Регламент работы отделений (кабинетов)компьютерной и магнитно-резонансной томографии

03.11.2021

Регламент работы отделений (кабинетов)компьютерной и магнитно-резонансной томографии

Широкое применение высокотехнологичных методов лучевой диагностики, таких как рентгеновская компьютерная томография (далее -КТ) и магнитно-резонансная томография (далее - МРТ) в повседневной практике медицинских организаций требует наличия четкого регламента работы отделений (кабинетов) КТ- и МРТ-диагностики.

Организация-разработчик:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы»

Составители:

Полищук Н.С. - заведующий организационно-методическим отделом ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ» Гомболевский В.А. - к.м.н., руководитель отдела развития качества радиологии ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Шулькин И.М. - врач-рентгенолог организационно-методического отдела ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ» Морозов С.П. - д.м.н., профессор, главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике ДЗМ и Минздрава России по ЦФО РФ, директор ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Р-32 Регламент работы отделений (кабинетов) компьютерной и магнитно-резонансной томографии: методические рекомендации / сосг. Н.С. Полищук, В. А. Гомболевский, И.М. Шулькин, С.П. Морозов // Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». - Вып. 59. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ», 2020. - 46 с.

Рецензенты:

Синицын Валентин Евгеньевич - д.м.н., профессор, руководитель Центра лучевой диагностики ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России», президент Российского общества рентгенологов и радиологов

Буренчев Дмитрий Владимирович - д.м.н., заведующий отделением рентгенологических и радионуклидных методов исследования ГБУЗ «ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ»

Методические рекомендации адресованы заведующим отделениями лучевой диагностики, врачам-рентгенологам, врачам смежных специальностей для дальнейшего совершенствования лечебно-диагностического процесса в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, выполняющих обследования в отделениях (кабинетах) компьютерной и магнитно-резонансной томографии, и повышения эффективности использования материально-технических ресурсов.

Методические рекомендации разработаны в ходе выполнения научно-исследовательской работы: «Использование модели ценностно-ориентированного здравоохранения в

отделениях лучевой диагностики»

Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения города Москвы, не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения

1.    СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований».

2.    СанПиН 2.6.1.2612-10 «Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99/20Ю)».

3.    Приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи».

4.    Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1079н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке».

5.    Письмо Минздрава России от 31.08.2000 № 2510/9736-32 «О нормировании труда специалистов рентгеновских кабинетов».

6.    Письмо Росздравнадзора от 02.11.2015 № 01И-1872/15 «Об обеспечении применения местных анестетиков».

7.    Приложение к письму Росздравнадзора от 02.11.2015 № 01И-1872/15 «Федеральные клинические рекомендации по анафилактическому шоку».

8.    Постановление Правительства Москвы от 24.12.2019 № 1822-ПП «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов».

9.    Приложение к Письму Главного внештатного специалиста по лучевой диагностике ДЗМ от 02.07.2018 № 1285/1-5.

10.    Приказ ДЗМ от 31.12.2019 № 1160 «Об утверждении Регламента регистрации данных в Едином радиологическом информационном сервисе автоматизированной информационной системы города Москвы «Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы».

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ» - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы»

ЕМИАС  -    единая медицинская информационноаналитическая система

 ЕРИС -    единый радиологический информационный сервис автоматизированной информационной системы города Москвы «Единая медицинская информационноаналитическая система города Москвы»

КИЛИ-    комиссии по изучению летальных исходов

КТ -    компьютерная томография

МКБ -    международная классификация болезней

МРТ -    магнитно-резонансная томография

СанПиН-    санитарно-эпидемиологические правила и нормы

СКФ -    скорость клубочковой фильтрации

  ФВ ЛЖ -    фракция выброса левого желудочка

ХПН -    хроническая почечная недостаточность

CKD-EPI  -    Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (сотрудничество в области эпидемиологии хронических заболеваний почек)

ESUR -    European Society of Urogenital Radiology (Европейское общество урогенитальной радиологии)

NYHA -    New York Heart Association (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация)

PACS-    Picture Archiving and Communication System (система получения, архивирования, хранения и поиска цифровых изображений)

ВВЕДЕНИЕ

Целью методических рекомендаций является оптимизация работы отделений (кабинетов) КТ- и МРТ-диагностики, повышение качества и доступности медицинской помощи населению.

В методических рекомендациях освещены наиболее актуальные вопросы для сотрудников медицинских организаций:

-    режим работы отделений (кабинетов);

-    запись на исследования;

-    алгоритм проведения исследований;

-    оформление и учет необходимой документации;

-    особенности проведения исследований с контрастным усилением.

В приложениях к методическим рекомендациям приведены типовые формы обязательной документации, которые необходимо заполнять перед проведением КТ- и МРТ-исследований:

-    направление на исследование;

-    информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

-    отказ от медицинского вмешательства;

-    анкеты пациента;

-    рекомендуемые интервалы записи для различных методик КТ- и МРТ-исследований.

ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЙ (КАБИНЕТОВ) КОМПЬЮТЕРНОЙ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

1.    Медицинская помощь по профилю «Рентгенология» включает комплекс медицинских мероприятий, целью которых является организация и проведение рентгенологических, КТ- и MPT-исследований с целью диагностики заболеваний.

2.    КТ- и MPT-исследования проводятся пациентам при наличии медицинских показаний, направления на исследование (Приложение А) и информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (с обязательным указанием вида и области исследования) (Приложение Б) и могут проводиться в условиях стационара, дневного стационара, в амбулаторных условиях.

3.    В медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы могут функционировать отделения или кабинеты КТ- и MPT-диагностики. Для более эффективного обеспечения лечебно-диагностического процесса рекомендуется объединять кабинеты КТ- и MPT-диагностики с рентгеновскими кабинетами, кабинетами флюорографии, маммографии, ультразвуковой диагностики в единое структурное подразделение - отделение лучевой диагностики (далее - ОЛД) с назначением заведующего отделением.

4.    КТ- и MPT-исследования и лечебно-диагностические процедуры проводятся в плановой (по предварительной записи), неотложной (при обращении) и экстренной (при обращении) форме.

5.    График работы кабинетов КТ- и MPT-диагностики определяется руководителем медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы с учетом укомплектованности кадрами. Оптимальным режимом работы кабинета КТ- и МРТ-диагностики медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, является 5 дней в неделю в двухсменном режиме. Оптимальным режимом работы кабинета КТ- и МРТ-диагностики медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, является не менее 2-3 смен в день и не менее 6-и дней в неделю.

Штатное расписание кабинета КТ- и МРТ-диагностики должно формироваться согласно минимальным требованиям по обеспеченности кадрового потенциала службы лучевой диагностики города Москвы: не менее 1,0 ставки врача-рентгенолога и 1,0 ставки рентгенолаборанта на каждый аппарат в смену.

6.    Необходимо ежедневно перед началом рабочей смены проводить планирование работы на день согласно расписанию записи пациентов, специфики медицинской организации и требований, утвержденных Департаментом здравоохранения города Москвы. Во время рабочей смены во исполнение требований СанПиН 2.6.1.1192-03 необходимо вести отчетную и текущую рабочую документацию. Перед окончанием рабочего дня сотрудники кабинета КТ- и МРТ-диагностики должны подготовить рабочее место к следующей рабочей смене.

7.    В медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, направление на КТ- и MPT-исследование, в том числе с контрастным усилением, выдается врачом-клиницистом и оформляется им в электронном виде в медицинской информационной системе, а также заполняется печатный вариант формы 057/у-04 (Приложение А). Направление на исследование выдается на руки пациенту для предоставления в медицинскую организацию государственной системы здравоохранения города Москвы, осуществляющую проведение исследования. При необходимости выдачу направления на КТ- и МРТ-исследование осуществляет врач-рентгенолог.

В направлении на исследование обязательно указываются:

-    данные пациента;

-    клинический или предварительный диагноз;

-    назначаемая методика лучевого исследования;

-    исследуемая анатомическая область или орган (органы);

-    конкретная цель назначенного исследования.

В медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, назначение на КТ- и MPT-исследования оформляется в медицинской информационной системе (при наличии) и в медицинской карте стационарного больного (учетная форма № 003/у).

КТ- и MPT-исследования без направления, медицинских показаний и обоснования необходимости проводить запрещено (согласно п.7.5 раздела 7 СанПиН 2.6.1.1192-03 Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований).

8.    Врач, направляющий пациента на исследование, при котором планируются проведение инвазивных процедур, введение лекарственных средств, включая контрастные препараты, обязан предварительно установить наличие или отсутствие у пациента противопоказаний к проведению такого вида исследований и указать это в направлении на исследование.

Для всех пациентов с повышенным риском развития побочных реакций рекомендовано использовать «Руководство европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR) по безопасности контрастных средств 10.0» и методические рекомендации Департамента здравоохранения города Москвы № 42 «Особенности применения контрастных препаратов в лучевой диагностике», утвержденные в 2018 году.

9.    При выборе методики КТ-исследований должна учитываться целесообразность уменьшения дозы облучения пациента при условии сохранения объема диагностической информации.

Решение о возможности проведения исследования и объеме использования контрастного препарата принимает врач-рентгенолог, проводящий медицинское вмешательство, с учетом обоснованности исследования, наличия медицинских показаний/противопоказаний, технической возможности в данной медицинской организации. При выявлении патологических изменений в смежных с исследуемыми анатомических зонах и/или органах, врач-рентгенолог имеет право на расширение исследуемой зоны с обоснованием проведения дополнительного исследования и обнаруженных изменений в протоколе.

10.    В случае невозможности или нецелесообразности проведения назначенного исследования врач-рентгенолог в письменном виде оформляет отказ в проведении исследования с указанием конкретных причин в соответствующей медицинской документации:

-    медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма № 025/у);

-    медицинская карта стационарного больного (учетная форма № 003/у);

-    медицинская карта прерывания беременности (учетная форма № 003-1/у);

-    история родов (учетная форма 096/у);

-    история развития новорожденного (учетная форма 097/у);

-    иные установленные нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения Российской Федерации учетные формы медицинской документации, послужившие основанием для отказа в проведении исследования.

11.    Срок ожидания проведения КТ-исследования (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), MPT-исследования и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме составляет не более 14-и календарных дней со дня назначения исследования, а для пациентов с онкологическими заболеваниями - не более 7-и календарных дней со дня назначения исследования (Постановление Правительства Москвы от 24.12.2019 № 1822-ПП «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов»). При неявке пациента на исследование врач-рентгенолог должен сделать соответствующую запись в медицинской документации.

12.    В медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, плановое исследование проводится по предварительной записи через медицинскую информационную систему и является обязательным, особенно если рентгенологическое исследование требует специальной подготовки пациента или связано с выполнением внутривенного контрастирования. При отсутствии предварительной записи на исследование, проводимое в плановом порядке, врач-рентгенолог кабинета КТ- и МРТ-диагностики имеет право отказать в проведении исследования пациенту.

Исследования по экстренным медицинским показаниям в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, проводятся без предварительной записи.

13.    При проведении исследований в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, пациенту рекомендуется прибыть на исследование в кабинет КТ- и МРТ-диагностики за 30 минут до назначенного времени, имея при себе документ, удостоверяющий личность (паспорт), страховой медицинский полис ОМС, выписки из истории болезни, заключения предыдущих исследований (на бумажном или электронном носителе).

14.    Перед проведением КТ- и MPT-исследований с внутривенным контрастным усилением с целью выявления риска постконтрастного острого повреждения почек необходимо оценивать уровень сывороточного креатинина у следующих групп пациентов:

-    в возрасте старше 60-и лет;

-    имеющих в анамнезе заболевания почек (трансплантация, единственная почка, рак почки, операция на почках, воспалительные заболевания);

-    артериальную гипертензию, требующую медикаментозного лечения;

-    сахарный диабет;

-    подагру;

-    протеинурию/альбуминурию с уровнем А1 и выше;

-    недавний прием нефротоксических лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные средства при постоянном применении в высоких дозах (более 1-го грамма в день в течение более двух лет), диуретики при регулярном длительном приеме, циклоспорин, цисплатин, аминогликозиды, амфотерицин и др.).

Остальным группам пациентов, а также при исследованиях по жизненным показаниям, скрининг креатинина не является обязательным. При проведении КТ- и MPT-исследований без контрастного усиления предварительная сдача крови на креатинин также не требуется.

Срок действия результатов анализа на креатинин для пациентов с острыми заболеваниями и обострениями хронических заболеваний почек -не более 7-и дней, для всех остальных групп пациентов - не более 3-х месяцев.

15.    Перед проведением КТ- или MPT-исследований, включая исследования с внутривенным контрастным усилением, пациенту необходимо заполнить анкету для проведения МРТ-исследования (Приложение Г) или анкету пациента для проведения КТ-исследования (Приложение Д). Анкеты не подлежат заполнению в случаях, когда состояние пациента не позволяет ему это сделать.

Если у пациента есть металлические конструкции или электронные устройства в теле, то перед проведением МРТ-исследования необходимо убедиться в наличии у него соответствующего сертификата на конструкцию/устройство, позволяющего проводить данный вид исследования. При отсутствии сертификата на конструкцию/устройство решение о возможности и безопасности проведения МРТ-исследования принимает врач-рентгенолог по согласованию с заведующим отделением. Подробная информация о безопасности проведения МРТ-исследования при наличии у пациента различных металлических конструкций или электронных устройств в теле представлена на интернет-ресурсе

16.    При проведении исследований пациентам, направленным из медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь, медицинская карта пациента с заполненной типовой формой направления на исследование (Приложение А) и информированным добровольным согласием на медицинское вмешательство (Приложение Б) заранее передается в кабинет КТ- или МРТ-диагностики. При проведении КТ- и MPT-исследований, в рамках амбулаторного визита, пациенту рекомендуется прибыть за 15-20 минут до начала исследования.

 
При отсутствии противопоказаний рентгенолаборант под контролем врача-рентгенолога проводит диагностическое исследование в соответствии с действующими технологическими стандартами:

-Технологические карты КТ-исследований для использования в автоматизированной информационной системе города Москвы, утвержденные в 2017 году;

-Методические рекомендации № 12 «Руководство для лаборантов по выполнению протоколов исследований на компьютерном томографе», утвержденные в 2017 году;

- Методические письма ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ».

При невозможности проведения исследования с соблюдением принятых технологических стандартов и рекомендаций в заключении врача-рентгенолога указываются конкретная причина и возможные последствия отступления от установленной методики исследования.

18.    При необходимости проведения в ходе исследования инвазивных медицинских вмешательств, введения лекарственных препаратов, в том числе с использованием контрастных препаратов, врач-рентгенолог обязан до начала исследования разъяснить пациенту содержание и необходимость этих действий, а также возможные риски, связанные с проведением исследования. По результатам проведенного собеседования оформляется информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство с обязательным указанием вида и области исследования (Приложение Б) для выполнения данного вида лучевого исследования или лечебно-диагностической процедуры под лучевым контролем, хранящееся впоследствии вместе с протоколом исследования. При отказе пациента от проведения исследования оформляется письменный отказ от видов медицинских вмешательств (Приложение В).

19.    По результатам проведенного планового исследования в медицинской организации врач-рентгенолог оформляет протокол исследования в ЕРИС ЕМИАС (Приказ ДЗМ от 31.12.2019 г. № 1160 «Об утверждении Регламента регистрации данных в Едином радиологическом информационном сервисе автоматизированной информационной системы города Москвы “Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы”») не позднее, чем через 24 часа после окончания исследования. Далее протокол может быть получен лечащим врачом или врачом клинической специальности, направившим пациента на исследование. Протокол исследования, направление на исследование, информированное согласие, анкета пациента, отказ от видов медицинского вмешательства должны быть внесены в медицинскую информационную систему и медицинскую документацию. Копия протокола исследования предоставляется непосредственно пациенту (или его законному представителю).

В протокол исследования вносятся персональные данные пациента, наиболее важные технологические характеристики проведенного лучевого исследования и описание выявленных патологических изменений. Протокол заканчивается заключением, в котором определяется или предполагается характер выявленных изменений, указываются конкретные заболевания или патологические процессы, которые могут обусловливать выявленные изменения, а также рекомендации по проведению дополнительных методов исследования в случаях, если характер обнаруженных изменений остается не ясным.

20.    Эффективная доза облучения пациента заносится после проведения КТ-исследования врачом-рентгенологом в протокол исследования, рентгенолаборантом во вкладыш (лист учета дозовых нагрузок пациента при рентгенологических исследованиях, см. приложение № 4 к СанПиН 2.6.1.1192-03) соответствующей медицинской документации.

При выписке больного из стационара результаты проведенных исследований заносятся в выписку лечащим врачом с указанием дозовой нагрузки, которая затем переносится в лист учета дозовых нагрузок медицинской карты амбулаторного больного.

21.    Цифровые изображения, полученные при проведении КТ- и МРТ-исследований, сохраняются в цифровых архивах медицинских изображений (ЕРИС ЕМИАС/PACS) и хранятся не менее срока, установленного приказом ДЗМ от 31.12.2019 № 1160 «Об утверждении Регламента регистрации данных в Едином радиологическом информационном сервисе автоматизированной информационной системы города Москвы “Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы”». Цифровые изображения предоставляются пациенту и направившему врачу в электронном виде на CD/DVD-носителе или в личном кабинете пациента в государственных информационных системах в сфере здравоохранения (при наличии такового у пациента). Цифровые изображения, фиксированные на рентгеновской пленке, предоставляются только по обоснованному запросу (со стороны пациента, уполномоченных органов, суда).

22.    На всех этапах проведения лечебно-диагностических процедур под лучевым контролем должно быть обеспечено надлежащее качество выполняемых работ в виде системы организационных мероприятий, технических средств и технологических процедур для количественного определения, мониторинга и поддержания на оптимальных уровнях рабочих характеристик диагностической аппаратуры и режимов диагностических исследований. Методическое руководство по координации мероприятий и контролю качества в подразделениях лучевой диагностики возлагается на ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ» (Приказ ДЗМ от 31.12.2019 № 1160 «Об утверждении Регламента регистрации данных в Едином радиологическом информационном сервисе автоматизированной информационной системы города Москвы “Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы”»).


24.    При проведении исследований с внутривенным контрастным усилением должны быть учтены следующие основные условия:

-    наличие набора медицинских препаратов для оказания первой помощи (противошоковая укладка; состав укладки определен приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1079н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке», приложением к письму Росздравнадзора от 02.01.2015 № 01И-1872/15 «Федеральные клинические рекомендации по анафилактическому шоку», клиническими рекомендациями «Лекарственная аллергия» (Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), 2015 г.) и «Анафилактический шок» (Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) 2014 г.);

-    наличие контрастного препарата, расходных материалов в достаточном количестве;
-    установку периферического венозного катетера производит медицинская сестра процедурного кабинета, если иное не предусмотрено внутренним регламентом учреждения;

-    обязательно присутствие врача-рентгенолога при введении контрастного препарата;

-    медицинскому персоналу кабинета КТ- и МРТ-диагностики, непосредственно участвующему в проведении исследований с внутривенным контрастным усилением, рекомендуется проходить обучение по программе повышения квалификации «Сердечно-легочная реанимация. Базовый курс».

25.    Ограничения к проведению КТ и МРТ с контрастным усилением:

25.1.    Снижение функции почек.

Выраженное снижение функции почек (СКФ <30мл/мин/1,73 м2, в том числе при сахарном диабете, сердечной недостаточности, является противопоказанием к внутривенному введению контрастного препарата в амбулаторных условиях.

В случае крайней необходимости таким пациентам можно проводить исследование в стационарных учреждениях с предварительной гидратацией (физраствор в/в 1,0-1,5 мл/кг/ч в течение, как минимум, 6 ч до и после введения контрастного препарата или бикарбонат натрия (154 мэкв/л в 5% водном растворе декстрозы) со скоростью 3 мл/кг/ч за 1 ч до введения контрастного препарата и со скоростью 1 мл/кг/ч в течение 6 ч после его введения).

Пациентам на гемодиалезе можно проводить КТ-исследования с контрастированием без изменений кратности сеансов диализа. MPT-исследования с контрастным усилением рекомендуется выполнять перед сеансом диализа или проводить дополнительный сеанс после исследования.

25.2.    Прием метформина при сахарном диабете.

У пациентов, принимающих метформин, риск почечных осложнений не выше, чем у других в популяции. Однако метформин вызывает лактоацидоз в 0,084 случаев на 1000 пациентов в год, что может привести к смерти в 50% наблюдений. Поскольку 90% молочной кислоты выводится почками, то сниженная функция почек является одним из факторов риска развития лактоацидоза. В связи с этим пациентам, принимающим метформин:

а)    при СКФ> 50 мл/мин/1,73 м2 - не нужно отменять метформин перед контрастным исследованием и перепроверять СКФ после введения контрастного препарата;

б)    при СКФ <50 - прием метформирна следует прекратить с момента введения контрастного препарата и возобновить прием через 48 часов только после обязательного контроля функции почек.

При проведении MPT-исследования с контрастированием никаких специальных мер не требуется.

25.3.    Заболевания щитовидной железы.


25.4.    Аллергия и бронхиальная астма.

Противопоказаниями к внутривенному введению контрастных препаратов при КТ- и МР-исследованиях являются:

а)    умеренная или тяжелая аллергическая реакция (гипотензивный шок, анафилактический шок, остановка дыхания, остановка сердечной деятельности, ларингоспазм, бронхоспазм, отек Квинке) на контрастный препарат того же класса в анамнезе;

б)    поливалентная аллергия с умеренными и тяжелыми реакциями, требовавшими медикаментозного лечения;

в)    бронхиальная астма IV стадии (тяжелая персистенция, крайне тяжелая форма) или в период обострения.

Таким пациентам рекомендуется подбор альтернативных бесконтрастных методов исследования или проведение исследования в стационарных медицинских организациях под контролем анастезиологической бригады.

Аллергия на йод, содержащий антисептик и морепродукты, повышает риск развития аллергической реакции на йодсодержащий контраст не более, чем любые другие аллергены. Важен не факт наличия аллергии, а ее тяжесть.

Премедикация (метилпреднизолон 32 мг per os за 13 ч и 2 ч до контрастирования и димедрол 20 мг за 1 ч) может рекомендоваться только при наличии острой реакции на контрастный препарат того же класса в анамнезе, в других случаях ее применение не обосновано. Выполнение предварительной пробы на индивидуальную переносимость контрастного вещества нецелесообразно и может быть опасным вследствие развития сенсибилизации.

25.5.    Отложение гадолиния в тканях организма.

Существует два типа гадолиний-содержащих контрастных средств (ГСКС) для проведения MPT-исследования с контрастированием - линейные и макроциклические. Отличия между соединениями обусловлены различной степенью связывания гадолиния, представляющего собой токсичный для человека тяжелый металл, с лигандом. В линейных ГСКС связь между атомами нестабильна, что позволяет гадолинию оставаться в организме у пациентов. ГСКС макроциклические соединения более стабильны и имеют гораздо более низкую склонность к высвобождению гадолиния.

Комитет по лекарственным средствам для использования человеком Европейского медицинского агентства (СНМР ЕМА) и управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) официально заявляют, что у пациентов не наблюдается негативных последствий, связанных с отложением гадолиния в тканях. На сегодняшний день единственным известным неблагоприятным явлением, связанным с накоплением гадолиния в тканях, является нефрогенный системный фиброз (НСФ), который встречается в небольшой подгруппе пациентов с почечной недостаточностью в анамнезе.

На сегодняшний день в РФ не введено дополнительных ограничений к применению ГСКС.

25.6.    Беременные и кормящие женщины.

Для беременных и потенциально беременных пациенток польза от проведенного исследования должна превышать возможный риск. Однако на любом сроке при дозе облучения до 50 мЗв доказанные риски вреда отсутствуют. При дозе выше 100 мЗв возможно спонтанное прерывание беременности, умственная отсталость, пороки развития. При этом стандартная доза при КТ-исследовании головы 2 мЗв, КТ-исследовании органов грудной клетки - 5 мЗв, КТ-исследовании органов брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием - 8-10 мЗв, что в 5 раз меньше пороговых значений.

В случае крайней необходимости проведение КТ-исследования с контрастным усилением беременным возможно, но при этом рекомендуется проверка функции щитовидной железы в 1 -ю неделю жизни ребенка.

MPT-исследование не является противопоказанием при беременности на любом сроке при наличии показаний к исследованию. Однако в первом триместре исследование лучше отложить, если оно не повлияет на здоровье пациентки и плода в течение беременности.

MPT-исследование с контрастным усилением беременным противопоказано, поскольку контрастный препарат может задерживаться в амниотической жидкости, и существует потенциальная возможность отложения токсичной молекулы гадолиния в тканях плода и матери. В случае крайней необходимости решение о введении контраста принимается на консилиуме.

Лактация и грудное вскармливание не являются противопоказанием к введению контрастного препарата. После проведения КТ-исследования с контрастированием можно продолжать вскармливание в обычном режиме. В случае необходимости проведения матери MPT-исследования с контрастным усилением следует заранее подготовить запас молока и прекратить кормление грудью на 24 часа после исследования.

25.1 .Дети.

Назначение рентгенологических исследований, в том числе с контрастным усилением, должно быть обосновано, т.к. ионизирующее излучение наносит детскому организму в 2-4 раза больше вреда, чем взрослым. При этом сами контрастные препараты не оказывают влияния на развитие детского организма. При проведении MPT-исследования возможен перегрев новорожденных, у детей старше года значимых рисков для здоровья нет. Детям до 1 года исследование рекомендуется проводить во время физиологического сна. В возрасте 1-6 лет в случае беспокойного поведения ребенка рекомендуется наркоз или проведение исследования вместе с одним из родителей.

26.    Общая доза введения контрастного препарата за 24 часа и доза при однократной инъекции варьируется в зависимости от конкретного препарата, типа исследования, используемой методики и техники, возраста и массы тела пациента, а также сердечного выброса. Документом, регламентирующим дозу введения препарата, является инструкция по применению.

Период полураспада контрастного препарата составляет около 2-х часов. Доказательств вреда повторного введения контрастных средств в течение 24-х часов нет. При этом повторная оценка уровня креатинина не требуется.

Имеются клинические данные о том, что предварительное подогревание контрастного препарата увеличивает комфорт для пациента при его введении и снижает частоту побочных реакций.

После введения контрастного препарата необходимо оставлять пациента под наблюдением не менее чем на 30 минут.

27.    Общая рекомендация при направлении пациента на исследование с внутривенным контрастированием - ограничить прием пищи за 2-3 часа до исследования, для предотвращения возможной рвоты на введение контрастного препарата и уменьшения перистальтики ЖКТ, снижающей качество изображений.

28.    Сложные клинические случаи, спорные или сомнительные результаты исследований необходимо направлять на консультацию в консультативный отдел ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ» для получения экспертного мнения и помощи в интерпретации результатов исследований.


29.    Отдельные вопросы работы кабинетов КТ- и МРТ-диагностики регулируются информационными письмами и методическими рекомендациями, разработанными ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, методические рекомендации помогут повысить качество, доступность и безопасность проведения КТ- и МРТ-исследований, а также эффективность использования материально-технических ресурсов кабинетов КТ- и МРТ-диагностики в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ источников

2.    Приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи». - Текст : непосредственный.

3.    Применение контрастных препаратов при проведении рентгенологических исследований:    методические рекомендации Департамента здравоохранения города Москвы / сост. А.И. Громов, C.K. Терновой, А.Ю. Васильев [и др.]. - М., 2013. - 16 с. - Текст : непосредственный.

4.    Руководство европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR) по безопасности контрастных средств 10.0 / пер. с англ. В.Е. Синицына. - М., 2018.-48 с. - Текст : непосредственный.

5.    Письмо Росздравнадзора от 02.11.2015 № 01 И-1872/15 «Об обеспечении применения местных анестетиков». - Текст : непосредственный.

6.    Особенности применения контрастных препаратов в лучевой диагностике: методические рекомендации Департамента здравоохранения города Москвы / сост. В.А. Гомболевский, Л.Ш. Лайпан, М.И. Бадюл [и др.]. - М., 2018. - 66 с. - Текст : непосредственный.

7.    The contrast media safety committee of the European society of urogenital radiology proud to present the 10th version of its contrast agent guidelines. - URL : http://esur-cm.org/ (дата обращения : 20.05.2019). - Текст : электронный.


ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ВИДЫ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, ВКЛЮЧЕННЫЕ В ПЕРЕЧЕНЬ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, НА КОТОРЫЕ ГРАЖДАНЕ ДАЮТ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПРИ ВЫБОРЕ ВРАЧА И МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

ОТКАЗ ОТ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ПЕРЕЧЕНЬ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, НА КОТОРЫЕ ГРАЖДАНЕ ДАЮТ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПРИ ВЫБОРЕ ВРАЧА И МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

АНКЕТА ПАЦИЕНТА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ (МРТ)

(применима для исследований с внутривенным контрастным усилением)



АНКЕТА ПАЦИЕНТА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ (КТ) С ВНУТРИВЕННЫМ КОНТРАСТНЫМ УСИЛЕНИЕМ


 Приложение Е

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ИНТЕРВАЛЫ ЗАПИСИ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ РАБОТУ РЕНТГЕНОЛАБОРАНТА

Рекомендуемые интервалы записи, которые регламентируют работу рентгенолаборанта (в том числе с внутривенным контрастным усилением), представлены в таблице Е. 1.
Таблица Е.1 - Рекомендуемые интервалы записи на КТ- и MPT-исследования, в том числе с внутривенным контрастным усиление



Составители:

Полишук Никита Сергеевич, Гомболевский Виктор Александрович, Шулькин Игорь Михайлович, Морозов Сергей Павлович.



















Теги: санитарно-эпидемиологические правила и нормы
234567 Начало активности (дата): 03.11.2021 17:27:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  компьютерная томография, санитарно-эпидемиологические правила и нормы, комиссии по изучению летальных исходов, магнитно-резонансная томография
12354567899