ML, Capelli O, De Blasi RA, D’Errico RR, Conti G, et al. Risk factors for early onset pneumonia in trauma patients. Chest. 1994;105(1):224-228.

19.    Papia G, McLellan BA, El-Helou P, Louie M, Rachlis A, Szalai JP, et al. Infection in hospitalized trauma patients: incidence, risk actors, and complications. J Trauma. 1999;47(5):923-927. PMID: 10568723 https:// doi.org/10.1097/00005373-199911000-00018

20.    Traub M, Stevenson M, McEvoy S, Briggs G, Lo SK, Leibman S, et al. The use of chest computed tomography versus chest X-ray in patients with
major blunt trauma. Injury. 2007;38(1):43-47. PMID: 17045268 https:// doi. org/10.1016/j.injury.2006.07.006


22.    Bakowitz M, Bruns B, McCunn M. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome in the injured patient. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012;20:54.

23.    Гуманенко Е.К., Огарков П.И., Лебедев В.Ф., Бояринцев В.В., Кузин А.А. Инфекционные осложнения политравм. Микробиологические
и эпидемиологические аспекты. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2006;165(5):56-62.

24.    Шабанов А.К., Булава Г.В., Кислухина Е.В., Хубутия М.Ш. Критерии высокого риска инфекционных легочных осложнений при тяжелой травме. Анестезиология и реаниматология. 2015;60(2):16-20.

25.    Попова И.Е, Шарифуллин Ф.А., Абакумов М.М., Даниелян Ш.Н., Саприн А.А. Компьютерная томография в диагностике повреждений легких при закрытой травме груди. Диагностическая и интервенционная радиология. 2011;5(3):31-35.


ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ

Владимирова Елизавета Семеновна доктор медицинских наук, научный консультант отделения торакальной хирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;


23%: концепция и дизайн исследования, редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи


20%: концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста, редактирование, утверждение окончательного варианта статьи

17%: сбор и обработка материала, написание текста, редактирование, утверждение окончательного варианта статьи

5%: сбор и обработка материала, утверждение окончательного варианта статьи

Кислухина Евгсния Викторовна-научный сотрудник лаборатории организации стационарной неотложной помощи ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;

5%: статистическая обработка материала, утверждение окончательного варианта статьи

 Попкова Лия Владимировна -клинический фармаколог, общеклинический медицинский персонал ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;

5%: сбор и обработка материала, утверждение окончательного варианта статьи


Теги: компьютерная томография
234567 Начало активности (дата): 02.02.2022 19:51:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  сочетанная травма, компьютерная томография, бактериальный мониторинг, лечение, осложнения
12354567899