Современные методики лечения пациентов с закрытым переломом надколенника

05.01.2022

Современные методики лечения пациентов с закрытым переломом надколенника

Лечение пациентов со свежим переломом надколенника является задачей травматолого-ортопедической службы и предусматривает восстановление целостности костной ткани и разгибательного аппарата коленного сустава с созданием условий для его ранней мобилизации

ВВЕДЕНИЕ

Лечение пациентов со свежим переломом надколенника является задачей исключительно травматолого-ортопедической службы. Оно предусматривает восстановление целостности костной ткани надколенника, разгибательного аппарата коленного сустава. Обязательным условием лечения является восстановление конгруэнтности суставной поверхности надколенника, а также создание условий для ранней мобилизации коленного сустава путем достижения абсолютной стабильности костных отломков [1-4]. На современном этапе развития травматологии и ортопедии как науки перечисленные задачи должны решаться в максимально полном объеме.

Цель. На основании имеющихся данных литературы определить наиболее рациональный способ лечения пациентов с переломом надколенника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами проанализированы данные научных работ о различных подходах к лечению пациентов с переломом надколенника с акцентированием внимания на анализе различных способов остеосинтеза. Поиск научных статей и руководств производился в научных базах данных NCBI Pubmed, Healio Orthopedics, Medline, опубликованных в период с 2010 по 2019 год включительно. Поиск проводился по ключевым словам «перелом надколенника», «надколенник», «лечение переломов надколенника», «остеосинтез переломов над-

коленника», «шов надколенника», «fracture of patella», «patella’s fracture», «patella», «treatment of fractures of patella», «osteosynthesis of the fracture of patella», «suture of patella».

Критериями включения анализируемых публикаций явилось наличие описания конкретных способов и методов лечения пациентов с переломами надколенника, экспериментальная или клиническая актуальность описываемых способов или методов, давность публикации. Таким образом, для анализа отобрано 55 публикаций.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По данным проанализированной литературы, в лечении пациентов с переломом надколенника принято выделять два принципиально разных подхода - консервативный и оперативный [5]. Существует мнение, что консервативное лечение применимо при отсутствии смещения отломков надколенника или диастазе между отломками не более 3-4 мм [1, 2, 3, 6, 7]. Кроме того, при принятии решения о возможности консервативного лечения пациента с переломом надколенника рекомендуется выполнить тест сгибания в коленном суставе до 60°. Если при сгибании до указанного угла при ЭОП-контроле будут отсутствовать признаки смещения отломков, то допустимо применение консервативного подхода с возможностью постепенной ранней мобилизации поврежденного коленного сустава в динамическом функциональном бандаже [5].

Однако данный подход обрекает пациента на иммобилизацию нижней конечности в высокой гипсовой повязке на срок до 4-6 недель с последующим длительным периодом реабилитации. При таких условиях неизбежно развитие контрактуры коленного сустава, артрофиброза, атрофии четырехглавой мышцы бедра и создание условий для быстро прогрессирующего развития посттравматического остеоартрита коленного сустава [1]. Очевидно, что эффект от консервативного лечения не может удовлетворять требования пациентов к качеству жизни. Учитывая описанные факты, подавляющее большинство врачей травматологов-ортопедов склоняется к оперативному лечению переломов надколенника при отсутствии противопоказаний к нему.

Сводные данные достоинств и недостатков консервативной тактики лечения больных с закрытым переломом надколенника приведены в таблице 1.

Таблица 1

Консервативные методы лечения пациентов с закрытым переломом надколенника

В настоящее время все методы остеосинтеза надколенника можно условно разделить на 3 группы:

1)   накостный остеосинтез с использованием пластин и винтов, а также специализированных устройств-имплантов;

2)   внеочаговый остеосинтез с использованием АВФ;

3)   внутрикостный остеосинтез с использованием спиц, винтов, проволочного серкляжа [1, 5, 8].

Остеосинтез надколенника различными видами пластин стал широко использоваться относительно недавно. Наиболее подробно остеосинтез пластинами и винтами описан Florian Gebhard, Phil Kregor, Chris Oliver [9]. После открытой репозиции отломков и их фиксации костодержателем или спицами Киршнера выполняется моделирование пластин с тем расчетом, чтобы на каждый отломок приходилось минимум две точки фиксации. Клинический опыт Taylor et al. свидетельствует об удовлетворительных результатах лечения пациентов с переломами надколенника при помощи комбинации пластин и межфрагментарной винтовой фиксации [8, 10, 11]. При грамотном предоперационном планировании и мануальном навыке хирурга остеосинтез пластиной является довольно хорошим способом остеосинтеза многооскольчатых раздробленных переломов надколенника с достижением абсолютной стабильности отломков.

Остеосинтез надколенника пластинами позволяет обеспечить стабильную фиксацию костных отломков, что позволяет в раннем послеоперационном периоде начать выполнять активные движения в коленном суставе. Имеются экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие о том, что при остеосинтезе надколенника при помощи блокируемой пластины конструкция обладает на 33 % большей устойчивостью к нагрузке и обеспечивает в 5 раз меньшее смещение отломков, чем конструкция с применением внутрикостного остеосинтеза со стягивающей петлей [12-15].

Однако остеосинтез пластинами при переломах надколенника достаточно сложный и требует от оператора достаточного уровня мануальных навыков. Кроме того, остеосинтез специализированными пластинами является дорогостоящим способом лечения, вследствие чего не имеет широкого распространения в клинической практике. Также имеются и другие недостатки, такие как высокий риск развития гнойно-септических осложнений ввиду подкожного расположения металлоконструкции, значительного травмирования перипателлярных мягких тканей [16].

David Volgas et al. описали клинический опыт применения титановых сетчатых блокируемых пластин для остеосинтеза переломов надколенника. Отмечены хорошие клинические и функциональные результаты в отдаленном послеоперационном периоде и один случай осложнения в виде поломки блокируемых винтов с переломом дистального полюса надколенника, потребовавшим повторного оперативного вмешательства [17]. Сходные клинические данные предоставлены Moore TB, Sampathi BR et al. в ретроспективном анализе результатов оперативного лечения пациентов с переломом надколенника при помощи блокируемых пластин [18].

Преимуществом данного способа остеосинтеза является возможность моделирования кривизны пластины под профиль передней поверхности надколенника пациента и корректировки размеров пластины, что позволяет персонифицировать имплант в каждом отдельном случае. Однако недостатки описанного способа не отличаются от недостатков, описанных для других способов остеосинтеза пластинами выше.

Ouan-Ming Zhao et al. представляют клинические данные об использовании в качестве фиксатора титанникелевого устройства для остеосинтеза надколенника в сравнении со способом остеосинтеза титановым проволочным серкляжем, наложенным О- и 8-образно, с учетом принципа стягивающей петли. Устройство представляет собой 2 базовые части с когтеобразными фиксаторами отломков надколенника и соединяющий базы элемент, выполненные из материала с памятью формы, реагирующего на нагревание [19].

Fucun Liu et al. предложили для остеосинтеза имплант в виде кольца с крючковидными фиксаторами, расположенными радиально по окружности, и представили клинические результаты применения данной конструкции. Авторы добились преимущественно хороших и удовлетворительных результатов лечения, отметив, что менее 20 % пациентов в отдаленном послеоперационном периоде остались недовольны функциональными результатами лечения [20].

Применение описанных имплантов имеет такие преимущества как сокращение времени оперативного вмешательства и, тем самым, снижение риска развития гнойно-септических осложнений, обеспечение достаточной стабильности отломков в каждом конкретном клиническом случае. Однако данный способ характеризуется риском развития осложнений, характерных для всех описанных способов остеосинтеза пластинами. Применение данной конструкции усложняет оперативное вмешательство с технической точки зрения - начиная от подбора размера импланта и заканчивая интраоперационным термическим воздействием на него.

В целом, в связи с вышеописанными недостатками накостных конструкций и их дороговизной эти методики не находят широкого распространения ни в России, ни за рубежом.

К внеочаговым способам остеосинтеза переломов надколенника относится остеосинтез с помощью различных аппаратов внешней фиксации. Елжан М. Монар-беков и соавт. описали способ остеосинтеза поперечных переломов надколенника при помощи аппарата внешней фиксации типа Илизарова. В качестве фиксирующих элементов использовались спицы с упорными площадками, проводимые параллельно друг другу, с противоположным расположением опорных площадок через отломки надколенника, причем спицы вводились перпендикулярно оси надколенника так, чтобы не затрагивались сухожилие четырехглавой мышцы бедра и собственная связка надколенника.

Чрескостно проведенные элементы соединялись друг с другом при помощи полуколец и соединительных элементов аппарата Илизарова. Такая конструкция позволяла выполнять как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде компрессию между отломками, а также предусматривала возможность ранней активизации больного с возможностью определенной амплитуды активных движений в коленном уставе. Кроме того, способ позволяет давать дозированную физическую нагрузку на оперированную нижнюю конечность [21].

В 2012 году Mohammed Ismail Wardak et al. сделали вывод о том, что методика компрессионной наружной фиксации - достаточно эффективный метод лечения в случаях, когда состояние мягких тканей не предоставляет возможность для открытой репозиции и внутренней фиксации перелома, в экстремальных условиях, в условиях с резко ограниченными ресурсами [22].

В 2016 году M.M. Bari и соавт. описаны результаты лечения 25 пациентов с поперечным переломом надколенника с использованием методики компрессионной наружной фиксации.

Суть способа заключается в том, что выполняется наложение аппарата внешней фиксации, основывающегося на принципах аппарата Илизарова с натянутыми спицами. У всех пациентов было достигнуто прямое сращение перелома с восстановлением конгруэнтности суставной поверхности и объема активных и пассивных движений в коленном суставе.

Однако в процессе лечения у 20 % пациентов отмечено развитие воспалительных явлений мягких тканей, которые купировались местным применением антибактериальных препаратов и антисептиков [23].

Недостатком закрытого аппаратного остеосинтеза является невозможность визуального и пальпаторного контроля сопоставления суставной поверхности надколенника. Кроме того, определенные неудобства для пациента в эстетическом и бытовом плане создает само наличие аппарата внешней фиксации на конечности и необходимость ежедневного ухода за кожными покровами в местах расположения чрескостных элементов [24].

Самая популярная группа методик остеосинтеза надколенника - внутрикостный остеосинтез. Эта группа сочетает различные методики остеосинтеза спицами, винтами и серкляжными элементами.

Описаны различные способы остеосинтеза надколенника при помощи циркулярного шва свободным проволочным серкляжем и различными шовными материалами [25, 26].

Суть способов заключается в сшивании бокового разгибательного аппарата и парапателлярного апоневроза шовным материалом с последующим наложением кругового парапателлярного шва мягким материалом. Yangyang Sun et al. описали способ остеосинтеза надколенника при помощи стального проволочного сер-кляжа по следующей системе: в перипателлярных мягких тканях вокруг отломков надколенника со стороны проксимального и дистального полюсов проводились два отрезка серкляжа, две петли которого вытягивались на переднюю поверхность надколенника, а концы серкляжа скручивались между собой; через вытянутые петли проводился третий отрезок проволочного серкляжа циркулярно, концы которого скручивались на боковой стороне надколенника [8].

Tiscareno-Lozano F.J. et al. описали упрощенную технику фиксации отломков многооскольчатого перелома надколенника с использованием двух проволочных серкляжей, которые проводили циркулярно и 8-образно через сухожилие четырехглавой мышцы бедра и собственную связку надколенника с затягиванием концов на боковой поверхности надколенника [27].

Авторы сообщают о хороших результатах клинического применения данного способа у пациентов. Осложнения отмечены у 11 % пациентов и включали в себя развитие инфекции, поломку имплантов, дискомфортные и болевые ощущения в области оперативного вмешательства в послеоперационном периоде. Способ хорош и удобен для применения тем, что не требует проведения фиксирующих элементов через отломки и не подразумевает дополнительной травматизации костной ткани, не требует длительного времени, прост для выполнения в условиях операционной, минимально затратен. Однако во время проведения проволочного серкляжа повреждаются сухожилие четырехглавой мышцы бедра и собственная связка надколенника.

При закручивании узлов скруток и при выполнении активных движений в послеоперационном периоде мягкие ткани подвергаются давлению со стороны петель сер-кляжа, что обусловливает появление болевого синдрома. Кроме того, существует вероятность развития гнойно-септических осложнений и болевого синдрома вследствие подкожного расположения проволочного серкляжа и узлов скруток и раздражения перипателлярных мягких тканей. Также при применении описанных конструкций высок риск развязывания узлов скруток, ослабление стягивающей петли и вторичного смещения отломков с миграцией металлофиксаторов.

Xiaozheng Tang et al. описали способ остеосинтеза надколенника при помощи 5-конечного звездообразного решетчатого шва и результаты его применения в клинической практике.

После открытой репозиции отломков интраоперационно выполнялось моделирование конструкции в виде 5-конечной звезды из шовного материала полидиоксанон 0-0, после чего конструкция располагалась на передней поверхности надколенника и закреплялась двумя полуциркулярными швами из по-лидиоксанона 2-0 за вершины звезды. Узлы полуциркулярных швов затягивались на боковых поверхностях надколенника. Как утверждают авторы, формировалась конструкция, соответствующая принципу стягивающей петли (принцип, согласно которому силы растяжения, воздействующие на надколенник тангенциально, компенсируются фиксатором с одной стороны и способствуют компрессии отломков на противоположной стороне). Авторы представляют удовлетворительные клинические и функциональные результаты лечения 25 пациентов с поперечным переломом надколенника и отмечают отсутствие эпизодов замедленной консолидации и несращения переломов, смещения отломков, гнойно-воспалительных раневых осложнений [28].

Наиболее часто различные техники шва надколенника применяются при отрывных переломах полюсов, в том числе популярна анкерная фиксация отломков и техники шва надколенника в сочетании с фиксацией отломков спицами [8, 29-31]. Данные способы хорошо зарекомендовали себя в клинической практике, обеспечивая восстановление целостности разгибательного аппарата коленного сустава.

На сегодняшний день врачами травматологами-ор-топедами широко применяется в клинической практике остеосинтез надколенника по способу Weber с использованием принципа стягивающей петли, и в литературе наиболее часто встречаются сравнения различных способов остеосинтеза именно с ним [1, 32-34]. Перед выполнением остеосинтеза осуществляется открытая репозиция отломков, после чего выполняется внутренняя фиксация - это принцип, который необходимо соблюдать при остеосинтезе всех интраартикулярных переломов для возможности осуществления визуального, пальпаторного и инструментального контроля сопоставления суставных поверхностей отломков [35].

Кроме того, интраоперационная межфрагментарная компрессия и дополнительная компрессия отломков при осевой и эксцентрической нагрузке обеспечивает абсолютную стабильность костных отломков, что также важно при остеосинтезе внутрисуставных переломов [36]. Учитывая данный аспект, в послеоперационном периоде возможна ранняя активизация пациента, раннее начало выполнения ЛФК, дозированная нагрузка на оперированную нижнюю конечность, что снижает риск развития артрофиброза и контрактур коленного сустава.

Еще одним преимуществом способа остеосинтеза спицами Киршнера и проволочной петлей является его применимость при вертикальных (продольных) переломах надколенника модифицированным способом с применением принципа стягивающей петли, описанным Joao Alberto Larangeira et al. [37]. Jae-Woo Cho et al. описан модифицированный, более сложный способ остеосинтеза надколенника спицами и проволочным серкляжем с применением принципа стягивающей петли и хорошо проявивший себя в клинической практике, однако принцип метода остается прежним [38].

Все способы остеосинтеза переломов надколенника с применением спиц Киршнера и проволочного сер-кляжа характеризуются одними и теми же недостатками. Один из них - раздражение концами загнутых спиц и проволочным серкляжем сухожилия четырехглавой мышцы бедра и перипателлярных мягких тканей, и, как следствие, стойкий болевой синдром в послеоперационном периоде, ограничивающий амплитуду активных движений в оперированном коленном суставе, что в совокупности с недостаточными реабилитационными мероприятиями приводит к неудовлетворительным функциональным результатам лечения [39]. Имеет место высокий риск развития гнойно-воспалительных осложнений и нагноение швов в области оперативного вмешательства, образования свищей в местах стояния узлов стяжки проволочного серкляжа, миграция спиц.

Bong-Ju Lee et al. описали модифицированный способ остеосинтеза надколенника спицами Киршнера и плетеным шовным материалом FiberWire компании Arthrex, заключающийся в проведении спиц в параллельном друг другу и оси надколенника отношении и наложении 8-образно материала FiberWire с дополнительными турами вокруг спиц с соблюдением принципа стягивающей петли.

Авторы сообщают об удовлетворительных клинических результатах лечения пациентов с поперечным переломом надколенника с применением описанной методики и сообщают, что только у одного пациента развились осложнения в послеоперационном периоде в виде смещения отломков и несращения перелома. К преимуществам выбора материала FiberWire авторы относят прочность материала на разрыв, не уступающую проволочному серкляжу, а также удобство манипулирования узлом при затягивании стягивающей петли [40].

Казалось бы, механическая суть принципа стягивающей петли способа Weber понятна и изучена [41]. Однако Mohammed Ali, Jan Kuiper, Joby John в эксперименте на деревянных моделях наколенника продемонстрировали влияние расположения узлов проволочного серкляжа относительно мест выхода спиц из кортикальной пластинки надколенника и ориентации 8-образно расположенного проволочного серкляжа относительно оси надколенника на степень межфрагментарной компрессии и стабильность остеосинтеза в целом [42, 43]. Полученные данные применимы в клинической практике и способны улучшить клинические и функциональные результаты лечения пациентов при применении классического способа Weber.

Известен остеосинтез надколенника винтами. Используют два винта диаметром 3,5 мм, которые вводятся параллельно друг другу перпендикулярно линии перелома (длиннику надколенника) после предварительной открытой репозиции. При этом винты устанавливаются как стягивающие. Также известна комбинация остеосинтеза неполнорезьбовыми канюлированными винтами и проволочным серкляжем.

Данная конструкция, по мнению Carpenter et al., Chih-Hsien Chen et al., обладает большей стабильностью, нежели остеосинтез винтами [44, 45]. К преимуществам описанных способов относятся снижение травматиза-ции перипателлярных мягких тканей металлофиксаторами. Снижается риск миграции металлофиксаторов, так как они надежно фиксированы между собой. Кроме того, конструкция обеспечивает абсолютную стабильность отломков. Данные преимущества подтверждаются ретроспективным анализом клинических данных оперативного лечения пациентов с поперечным переломом надколенника Wang Chengxue, Tan Lei et al. Согласно предоставленным данным, способ остеосинтеза канюлированными винтами характеризуется меньшей частотой развития гнойно-септических осложнений и осложнений, связанных с поломкой и миграцией металлофиксаторов, в сравнении со способом остеосинтеза стягивающей проволочной петлей [46].

Наряду с преимуществами есть большой недостаток данного способа остеосинтеза - таким образом могут быть синтезированы переломы с двумя крупными отломками (поперечные переломы), так как проведение винтов через мелкие отломки при многооскольчатых или краевых переломах может привести к их интраоперационной фрагментации.

В опыте на модели надколенника с симулированным поперечным переломом и фиксацией канюлированными винтами и проволочным серкляжем Chih-Wei Chang et al. показали, что с биомеханической точки зрения для более равномерного распределения нагрузки на металлоконструкцию необходимо правильное позиционирование винтов (на 5 мм ниже полюса надколенника). Такое расположение винтов обеспечит снижение риска миграции металлофиксаторов и их поломку [47]. С учетом данного аспекта есть вероятность возникновения технических трудностей остеосинтеза надколенника канюлированными винтами и проволочным серкляжем ввиду особенностей морфологии перелома и анатомических особенностей пациента.

Alayan A. et al. в кадаверном эксперименте использовали компрессирующие погружные винты в комбинации с серкляжным швом из материала FiberWire N 5 и стягивающей петлей из материала FiberWire N 2 компании Arthrex.

Получены экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что диастаз между отломками при применении описанной авторами техники и при применении остеосинтеза по Weber не отличается, однако прочность остеосинтеза по Weber при максимальной нагрузке на разрыв выше.

Преимуществами способа остеосинтеза погружными винтами и серкля-жем из материала FiberWire являются предположительное снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде, обусловленное травматизацией мягких тканей выстоящими подкожно частями металлоконструкций при классических способах остеосинтеза, и простота манипуляции узлом серкляжа и стягивающей петли при их затягивании [48].

Некоторыми авторами (Е.А. Литвина, 1995; JFS Sutton et al., 1976) описывалась частичная или полная пателлэк-томия при многооскольчатых переломах надколенника. Brooke (1937) высказал мнение о том, что надколенник не выполняет значительную функцию в организме человека. Однако большинство авторов придерживаются мнения, что при наличии возможности лучше сохранить надколенник для восстановления функции полноценного разгибательного аппарата коленного сустава [49]. На данный момент частичная или полная пателлэктомия рекомендуется как способ лечения пациентов с переломом надколенника при многооскольчатых (раздробленных) повреждениях при невозможности выполнения остеосинтеза с восстановлением суставной поверхности [1]. Однако Хиджазин В.Х., Солод И.Э. и соавт. высказывают противоположное мнение о том, что в клинической практике вполне возможно избежать частичной и тотальной пателлэктомии при многооскольчатых переломах в соответствии с принципами сохранения всех фрагментов и при наложении достаточного количества проволочных петель на фрагменты надколенника [49].

В 2015 году нами на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии имени академика РАН Краснова А.Ф. ФГБОУ ВО Самарского государственного медицинского университета был разработан новый способ остеосинтеза надколенника спицами и проволочным серкляжем, заключающийся в том, что две спицы проводились в параллельном друг другу направлении перпендикулярно продольной оси надколенника, проволочный серкляж накладывался 8-образно за концы спиц и натягивался [50]. Наиболее очевидным преимуществом способа является ориентация спиц в отломках надколенника, не затрагивающая сухожилие четырехглавой мышцы бедра и собственную связку надколенника, что обусловливает значительно меньший болевой синдром в послеоперационном периоде ввиду минимизации числа раздражающих металлофиксаторов, расположенных рядом с окружающими перипателлярными мягкими тканями. Также в послеоперационном периоде отмечалось значительное увеличение объема активных движений в коленном суставе.

Однако при затягивании проволочного серкляжа интраоперационно, а также при выполнении активных движений в коленном суставе замечено тангенциальное смещение отломков (на излом). Отсюда можно сделать вывод о том, что данный способ не только не обеспечивает необходимой межфрагментарной компрессии отломков, но и нарушает принцип стягивающей петли. Таким образом можно вести речь о макроподвижности отломков интраартикулярного перелома, что ведет к формированию ложного сустава, патологии консолидации перелома [35]. Выявленные недостатки предложенного метода фиксации надколенника привели к дальнейшему изучению данной темы и созданию другого метода фиксации.

В 2019 году сотрудниками кафедры разработан новый способ остеосинтеза надколенника при помощи спиц Киршнера и проволочного серкляжа. Суть способа заключается в проведении двух спиц параллельно оси надколенника по обе стороны от собственной связки надколенника из дистального отломка в проксимальный без выхода концов спицы из кортикальной пластинки проксимального отломка. Третья спица проводится перпендикулярно ранее проведенным двум через проксимальный отломок. Далее проволочный серкляж проводится 8-образно за концы спиц с перекрестом по передней поверхности надколенника и закручивается плоскогубцами, выполняя межфрагментарную компрессию.

Данный способ отличается от предыдущего, предложенного сотрудниками кафедры, тем, что учитывается принцип стягивающей петли, что обеспечивает абсолютную стабильность костных отломков при затягивании проволочного серкляжа за счет осуществления межфрагментарной компрессии. Кроме того, он применим не только в случае поперечных переломов надколенника (что характерно для способа остеосинтеза по Weber), но и при многооскольчатых переломах при дополнении предложенной конструкции циркулярным проволочным серкляжем. Способ позволяет в раннем послеоперационном периоде начать выполнение активных движений в коленном суставе, давать дозированную осевую нагрузку на нижнюю конечность, что снижает риск развития контрактур коленного сустава и атрофических процессов мышц-разгибателей бедра. На описанный способ был получен патент РФ [51]. Способ хорошо себя зарекомендовал в эксперименте и клинической практике. Ведется активная работа по наблюдению отдаленных клинических результатов лечения пациентов с данной патологией.

Таблица 2

Оперативные способы лечения пациентов с переломом надколенника

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании проанализированных данных публикаций можно сделать вывод о том, что консервативный метод лечения пациентов с переломом надколенника наиболее актуален при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству, однако следует понимать, что в таком случае у пациента возникает стойкая артро-генная контрактура. Перелом надколенника - внутрисуставное повреждение, и обязательное восстановление суставной поверхности надколенника при оперативном лечении позволяет избежать в дальнейшем таких осложнений как артрогенная контрактура сустава, пателлофе-моральный артроз коленного сустава, что является несомненным преимуществом оперативного метода лечения пациентов. При ранней мобилизации коленного сустава происходит нагрузка на элементы металлоконструкции и костную структуру надколенника, поэтому хирургу при выборе способа остеосинтеза приходится учитывать не только одномоментную нагрузку на металлофиксатор, но и циклическую нагрузку в послеоперационном периоде. По данным исследований, максимальной стабильностью обладают конструкции с применением пластин и винтов, а также остеосинтез спицами Киршнера и проволочным серкляжем. По данным анализа публикаций, при раннем движении в коленном суставе риск инфекционно-воспалительных осложнений и развития болевого синдрома в послеоперационном периоде увеличивается с увеличением количества элементов металлоконструкции. Кроме того, состояние мягких тканей также влияет на вероятность развития гнойносептических осложнений. С этой точки зрения наиболее оптимальным являются способы остеосинтеза с применением спиц и проволочного серкляжа и АВФ. Так как общепринятым показанием для остеосинтеза перелома надколенника АВФ является открытый характер перелома, можно сделать вывод, что наиболее оптимальным способом лечения закрытых переломов надколенника является остеосинтез с применением спиц и проволочного серкляжа по принципу стягивающей петли.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1.   Current Treatment Strategies for Patella Fractures / DJ. Schuett, M.E. Hake, C. Mauffrey, E.M. Hammerberg, P.F. Stahel, DJ. Hak // Orthopedics. 2015. Vol. 38, No 6. P. 377-384. DOI: 10.3928/01477447-20150603-05.

2.   Kakazu R., Archdeacon M.T. Surgical Management of Patellar Fractures // Orthop. Clin. North Am. 2016. Vol. 47, No 1. P. 77-83. DOI: 10.1016/j. ocl.2015.08.010.

3.   Scolaro J., Bernstein J., Ahn J. In brief: Patellar Fractures // Clin. Orthop. Relat. Res. 2011. Vol. 469, No 4. P. 1213-1215. DOI: 10.1007/s11999-010-1537-8.

4.   Essential Biomechanics for Orthopedic Trauma. A Case-based Guide / Crist B.D., Borrelli J. Jr., Harvey E.J., editors. Cham: Springer International Publishing. 2020. DOI: 10.1007/978-3-030-36990-3.

5.   Current concepts review: Fractures of the patella / C. Gwinner, S. Mardian, P. Schwabe, K.D. Schaser, B.D. Krapohl, T.M. Jung // GMS Interdiscip. Plast. Reconstr. Surg. DGPW. 2016. Vol. 5. P. Doc01. DOI: 10.3205/iprs000080.

6.   Gould F.J. Non-operative management of a patella fracture: environmental considerations in the Subantarctic // Int. Marit. Health. 2017. Vol. 68, No 3. P. 159-162. DOI: 10.5603/IMH.2017.0028.

7.   Fracture Reduction and Fixation Techniques: Spine-Pelvis and Lower Extremity. 1st Ed. / Giannoudis P.V., editor. Cham: Springer International Publishing. 2020. 536 p. DOI: 10.1007/978-3-030-24608-2.

8.   Treatment of patella fractures / J.L. Henrichsen, S.K. Wilhem, M.P. Siljander, J.J. Kalma, M.S. Karadsheh // Orthopedics. 2018. Vol. 41, No 6. P. e747-e755. DOI: 10.3928/01477447-20181010-08.

9.   Patellar plating. In: AO Surgery Reference / Gebhard F., Kregor P., Oliver C., executive editors. 2019.

10.   Plating of patella fractures: techniques and outcomes / B.C. Taylor, S. Mehta, J. Castaneda, B.G. French, C. Blanchard // J. Orthop. Trauma. 2014. Vol. 28, No 9. P. e231-e235. DOI: 10.1097/BOT.0000000000000039.

11.   Matthews B., Hazratwala K., Barroso-Rosa S. Comminuted Patella Fracture in Elderly Patients: A Systematic Review and Case Report // Geriatr. Orthop. Surg. Rehabil. 2017. Vol. 8, No 3. P. 135-144. DOI: 10.1177/2151458517710517.

12.   Wurm S., Augat P., Buhren V. Biomechanical Assessment of Locked Plating for the Fixation of Patella Fractures // J. Orthop. Trauma. 2015. Vol. 29, No 9. P. e305-e308. DOI:10.1097/bot.0000000000000309.

13.   Fixation of multifragmentary patella fractures using a bilateral fixed-angle plate / S. Thelen, M. Betsch, J. Schneppendahl, J. Grassmann, M. Hakimi, C. Eichler, J. Windolf, M. Wild // Orthopedics. 2013. Vol. 36, No 11. P. e1437-e1443. DOI: 10.3928/01477447-20131021-29.

14.   Titanium mesh as a low-profile alternative for tension-band augmentation in patella fracture fixation: A biomechanical study / A.J. Dickens, C. Salas, L.   Rise, C. Murray-Krezan, M.R. Taha, T.A. DeCoster, R.J. Gehlert // Injury. 2015. Vol. 46, No 6. P. 1001-1006. DOI: 10.1016/j.injury.2015.02.017.

15.   Wurm S., Buhren V., Augat P. Treating patella fractures with a locking patella plate - first clinical results // Injury. 2018. Vol. 49, No Suppl. 1. P. S51-S55. DOI: 10.1016/S0020-1383(18)30304-8.

16.   Biomechanical cadaver testing of a fixed-angle plate in comparison to tension wiring and screw fixation in transverse patella fractures / S. Thelen, J. Schneppendahl, E. Jopen, C. Eichler, J. Koebke, E. Schonau, M. Nakimi, J. Windolf, M. Wild // Injury. 2012. Vol. 43, No 8. P. 1290-1295. DOI: 10.1016/j.injury.2012.04.020.

17.   Volgas D., Dreger T.K. The Use of Mesh Plates for Difficult Fractures of the Patella // J. Knee Surg. 2017. Vol. 30, No 3. P. 200-203. DOI: 10.1055/s-0037-1598078.

18.   Fixed angle plate fixation of comminuted patellar fractures / T.B. Moore, B.R. Sampathi, D.P. Zamorano, M.C. Tynan, J.A. Scolaro // Injury. 2018. Vol. 49, No 6. P. 1203-1207. DOI: 10.1016/j.injury.2018.03.030.

19.   Comparison of titanium cable tension band and nickel-titanium patella concentrator for patella fractures / Q.M. Zhao, X.F. Gu, L. Cheng, D.H. Feng // Adv. Clin. Exp. Med. 2017. Vol. 26, No 4. P. 615-619. DOI: 10.17219/acem/62692.

20.   Patella rings for treatment of patellar fracture / F. Liu, S. Wang, Y. Zhu, H. Wu // Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. 2014. Vol. 24, No 1. P. 105-109. DOI: 10.1007/s00590-012-1153-2.

21.   Манарбеков Е.М., Дюсупов А.А., Абишева А.С. Опыт использования чрескостного остеосинтеза при поперечных переломах надколенника // Наука и здравоохранение. 2018. Т. 20, № 2. С. 5-16.

22.   Wardak M.I., Siawash A.R., Hayda R. Fixation of patella fractures with a minimally invasive tensioned wire method: compressive external fixation // J. Trauma Acute Care Surg. 2012. Vol. 72, No 5. P. 1393-1398. DOI: 10.1097/TA.0b013e318248b7cf.

23.   Лечение переломов надколенника с использованием методики компрессионной наружной фиксации (CEF) / M.M. Bari, S. Islam, N.H. Shetu, R.M. Mahfuzer // Гений Ортопедии. 2016. № 2. С. 30-32. DOI 10.18019/1028-4427-2016-2-30-32.

24.   Основы чрескостного остеосинтеза / под ред. Л.Н. Соломина. М. : БИНОМ, 2014. Т. 1. 2-е изд., перераб. и доп. 328 с.

25.   Non-metallic implant for patellar fracture fixation: A systematic review / L. Camarda, S. Morello, F. Balistreri, A. D'Arienzo, M. A. D'Arienzo // Injury. 2016. Vol. 47, No 8. P. 1613-1617. DOI: 10.1016/j.injury.2016.05.039.

26.   Management of comminuted patellar fracture fixation using modified cerclage wiring / Y. Sun, K. Sheng, Q. Li, D. Wang, D. Zhou // J. Orthop. Surg. Res. 2019. Vol. 14, No 1. P. 324. DOI: 10.1186/s13018-019-1385-5.

27.   Simplified technique for passing the wire in a single time for the treatment of multifragmentary patella fractures / F.J. Tiscareno-Lozano, B.J. Torres-Fernandez, R. Torres-Gonzalez, J.M. Perez-Atanasio // Acta Ortop. Mex. 2018. Vol. 32, No 5. P. 269-273.

28.   Five-pointed star lattice sutures for fixation of patella transverse fractures: a clinical study / X. Tang, Y. Liu, H. Wu, F. Gong, Y. Li, H. Zeng, B. Yu // Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. 2019. Vol. 29, No 1. P. 163-168. DOI: 10.1007/s00590-018-2272-1.

29.   Anchor suture fixation of distal pole fractures of patella: twenty seven cases and comparison to partial patellectomy / A. Kadar, H. Sherman, M.   Drexler, E. Katz, E.L. Steinberg // Int. Orthop. 2016. Vol. 40, No 1. P. 149-154. DOI: 10.1007/s00264-015-2776-9.

30. Suture Repair of a Pole Patella Fracture / S. Swensen, N. Fisher, A. Atanda, K.A. Egol // J. Orthop. Trauma. 2017. Vol. 31, No Suppl. 3. P. S28-S29. DOI: 10.1097/BOT.0000000000000901.

31.   Massoud E.I.E. Repair of comminuted fracture of the lower patellar pole // Ulus. Travma Acil. Cerrahi Derg. 2017. Vol. 23, No 2. P. 150-155. DOI: 10.5505/tjtes.2016.46402.

32.   Progress on treatment of transverse patella fractures with tension band fixation / X.L. Yu, C. Xu, S.D. Li, J.D. Zhan, Z.Q. Xu // Zhongguo Gu Shang. 2015. Vol. 28, No 11. P. 1069-1074.

33.   Efficacy of K-wire tension band fixation compared with other alternatives for patella fractures: a meta-analysis / Y. Zhang, Z. Xu, W. Zhong, F. Liu, J. Tang // J. Orthop. Surg. Res. 2018. Vol. 13, No 1. P. 226. DOI: 10.1186/s13018-018-0919-6.

34.   Результаты хирургического лечения переломов надколенника / В.Х. Хиджазин, Э.И. Солод, М.А. Абдулхабиров // Гений ортопедии. 2020. Т. 26, № 1. С. 13-16. DOI: 10.1819/1028-4427-2020-26-1-12-17.

35.   Рюди Т.П., Бакли Р.Э., Моран К.Г. АО-Принципы лечения переломов: 2100 рисунков, рентгенограмм, моделей и хирургических схем. В 2 т. Т. 1. Принципы / пер. с англ. А. А. Ситник. 2-е изд., доп. и перераб. Васса-Медиа, 2012, 636 c.

36.   Рюди Т.П., Бакли Р.Э., Моран К.Г. АО-Принципы лечения переломов : 2100 рисунков, рентгенограмм, моделей и хирургических схем. В 2 т. Т. 2. Частная травматология / пер. с англ. А. А. Ситник. 2-е изд., доп. и перераб. Васса-Медиа, 2012, 467 c.

37.   Vertical open patella fracture, treatment, rehabilitation and the moment to fixation / J.A. Larangeira, L. Bellenzier, V. da Silva Rigo, E.J. Ramos Neto, F.F. Krum, T.A. Ribeiro // J. Clin. Med. Res. 2015. Vol. 7, No 2. P. 129-133. DOI: 10.14740/jocmr2005w.

38.   Miniplate Augmented Tension-Band Wiring for Comminuted Patella Fractures / J.W. Cho, W.T. Kent, W.T. Cho, J.K. Kim, K.H. Moon, D.H. Yeo, B. S. Kim, C.W. Oh, J.K. Oh // J. Orthop. Trauma. 2019. Vol. 33, No 4. P. e143-e150. DOI: 10.1097/BOT.0000000000001390.

39.   Functional outcomes after removal of hardware in patellar fracture: are we helping our patients? / A. Greenberg, A. Kadar, M. Drexler, Z.T. Sharfman, O.   Chechik, E.L. Steinberg, N. Snir // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2018. Vol. 138, No 3. P. 325-330. DOI: 10.1007/s00402-017-2852-2.

40.   Modified Tension Band Wiring Using FiberWire for Patellar Fractures / B.J. Lee, J. Chon, J.Y. Yoon, D. Jung // Clin. Orthop. Surg. 2019. Vol. 11, No 2. P. 244-248. DOI: 10.4055/cios.2019.11.2.244.

41.   Biomechanical evaluation of the tension band wiring principle. A comparison between two different techniques for transverse patella fracture fixation / I. Zderic, K. Stoffel, C. Sommer, D. Hontzsch, B. Gueorguiev // Injury. 2017. Vol. 48, No 8. P. 1749-1757. DOI: 10.1016/j.injury.2017.05.037.

42.   Ali M., Kuiper J., John J. Biomechanical analysis of tension band wiring (TBW) of transverse fractures of patella // Chin. J. Traumatol. 2016. Vol. 19, No 5. P. 255-258. DOI: 10.1016/j.cjtee.2016.06.009.

43.   Where should Kirschner wires be placed when fixing patella fracture with modified tension-band wiring? A finite element analysis / M. Ling, S. Zhan, D. Jiang, H. Hu, C. Zhang // J. Orthop. Surg. Res. 2019. Vol. 14, No 1. P. 14. DOI: 10.1186/s13018-019-1060-x.

44.   Переломы надколенника и их лечение : учебно-метод. пособие / Н.В. Загородний, В.Х. Хиджазин, М.А. Абдулхабиров, Э.И. Солод, А.Б. Футрык. М. : РУДН, 2017. 44 с. : ил.

45.   Roles of the screw types, proximity and anterior band wiring in the surgical fixation of transverse patellar fractures: A finite element investigation / C.   H. Chen, Y.N. Chen, C.T. Li, C.W. Chang, C.H. Chang, Y.T. Peng // BMC Musculoskelet. Disord. 2019. Vol. 20, No 1. P. 99. DOI: 10.1186/ s12891-019-2474-7.

46.   A retrospective comparison of the modified tension band technique and the parallel titanium cannulated lag screw technique in transverse patella fracture / C.X. Wang, L. Tan, B.C. Qi, X.F. Hou, Y.L. Huang, H.P. Zhang, T.C. Yu // Chin. J. Traumatol. 2014. Vol. 17, No 4. P. 208-213. DOI: 10.3760/ cma.j.issn.1008-1275.2014.04.005.

47.   Role of screw proximity in the fixation of transverse patellar fractures with screws and a wire / C.W. Chang, Y.N. Chen, C.T. Li, Y.H. Chung, C.H. Chang, Y.T. Peng // J. Orthop. Surg. 2018. Vol. 26, No 3. 2309499018789705. DOI: 10.1177/2309499018789705.

48.   Biomechanical Analysis of a Novel Buried Fixation Technique Using Headless Compression Screws for the Treatment of Patella Fractures / A. Alayan, R. Maldonado, L. Polakof, A. Saini, M. Metzger, C. Lin, C. Moon // Am. J. Orthop. (Belle Mead NJ). 2018. Vol. 47, No 7. DOI: 10.12788/ ajo.2018.0052.

49.   New in the patella fractures treatment / V. Hijazin, E.I. Solod, M.A. Abdulkhabirov, N.I. Karpovich // RUDN J. Med. 2018. Vol. 22, No 4. P. 456-463. DOI: 10.22363/2313-0245-2018-22-4-456-463.

50.   Способ хирургического лечения многооскольчатых переломов надколенника : пат. 2612100 Рос. Федерация : МПК A61B 17/00 / Котельников Г.П., Ким Ю.Д., Худяков Н.А., Татаренко И.Е., Шитиков Д.С., Зимин Д.В. ; патентообладатель ФГБУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. № 2015155429 ; заявл. 23.12.2015 ; опубл. 02.03.2017, Бюл. № 7. 5 с.

51.   Способ хирургического лечения пациентов с переломами надколенника : пат. 2724822 Рос. Федерация : МПК A61B 17/56 / Котельников Г.П., Ким Ю.Д., Шитиков Д.С., Князев Н.А., Лихолатов Н.Э. ; патентообладатель ФГБУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. № 2019142828 ; заявл. 17.12.2019 ; опубл. 25.06.2020, Бюл. № 18.

Статья поступила в редакцию 06.05.2020; одобрена после рецензирования 23.07.2020; принята к публикации 23.08.2021.

Информация об авторах:

1.   Юрий Дмитриевич Ким - кандидат медицинских наук, Самарский государственный медицинский университет, Самара, Россия

2.   Дмитрий Сергеевич Шитиков - кандидат медицинских наук, Самарский государственный медицинский университет, Самара, Россия

3. Никита Алексеевич Князев - Самарский государственный медицинский университет, Самара, Россия

4. Н.Э. Лихолатов - Самарский государственный медицинский университет, Самара, Россия

5. О.А. Шафиев - Самарский государственный медицинский университет, Самара, Россия

Теги: надколенник
234567 Начало активности (дата): 05.01.2022 19:29:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: надколенник, остеосинтез, перелом, результаты лечения
12354567899

Современные методики лечения пациентов с закрытым переломом надколенника