10.12.2021

Исследование особенностей анатомии коленного сустава после оперативного вмешательства по данным магнитно-резонансной томографии

Принимая во внимание анатомическое строение менисков и особенности их MPT-визуализации, повреждения в проекции заднего рога, особенно медиального мениска, диагностировались практически безошибочно

Работа выполнена в НУЗ ДКБ на станции Новосибирск-главный ОАО «РЖД», в Институте «Международный томографический центр» СО РАН (г. Новосибирск).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Летягин Андрей Юрьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор    Колпинский Глеб Иванович

доктор медицинских наук    Усов Владимир Юрьевич

Алтайский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является современным методом изучения прижизненной анатомии. Такие преимущества, как возможность получения многосрезовых изображений в любой плоскости, высокая разрешающая способность контрастирования мягких тканей, сделали МРТ незаменимой для клинико-диагностических исследований.

В связи с высоким уровнем травматизации коленных суставов (дорожно-транспортные происшествия, спортивные травмы, бытовой травматизм) и высокой распространенностью дегенеративных изменений внутрисуставных хрящей и связок, в России, также как и во всем мире, наблюдается высокая хирургическая активность. Эта тенденция активизировалась в связи с разработкой эндоскопической технологии оперативной артроскопии [Amoczky S.P., Cooper T.G., Stadelmaier D.O., Hannahfin J.A., 1994].

К сожалению, послеоперационный период после вмешательств на коленном суставе остается достаточно сложным в плане адекватной визуализационной клинико-анатомической оценки, на основе которой и строится тактика ведения таких пациентов.

МРТ позволяет не только визуализировать ткани коленных суставов, но и определить характер и стадию тканевых изменений в них, что помогает в оценке объема лечения и прогноза.

Цель исследования.

Изучить особенности строения коленного сустава методом МР-томографии после оперативного вмешательства, включая разработку МРТ-визуализационных критериев для определения дальнейшей тактики ведения больного и повторного оперативного вмешательства.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм МРТ исследования коленного сустава в послеоперационном периоде после диагностической артроскопии, односторонней менискэктомии (латерального и медиального менисков), двусторонней менискэктомии, пластики передней крестообразной связки, и других, реже проводимых операциях.

2. Определить принципы визуализации и анализа МР-томограмм после оперативного вмешательства при травме коленного сустава и в постоперационном периоде для оценки артефактов артифициального происхождения; оценки состояния имплантатов; оценки тканей, подвергшихся оперативному пособию; оценки тканей, не подвергавшихся прямому воздействию.

3. Установить MPT-критерии состояния тканей коленного сустава в послеоперационном периоде, требующих повторного хирургического вмешательства, в том числе - при вторичной травме коленного сустава.

Научная новизна

Выделены визуализационные МР-томографические критерии оценки послеоперационных изменений тканей коленного сустава; в том числе для состояний, требующих повторного хирургического вмешательства, после операций менискэктомии, пластики ПКС, резекции крыловидных связок, во взаимосвязи с окружающими анатомическими структурами и объемом оперативного вмешательства.

Разработан алгоритм MPT-визуализации тканей коленного сустава после наиболее частых травматических повреждений менисков и передней крестообразной связки, и после оперативного вмешательства по этим поводам.

Выделены MPT-критерии повторной травматизации тканей оперированного коленного сустава, являющимися показаниями для повторного оперативного вмешательства (при обязательном наличии клинических проявлений функциональной несостоятельности коленного сустава).

Практическая значимость

Определены особенности выполнения MPT-визуализации при различных видах травматических и дегенеративных изменений коленного сустава и MPT-визуализационные критерии для определения дальнейшей хирургической тактики.

Выделены MPT-визуализационные симптомы, необходимые для дифференцировки изменений структур коленного сустава дегенеративной, реактивной, первично-травматической и вторичнотравматической природы.

Показано, что неусиленная МР-томография является методом выбора при планировании тактики лечения и оценки прогноза состояния патологического субстрата (поврежденных тканей) и неповрежденных анатомических структур коленного сустава, и позволяет оптимизировать предоперационную стратегию при повторном хирургическом вмешательстве на оперированном коленном суставе.

Положения, выносимые на защиту

•    1. Магнитно-резонансная томография в условиях естественной контрастности позволяет корректно визуализировать послеоперационные изменения тканей коленного сустава.

•    2. МР-томограммы коленного сустава в послеоперационном периоде позволяют дифференцировать различные типы

изменений тканей: реактивной, адаптивной и травматической (первичной и вторичной) природы.

•    3. Явное нарушение целостности структур коленного сустава,

или их деформация, либо наличие патологических изменений (кисты, свободные фрагменты, очаги полных разрывов, массивный выпот) является основанием для вынесения заключения о неадекватном восстановлении органа в послеоперационный период, и показанием для повторного оперативного вмешательства.

Внедрение результатов работы в практику Полученные в работе результаты нашли практическое применение в диагностической практике лаборатории медицинской диагностики Международного томографического центра СО РАН и рентенотделения №1 НУЗ Дорожной клинической больницы на станции Новосибирск-главный ОАО «РЖД».

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на первом Сибирском съезде лимфологов с международным участием    10-12    октября    2006 г.    (г.    Новосибирск),    второй

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием    25-26    сентября    2007 г.    (г.    Барнаул), на    первой

межрегиональной научно-практической конференции с международным участием 15-16 мая 2008 г. (г. Иркутск), представлены в виде доклада на V региональной конференции «Достижения лучевой диагностики в клинической практике», посвященной 120-летию лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета 9-11 сентября 2008 г. (г. Томск)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных научных работ, из них 4 печатные научные работы - в научных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Вся работа изложена на 161 странице машинописного текста. В ней содержатся 82 рисунка, 5 таблиц. Список цитируемой литературы содержит 181 источник (21 -русскоязычных и 159 - иностранных).

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Все исследования выполнены на базе рентгенотделения №1 НУЗ Дорожной клинической больницы на станции Новосибирск-главный ОАО «РЖД» и в лаборатории медицинской диагностики Института «Международный Томографический Центр» СО РАН (г.Новосибирск, Россия).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, представлены его цель, задачи, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту. Первая глава посвящена обзору литературы. Раздел 1.1 освящает травматические и посттравматические изменения коленного сустава, а раздел 1.2. - принципы восстановительного хирургического лечения коленного сустава в посттравматической ситуации. В главе 2 изложены материалы и методы исследования. Исследования выполнены в 2002-2008 гг. на базе НУЗ ДКБ ОАО «РЖД» на станции Новосибирск-главный, и в Институте «Международный томографический центр» СО РАН. Объектом исследования являлись пациенты с патологией коленного сустава. Они были обследованы по направлениям и после осмотра травматолога. В группу включались как пациенты, проходившие обследование амбулаторно, так и пациенты, на момент исследования находившиеся в стационаре. При проведении МР-томографии учитывались анамнестические данные, данные рентгеновского исследования, данные УЗИ коленных суставов, использованный метод оперативного лечения, сроки после операции.

С 2004 по 2008 год был обследован 291 человек после оперативного вмешательства на коленном суставе. Динамика по годам: в 2004 г. - 18 человек, в 2005 г. - 32 человека, в 2006 г. - 50 человек, в 2007 г. - 72 человека, в 2008 г. - 119 человек.

Из 291 пациента, перенесшего оперативное лечение коленного сустава, по поводу травматического повреждения менисков - 187 человек (52,4±2,6%), связок - 47 человек (13,2±1,8%), суставного хряща - 24 человека (6,7±1,3%), костей - 29 человек (8,1±1,4%), иссечение гематомы, гигромы, флегмоны - 11 человек (3,1 ±0,9%), иссечение крыловидных складок - 59 человек (16,5±2,0%).

В группы были включены пациенты как после артроскопического оперативного вмешательства, так и после открытого оперативного лечения. Возраст пациентов - от 18 до 62 лет, из них женщин - 161 (55,3±2,9%), мужчин - 130 (44,7±2,9%). Количество исследований правого коленного сустава -    102 (35,1±2,8%), левого коленного сустава - 189 (64,9±2,8%). После повторных оперативных вмешательств было исследовано 27 человек (9,3±1,7%). В работе представлены наблюдения пациентов в сроки после оперативного лечения от 3 месяцев до 16 лет.

Были обследованы пациенты со следующими типами оперативного вмешательства (таблицы 1,2).

Таблица 1. Типы оперативных вмешательств

Исследование было выполнено в рентгеновском отделении №1 Диагностического центра НУЗ ДКБ ОАО «РЖД» на станции Новосибирск-главный на МР-томографе Outlook Openview Picker MRI System с напряженностью магнитного поля 0,23T, и в лаборатории медицинской диагностики Института «Международный томографический центр» СО РАН - на МР-томографе Philips Intera Achieva с напряженностью магнитного поля 1,5Т.

При проведении МРТ на МР-томографе Outlook Openview Picker были использованы головная и коленная катушки (головная катушка использовалась у пациентов с большим объемом коленного сустава); на МР-томографе Philips Intera Achieva использовалась Q-knee foot coil. Во время исследования пациент лежит на спине, а исследуемый коленный сустав расположен в катушке с центром позиционирования на верхушку надколенника. В данной работе всем пациентам была проведена МР-томография в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (сагиттальная, фронтальная, аксиальная). Алгоритм MPT-исследования коленного сустава был следующий:

Таблица 3. Алгоритм исследования коленного сустава.



Толщина среза от 2 до 5 мм, в зависимости от характера повреждений. МР-томографические изображения коленного сустава в косой проекции получали для детальной визуализации крестообразных связок. Положение сагиттальных проекций выбирались стандартно -симметрично центральной оси приемно-передающей катушки. Количество и наклон срезов в сериях фронтальной и аксиальной проекции варьировался в зависимости от объема коленного сустава, локализации и протяженности повреждений (зоны интереса).

Для оптимизации исследования коленного сустава соблюдались условия:

-    алгоритм исследования пациентов занимал максимально короткое время.

-    для получения максимально возможной информации о характере повреждения всех анатомических структур коленного сустава в одной из плоскостей получались как Т1-ВИ, так и Т2-ВИ (в единообразной геометрии).

-    исследование проводилось как минимум в трех плоскостях.

Алгоритм исследования коленного сустава в послеоперационном периоде:

2.    обзорная рентгенография коленных    суставов    в    двух проекциях.

3.    УЗИ коленных суставов.

4.    МР-томография коленного сустава.

Математические (статистические) методы исследования

Статистический анализ данных проводился в электронных таблицах Excel 2003 на персональном компьютере с операционной системой Windows ХР.

В главе 3 изложены результаты исследования и их обсуждение. Место МР-томографической симптоматики в показаниях к повторному хирургическому лечению коленного сустава недостаточно освещено в современной литературе. Основой вопрос, который стоит перед врачом-травматологом: надо ли подвергать пациента повторной артроскопии или ее можно избежать? Информативное и адекватное МР-томографическое исследование может значительно повлиять на решение врача-травматолога.

Из 291 человека, имеющих в анамнезе оперативное лечение коленного сустава и направленных на МР-томографию в связи с наличием клинической симптоматики (указывающей на необходимость проведения повторной артроскопии) только у 68 человек (23,4±2,5%) после МР-томографии были подтверждены показания к повторной артроскопии.


Раздел 3.3 освящает ситуации, приведшие к повторному восстановительному хирургическому лечению коленного сустава. Присутствовали следующие патологические изменения сустава:

После парциальной менискэктомии латерального мениска:

1.    разрыв капсулы сустава - 1 человек (1,5± 1,5%),

2.    разрыв внутренней поддерживающей связки надколенника, перелом надколенника - 1 человек (1,5±1,5%),

3.    разрыв медиального мениска - 12 человек (17,6±4,6%)

После парциальной менискэктомии медиального мениска:

1.    разрыв передней крестообразной связки вследствие повторной травмы - 6 человек (8,8±3,4%)

2.    хондральное повреждение - 8 человек (11,8±3,9%).

3.    регенерат культи мениска, разрыв регенерата культи мениска - 4 человека (5,9±2,9%).

При парциальной менискэктомии двух менисков:

1.    разрыв культи медиального или латерального мениска - 11 человек (16,2±4,5%).

После оперативного лечения болезни Гоффа:

1.    иссечение рубцов крыловидных складок - 8 человек (11,8±3,9%).

После пластики передней крестообразной связки:

1.    киста мениска, разрыв мениска - 7 человек( 10,3±3,7%).

2.    разрыв трансплантата передней крестообразной связки -10 человек (14,7±4,3%).

Разделы 3.3.1 - 3.3.5 освящают патологию менисков после проведенной менискэктомии. Из 187 прооперированных по поводу патологии менисков только 32 человека (11,0±1,8%) имели те или иные выраженные изменения менисков на МР-томограммах, что стало показанием к повторной артроскопии (разрыв культи мениска, регенерат культи мениска, разрыв регенерата культи мениска, разрыв контрлатерального мениска, киста мениска). Из 15 пациентов (22,1±5,0%), прооперированных по поводу разрыва культи мениска, регенерата и разрыва регенерата культи мениска у 14 человек (20,6±4,9%) диагноз совпал, у 1 человека изменений в культе мениска найдено не было. В данном случае точность исследования составила 98,55%, специфичность - 98,18%, чувствительность - 100%. Из 19 пациентов (27,9±5,4%), прооперированных по поводу разрыва или кисты контрлатерального (или неоперированного) мениска, в 18 случаях (26,5±5,4%) диагноз совпал, у одного пациента - разрыва мениска обнаружено не было. Еще в двух случаях был обнаружен недиагностированный методом МРТ разрыв мениска. В данном случае точность исследования составила 95,59%, специфичность - 97,92%, чувствительность — 90%.

Разрыв культи мениска

Принимая во внимание анатомическое строение менисков и особенности их MPT-визуализации, повреждения в проекции заднего рога, особенно медиального мениска, диагностировались практически безошибочно (Рисунок 1).



Рис. 1. Т2-ВИ коленного сустава в сагиттальной плоскости. Состояние после менискэктомии.  Культя мениска небольших размеров, сигнал от нее гомогенно гипоинтенсивен. Данных за травматическое повреждение культи нет.

Признаками повреждения культи мениска являлись: неровные нечеткие контуры культи, локальное скопление жидкости в данной области. Основной признак - наличие на Т2-ВИ очага гиперинтенсивного сигнала линейной формы, доходящего до наружного контура мениска (разрыв прослеживался как минимум на двух срезах). В детализации выявленных изменений обязательно использовались Т2-ВИ в сагиттальной и фронтальной проекциях  Рис. 2. Т2-ВИ в сагиттальной плоскости. Состояние после менискэктомии медиального мениска. Культя мениска неправильной формы, в проекции заднего рога определяются очаги гиперинтенсивного сигнала - очаги разрывов культи.
Среди наших наблюдений встретилось 12 человек с разрывом культи медиального мениска (4,0±2,0%). Срок после операции - более 1 года, но не более 3 лет. Можно отметить, что повреждения культи переднего рога и тела мениска имели менее четкие признаки, и зачастую разрыв культи диагностировался только по косвенным признакам. Косвенными признаками разрыва культи мениска являлись: локальное скопление синовиальной жидкости в месте разрыва, нечеткие зазубренные контуры мениска. В данном случае при вынесении вердикта о необходимости оперативного лечения, врачу-травматологу необходимо было учитывать клиническую симптоматику.

Регенерат культи мениска

Вторым осложнением менискэктомии является регенерат культи мениска - новообразованная измененная хрящевая ткань, которая может образовываться через 3 и более недель после операции. Форма регенерата не соответствует форме мениска, поэтому наличие регенерата является дополнительным травмирующим фактором в полости сустава; также возможно ущемление регенерата при движениях сустава, что клинически проявляется блокировкой коленного сустава. Регенерат, как правило, образуется в проекции заднего рога, форма его неправильная, контуры неровные, но четкие, сигнал от регенерата гетерогенен на Т1-ВИ и Т2-ВИ за счет очагов гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ различной распространенности (Рисунок 3). Наличие регенерата рано или поздно заканчивается его разрывом. Учитывая гетерогенность МР-сигнала от регенерата, зачастую сложно точно сказать, имеет место разрыв регенерата или нет.



Рис. 3. Т2-ВИ в сагиттальной плоскости. Состояние после парциальной менискэктомии медиального мениска. В проекции заднего рога определяется конгломерат неправильной формы с неровными четкими контурами гетерогенного гипер-, гипоинтенсивного сигнала.

Разрыв регенерата культи мениска

При разрыве регенерата определяется четкий очаг гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ, доходящий до наружного контура регенерата и делящий его на две части. В нашей работе присутствуют 4 пациента (5,9±2,9%) с регенератом и с разрывом регенерата культи мениска. У всех пациентов давность оперативного вмешательства составила более 1 года.

Разрыв контрлатерального мениска

В данном случае наблюдается нормальная культя оперированного мениска и признаки разрыва в другом мениске. Это возникает вследствие изменения анатомических соотношений в суставе и повышения нагрузки на неоперированныи мениск. Предрасполагающим фактором для разрыва будет наличие дегенеративных изменений контрлатерального мениска: чем больше они выражены, тем больше вероятность последующего разрыва.

MPT-признаком разрыва контрлатерального мениска является, как правило, линейный очаг (с гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ), доходящий до суставной поверхности, что характеризует затекание синовиальной жидкости в место разрыва, поскольку нормальный мениск у взрослых дает гипоинтенсивный сигнал во всех типах взвешенности МР-томограмм (Рисунки 4,5)
Рис. 4. Т2-ВИ коленного сустава в сагиттальной плоскости. В анамнезе -менискэктомия латерального мениска.

На томограммах МР-сигнал от заднего рога медиального (контрлатерального) мениска гетерогенен за счет горизонтально расположенного очага гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ, доходящего до суставной поверхности.



Рис. 5. Т2-ВИ коленного сустава во фронтальной плоскости той же пациентки. Культя латерального мениска  с гомогенногипоинтенсивным МР-сигналом без признаков   травматического повреждения. В заднем роге медиального мениска определяется горизонтально расположенный очаг гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ, доходящий до суставной поверхности.


В наблюдениях присутствуют 12 человек (17,6±4,6%) после менискэктомии с разрывом контрлатерального мениска. У всех пациентов был первично оперирован латеральный мениск. Срок после операции от 3 месяцев до 1 года.

Необходимо отметить, что классификация степени дегенерации (степени разрыва) контрлатерального неоперированного мениска по данным МР-томографии была идентичной классификации степени дегенерации менисков по Stoller.

Киста мениска

Рис. 6. Т2-ВИ во фронтальной плоскости. В области наружных отделов латерального мениска определяется киста округлой формы с ровными четкими контурами гиперинтенсивного МР-сигнала. Киста четко дифференцируется от окружающих тканей

В разделах 3.3.6 - 3.3.9 изложены визуализационные МРТ-критерии показаний к повторной артроскопии после пластики ПКС.

Патологические изменения после пластики ПКС (вероятные показания для повторной артроскопии)

После пластики ПКС могут иметь место следующие патологические процессы:

1.    кистозная    перестройка,    дегенеративно-дистрофические изменения, надрывы, разрыв трансплантата,

2.    расширение трансплантационных туннелей бедренной и большеберцовой костей,

3.    внутрисуставные свободные тела,

4.    болезнь Гоффа,

5.    дегенеративно-дистрофические изменения    сухожилия надколенника,

6.    перелом надколенника.

Изменения трансплантата ПКС

Известно, что у каждого четвертого пациента после реконструкции ПКС со временем выявляется нестабильность сустава, невозможность полного выпрямления и боли, что ставит перед хирургом вопрос: имеют ли место дегенеративные изменения, либо полный разрыв трансплантата. В этой ситуации главной целью МР-томографии является детальная визуализация и оценка состояния трансплантата. Для этого использовались сагиттальные и кососагиттальные срезы параллельно трансплантату (Рисунок 7). Фронтальные и аксиальные срезы - являлись вспомогательными для оценки трансплантата.



Рис. 7. Т2-ВИ кососагиттальные срезы. Трансплантат определяется достоверно, имеет ровные четкие контуры, гомогенный гипоинтенсивный МР-сигнал.

В нашей работе имеют место 47 наблюдений (13,2±1,8%) со сроком после оперативного вмешательства от 6 месяцев до 8 лет.


Кистозная дегенерация трансплантата - позднее осложнение пластики ПКС, которое может сочетаться с расширением костного туннеля.



Рис. 8. Т1-ВИ коленного сустава в сагиттальной плоскости после пластики ПКС. Отмечается расширение туннеля большеберцовой кости, МР-сигнал от трансплантата гетерогенен, контуры его в дистальных отделах нечеткие, зазубрены.

Кистозная дегенерация, как правило, возникает в трансплантате  в пределах туннеля большеберцовой кости, может распространяться и вдаваться в проксимальные отделы сустава (Рисунки 9, 10).

Рис. 9.    Т2-ВИ коленного сустава    в сагиттальной плоскости после пластики ПКС. Отмечается расширение туннеля большеберцовой кости, МР-сигнал от трансплантата гетерогенен за счет очагов гиперинтенсивного МР-сигнала, трансплантат определяется  нечетко, особенно в дистальных отдела Рис. 10. Т2-ВИ сустава в кососагиттальной плоскости того же пациента. Отмечается расширение туннеля большеберцовой кости, МР-сигнал от трансплантата гетерогенен, визуализируется кистозная дегенерация трансплантата в области  туннеля большеберцовой кости

Можно отметить, что наиболее информативными для визуализации состояния трансплантата ПКС были Т2-ВИ в плоскости трансплантата:    МР-томография детально визуализировала повреждения трансплантата. Оценка состояния туннеля бедренной и большеберцовой костей выполнялась по сагиттальным (в том числе и по косо-сагиттальным), фронтальным и аксиальным срезам, как на Т2-ВИ, так и на Т1-ВИ.

В ходе исследования был выявлен разрыв трансплантата ПКС у 10 пациентов (14,7±4,3%). У 8 из них диагноз совпал (11,8%±3,9%), у 2 пациентов (2,9±2,0%) при артроскопии было выявлено лишь частичное повреждение трансплантата - кистозная перестройка без полного разрыва (Рисунок 11). Так же были выявлены дегенеративные, рубцовые изменения, надрывы, кистозная перестройка трансплантата. В данном случае точность исследования составила 97,06%, чувствительность - 100%.
Рис. 11. Т2-ВИ коленного сустава в кососагиттальной плоскости. Трансплантат достоверно не визуализируется.

Расширение туннеля бедренной и большеберцовой костей

На МР-томограммах исследовалось расположение костного туннеля бедренной и большеберцовой костей, поскольку этот момент является важным для изометрического расположения трансплантата пкс.

Ось туннеля в бедренной кости должна пересекаться с задней кортикальной поверхностью, что соответствует заднему межмыщелковому полю на сагиттальных МР-томограммах. Расположение туннеля в большеберцовой кости должно быть параллельно, но отклонено кзади от межмыщелковой крыши (Blumensaat’s line), что хорошо видно на сагиттальных МР-томограммах. МР-томография позволяет визуализировать позицию туннеля большеберцовой кости, его расположение относительно линии Blumensaat, расположение трансплантата ПКС и его взаимоотношений с межмыщелковой крышей. Если туннель бедренной кости расположен неправильно, это приводит к потенциальной нестабильности сустава в послеоперационном периоде.

В наших наблюдениях в части случаев трансплантат фиксировался с помощью металлических винтов, что осложняло оценку МР-томограмм, так как в месте фиксации имелись ферромагнитные артефакты. Более того, при данном типе фиксации по прошествии времени возможно расширение большеберцового и бедренного туннелей. Данная ситуация наблюдается вследствие наличия местной асептической воспалительной реакции на оперативное вмешательство с использованием инородного материала, резорбции костной ткани из-за микродвижений трансплантата по стенке туннеля и механического давления на кость, что, как следствие, вызывало вторичную костную перестройку (Рисунки 12, 13).


Рис. 12. Т1-ВИ и Т2-ВИ во фронтальной плоскости. В анамнезе - пластика ПКС. Определяется расширение туннеля большеберцовой кости. Также визуализирован дополнительный канал в большеберцовой    кости, который    способствует расширению туннеля, и, как следствие, несостоятельности трансплантата

 

Изменение сухожилия надколенника

У всех пациентов с реконструкцией ПКС, в качестве аутотрансплантата использовалась средняя треть сухожилия надколенника. Использованный тип прикрепления трансплантата -В.Т.В. (bone-tendon-bone: кость - сухожилие надколенника - кость). В соответствии с этим методом используется бугристость большеберцовой кости, средняя треть сухожилия надколенника и участок костной ткани с наружной стороны надколенника.

Среди наблюдаемых пациентов, у одного - имели место болевые симптомы с донорской стороны. При МР-томографии -визуализировалось утолщение сухожилия надколенника с донорской стороны, повышение МР-сигнала от данной области на всех типах взвешенности. Такие находки расценивались как асептическое воспаление в ответ на частичное повреждение сухожилия надколенника.

В разделе 3.3.10 освещены повреждения суставного хряща в оперированном коленном суставе. Считается, что этот тип повреждения связан с повторной травматизацией на фоне развития дегенеративных изменений в коленном суставе. При оперативном лечении хондральные повреждения были выявлены и подтверждены у 8 пациентов (11,8±3,9%). Так же у одного пациента была выявлена зона разволокнения суставного хряща, не визуализированная при проведении MPT-исследования. В данном случае точность МРТ-исследования составила 98,55%, специфичность - 100%, чувствительность — 88,89%.


Рис. 15. Т1-ВИ в сагиттальной плоскости. В крыловидных складках отмечаются очаги гипоинтенсивног о МР-сигнала


При повторной травматизации крыловидных складок зона пониженного МР-сигнала становится большей протяженности, и всегда - гетерогенной, за счет наличия очагов гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2-ВИ, что соответствовало вновь возникшим рубцовым изменениям и очагам разрывов.

Раздел 3.3.12 освящает такую ситуацию, как перелом надколенника.
Рис. 16. Tl-ВИ и Т2-ВИ во фронтальной плоскости. В верхушке надколенника - очаг гетерогенного
гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2-ВИ и гипоинтенсивного -на Tl-ВИ. По результатам рентгенографии - диагноз «перелом    надколенника»подтвердился.

У одного пациента наблюдался перелом надколенника, который не был диагностирован на дооперационном этапе лечения. Срок после операции - 3 месяца. В клинической картине сохранялись болевые симптомы в месте перелома (Рисунок 16).

Можно резюмировать, что при интраоперационной верификации (при повторной артроскопии) результатов МРТ-визуализации оперированного коленного сустава точность МРТ-исследования без контрастного усиления составила 98,35%, специфичность - 98,95%, чувствительность - 94,03%.

Можно выделить следующие критерии МРТ-диагностики патологических и послеоперационных изменений оперированного коленного сустава:

1.    МРТ коленного сустава является методом выбора при диагностике послеоперационных осложнений (для оценки необходимости повторной артроскопии). Для достоверной интерпретации МР-томографической картины в послеоперационном периоде необходима полная информация о сроках и объеме оперативного вмешательства, и, если была проведена - предоперационная МРТ-визуализация.

2.    МР-признак разрыва культи заднего рога мениска - наличие линейной формы гиперинтенсивного на Т2-ВИ очага МР-сигнала, доходящего до наружного контура мениска: он должен прослеживаться как минимум на двух последовательных срезах, особенно - на фронтальной проекции в Т2-ВИ.

3.    Разрыв культи переднего рога и тела мениска, как правило, имеет косвенные МР-признаки: локальное скопление синовиальной жидкости в месте разрыва, нечеткие зазубренные контуры мениска, при обязательном наличии клинической симптоматики.

4.    МР-признаки регенерата культи мениска: неправильная форма, неровные, но четкие контуры, МР-сигнал - гетерогенен на Т1-ВИ и Т2-ВИ за счет гиперинтенсивных очагов на Т2-ВИ.

5.    При разрыве регенерата культи мениска определяется четкий гиперинтенсивный очаг на Т2-ВИ, доходящий до наружного контура регенерата, делящий регенерат на две части.

6.    MPT-признаком разрыва контрлатерального мениска в послеоперационном периоде является дефект (с гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ), доходящий до суставной поверхности, при этом контрлатеральный мениск необходимо оценивать по критериям неоперированного коленного сустава.

7.    Киста мениска визуализируется на Т1-ВИ и Т2-ВИ, с четкими краями, с МР-признаками жидкостного содержимого, локализуется в тесном контакте с наружным краем мениска.

8.    Наиболее информативными для визуализации трансплантата ПКС были Т2-ВИ в плоскости трансплантата, а для визуализации состояния туннеля бедренной и большеберцовой костей - сагиттальные, фронтальные и аксиальные Т2-ВИ и Т1-ВИ.

9.    МР-признаки частичного или полного повреждения трансплантата ПКС - наличие гиперинтенсивного МР-сигнала на сагиттальных и фронтальных Т2-ВИ от части, либо от всего трансплантата, на фоне соответствующих клинических данных (о нестабильности и повторной травматизации оперированного коленного сустава).

10.    МР-признаки артрофиброза коленного сустава - наличие узла (с пониженным МР-сигналом на Т1-ВИ, и гетерогенным - на Т2-ВИ) по передней поверхности трансплантата ПКС в области межмыщелковой ямки на фоне клинических симптомов и невозможности полностью разогнуть коленный сустав.

И. Расширение туннелей в большеберцовой и бедренной костях после пластики ПКС происходит вследствие вторичной костной перестройки на фоне местной асептической воспалительной реакции в ответ на использование инородного материала, резорбции костной ткани из-за микродвижений трансплантата по стенке туннеля, и механического давления трансплантата на кость.

12.    После оперативного лечения болезни Гоффа послеоперационные изменения крыловидных складок на МР-томограммах выглядят как зоны гомогенного гипоинтенсивного сигнала на Т1-ВИ и Т2-ВИ, а при повторной травматизации крыловидных складок - зона пониженного МР-сигнала становится большей протяженности, и всегда -гетерогенной за счет наличия очагов гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2-ВИ, что отражает возникновение рубцовых изменений и очагов разрывов.

13.    MPT-признаками поражения суставного хряща являются: снижение гидратации и негомогенность хрящевой ткани (по уровню МР-сигнала), снижение толщины и наличие дефектов хряща, наличие изменений прилежащей костной ткани (остеохондральное повреждение).

Выводы

1.    Разработан алгоритм MPT-исследования при повторной травме коленного сустава.

Необходимо MPT-сканирование в трех плоскостях с использованием, как минимум, двух типов последовательностей, а также построение косо-сагиттальных изображений после пластики передней крестообразной связки.

2.    Выделены критерии MPT-диагностики патологических и послеоперационных изменений оперированного коленного сустава после двусторонней и односторонней менискэктомии (латерального и медиального менисков), пластики передней крестообразной связки, а также - после иссечения рубцов крыловидных складок, иссечения пателофеморальной складки, подкожной гематомы, гигромы, флегмоны, после субхондральной туннелизации (при костных и хондральных повреждениях, при болезни Кенига), после оперативного лечения переломов костей коленного сустава, операции Крогиуса, резекции надколенника. Оптимальными сроками проведения MPT-исследования для оценки целостности трансплантата передней крестообразной связки были определены 12-18 месяцев после оперативного лечения, а оценка целостности менисков и хрящей была адекватной в любой период после операции.

3.    Установлены визуализационные MPT-критерии состояния тканей оперированного коленного сустава в постоперационный период, требующие повторного хирургического вмешательства: при разрыве культи мениска, регенерате культи мениска, разрыве регенерата культи мениска, разрыве контрлатерального мениска, кисте мениска, разрыве трансплантата ПКС и артрофиброзе.

Практические рекомендации

1.    МРТ коленного сустава является методом выбора, который активно и успешно реализуется как на низкопольных, так и на высокопольных MPT-системах для первичной диагностики заболеваний и травм суставов (в первую очередь - коленных). Роль адекватной MPT-визуализации значительно возрастает при активной хирургической тактике, поскольку все большее число клиник осваивает артроскопические операции на коленных суставах. Для адекватного планирования оперативного пособия необходима качественная детальная MPT-визуализация тканей и патологических изменений сустава.

2.    В противоположность MPT-критериям неоперированного коленного сустава, при исследовании оперированного сустава имеются общие особенности: если структура не подвергалась оперативному вмешательству, то критерии оценки остаются теми же самыми, что и на неоперированном коленном суставе, а при оценке целостности структуры, подвергавшейся оперативному вмешательству необходимо знать объем и сроки проведенного оперативного лечения, в этой ситуации адекватность МР-томографии зависит от результатов предварительного общеклинического осмотра и результатов других (предшествующих МР-томографии) визуализационных методов.

3.    При оценке резецированного мениска необходимо учитывать объем и сроки проведенного оперативного лечения. На МР-томограммах оцениваются форма, размеры культи мениска, гомогенность его МР-сигнала. При наличии подозрения на разрыв культи мениска: линия разрыва должна прослеживаться в двух проекциях и как минимум - на двух следующих один за другим срезах;

4.    При оценке исходов пластики ПКС - необходимо знать срок и технику оперативного вмешательства. При МРТ-визуализации оценивается направление хода, состояние стенки и ширина костного канала в бедренной и большеберцовой костях; оценивается изометричность его расположения, равномерность ширины и целостность трансплантата, гомогенность и интенсивность сигнала от трансплантата (по истечении 12-18 месяцев после оперативного лечения он должен быть гомогенным и гипоинтенсивным на Т1-ВИ и Т2-ВИ).

5.    При оценке крыловидных складок необходимо учитывать объем оперативного вмешательства, а дифференцировку рубцовых и послеоперационных изменений в них - оценивать по гомогенности и интенсивности МР-сигнала в сравнении с дооперационными МР-томограммами.

6.    При оценке суставного хряща необходимо знать клиническую картину повреждения, тип произведенного оперативного вмешательства, сроки после операции. По МР-томограммам оценивают степень гидратации и гомогенность хрящевой ткани (по уровню МР-сигнала), толщину хряща, расположение, протяженность и глубину дефектов. Оценивается сигнал от прилежащей костной ткани (для оценки остеохондрального повреждения).

7.    Что касается сроков выполнения МРТ-нсследований, то можно отметить, что при наличии пластики передней крестообразной связки - МРТ целесообразно проводить не ранее, чем через 12 месяцев после операции.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка гидрофильных свойств тканей коленного сустава в послеоперационном периоде по данным МР-томографии // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии. Материалы I Сибирского съезда лимфологов с международным участием 10-12 октября 2006 года, Новосибирск. - 2006, с. 46-48 (соавт. Летягин А.Ю.)

2. MPT-визуализация в тактике повторных хирургических вмешательств при повреждении передней крестообразной связки коленного сустава // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы. Материалы второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 25-26 сентября 2007 года, г. Барнаул. - 2007, с. 10-12 (соавт. Летягин А.Ю.)

3. Визуализация костных кист методом магнитно-резонансной томографии // Байкальские встречи. Материалы первой межрегиональной научно-практической конференции    с
международным участием 15-16 мая 2008 года, г. Иркутск. — 2008, с. 31-33 (соавт. Летягин А.Ю.)

4. MPT-визуализация осложнений пластики передней крестообразной связки коленного сустава. // Байкальские встречи. Материалы первой межрегиональной    научно-практической    конференции  с международным участием 15-16 мая 2008 года, г. Иркутск. - 2008, с. 33-38 (соавт. Летягин А.Ю.)

5.    Репаративные изменения тканей коленного сустава после оперативной артроскопии по данным магнитно-резонансной томографии // V региональная конференция «Достижения лучевой диагностики в клинической практике», посвященная 120-летию лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета 9-11 сентября 2008 года, г. Томск. - 2008 (соавт. Летягин А.Ю.)

6.    Анатомия коленного сустава после оперативной артроскопии по данным магнитно-резонансной томографии // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. - Материалы второго всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии 26-29 мая 2008 года, г. Москва. - 2008, с. 37-38.

7.    Магнитно-резонансная томография послеоперационных анатомических изменений менисков коленного сустава // Вестник НГУ. - 2008. - Том 6. - Выпуск 2. - С. 108-113 (соавт. Летягин А.Ю.)

8.    Магнитно-резонансная томография анатомических соотношений после восстановления передней крестообразной связки коленного сустава // Вестник НГУ. - 2008. - Том 6. - Выпуск 3. - С. 110-114 (соавт. Летягин А.Ю., Дремов Е.Ю.)

9.    Лимфотропная коррекция нарушений гемоциркуляции и лимфатического оттока в регионе коленного сустава у пациентов с гонартритом. // Бюллетень СО РАМН. - 2008. - №5. - С.83-89. (соавт. Мустафаев Н.Р., Любарский М.С., Летягин А.Ю., Алтухов И.А., Кожин П.М.)

Список используемых сокращений

МРТ - магнитно-резонансная томография МР-томограф - магнитно-резонансный томограф МР-томография - магнитно-резонансная томография МР-томограммы - магнитно-резонансные томограммы Т1 -ВИ - Т1 -взвешенные изображения    •

Т2-ВИ - Т2-взвешенные изображения

УЗИ — ультразвуковое исследование

Gd-препарат - гадолиний-содержащий препарат

STIR - магнитно-резонансная томограмма, обычно Т2-ВИ со

спектральным подавлением сигнала от жировой ткани


АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук  БЕРГЕН Татьяна Андреевна












Теги: коленный сустав
234567 Начало активности (дата): 10.12.2021 20:33:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  коленный сустав, магнитно-резонансной томография, хирургическое вмешательство, исследование
12354567899