28.08.2021
Морфологические изменения кожи межпальцевых промежутков кистей с врожденным отсутствием и посттравматическими культями пальцев в процессе лечения методом чрескостного дистракционного остеосинтеза
Несмотря на различную гистологическую картину кожипациентов с различной патологией кисти до начала лечения, в напряженно-деформированном состоянии кожного покрова под действием дозированного растяжения выявлена общая тенденция к активному росту и утолщению пролиферирующих слоев эпидермиса и восстановлению нормального строения дермы
ВВЕДЕНИЕ
Открытие «общебиологического свойства тканей отвечать на возникающие в них напряжения, преимущественно напряжения растяжения, регенерацией и ростом» (эффект Илизарова) [19] позволило поставить и решить задачи управления процессами роста и формообразования в живых организмах. На основании этого феномена разработано огромное количество способов лечения патологий ортопедического и травматологического профиля.
В последние годы в РНЦ «ВТО» разрабатываются методики лечения патологии кисти методом управляемого чрескостного остеосинтеза. В настоящее время внедрены в практику способы лечения как врожденных, так и приобретенных дефектов кисти [1, 2, 10, 12]. Преимуществом дистракционного метода является использование местных тканей больного, уменьшение травматичности оперативного вмешательства, сохранение чувствительности тканей. При этом важное значение имеет состояние мягкотканного компонента. В РНЦ «ВТО» проведены исследования акустических свойств кожного покрова пациентов с патологией кисти в различные периоды лечения, в результате которых выявлено повышение коэффициента анизотропии, связанное с возрастанием скорости звука в коже, в направлении, совпадающем с вектором ее растяжения [18].
Результаты гистологических исследований дозировано растянутого кожного покрова выявили связь этих изменений со структурной перестройкой фибриллярного остова дермы [3, 4, 6, 7, 9, 13, 16]. Оценка состояния кожи пациентов до и после лечения позволяет осуществить динамический контроль над эффективностью метода и является дополнительным критерием при диагностике перерастяжения и определения оптимальных условий создания запаса кожного покрова с целью дальнейшего проведения дермопластики. Однако в современной литературе нам не встречалось работ, посвященных особенностям гистоструктурных изменений кожного покрова пациентов с врожденной и приобретенной патологиями кисти.
Цель работы: изучение гистоструктурных изменений кожного покрова кисти под воздействием дистракционных усилий при лечении пациентов с врожденным отсутствием и травматическими повреждениями пальцев.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследовали фрагменты кожи межпальцевых промежутков 9 пациентов с кожной синдактилией (I группа) и 10 пациентов с посттравматическими культями пальцев (II группа) - интраоперационный материал, полученный в момент проведения дермопластики. Период дистракции составил 24-46 суток, последующей фиксации - 23-30 суток. В качестве контроля исследовали секционный материал от 3 человек без патологии кисти. Материал фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина, дегидратировали в спиртах восходящей концентрации и заливали в парафин. Полученные срезы окра-шивали гематоксилином Караци и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, орсеином по Тенцеру-Унну.
Морфологические исследования препаратов осуществляли на светооптическом уровне, используя световой микроскоп марки «Opton» (Германия).
Компьютерный морфометрический анализ толщины дермы, эпидермиса и его слоев осуществляли на аппаратнопрограммном комплексе "ДиаМорф". Статистическую обработку полученных данных осуществляли при помощи компьютерной программы Microsoft Excel. Достоверность полученных результатов оценивали по критерию Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Нормальное строение кожи подробно описано в современной научной литературе [8, 9, 11, 15], поэтому полученные данные морфологии кожи лиц без патологии кисти (условная норма), мы решили в данной работе не приводить.
Состояние кожного покрова у больных с синдактилией (I группа) отличалось от строения кожи здоровых лиц увеличенной толщиной дермы, уменьшенным количеством фибробластов и малым количеством или отсутствием эк-криновых потовых желез и их протоков (рис. 1, а). До проведения лечения толщина дермы у больных этой группы превышала показатели здоровых лиц на 50 % (р<0,05) (рис. 8), при этом толщина эпидермиса была уменьшена вдвое (р<0,05) (рис. 1, б, рис. 6).
В дерме выявлялись сосочковый и сетчатый слои. В сосочковом слое дермы присутствовали клетки макрофагального ряда, значительное количество сосудов микроциркуляторного кровеносного русла. Волокнистый остов этой части дермы был представлен тонкими пучками коллагеновых волокон и тонкими эластическими фибриллами (рис. 2, б). Сетчатый слой дермы был представлен плотной неоформленной волокнистой соединительной тканью. У части пациентов сохранялась параллельная воздействию растягивающих усилий ориентация коллагеновых волокон. Однако в большинстве случаев волокна располагались хаотично. В дерме наблюдали расширенные венулы и артериолы. Вокруг некоторых сосудов отмечали круглоклеточный инфильтрат. В подкожно-жировой клетчатке присутствовали поперечно срезанные нервные стволики и осумкованные нервные окончания (тельца Фатер-Пачини и тельца Мейснера) (рис. 3). Потовые железы диффузно располагались во всей толще дермы (рис. 4). Как в сосочковом, так и в сетчатом слоях дермы выявлялись макрофаги и тучные клетки, локализованные в основном вблизи сосудов микроциркуляторного русла. Клеточный состав дермы был представлен фибробластами разной степени дифференцированности.
У пациентов с посттравматическими культями пальцев (II группа) наблюдали сглаживание рельефного рисунка кожи, увеличение толщины рогового слоя (рис. 5, а), снижение васкуляризации сосочкового и верхнего отдела сетчатого слоев дермы, отличающихся рыхлой упаковкой пучков коллагеновых волокон.
До проведения лечения у пациентов с посттравматическими культями пальцев отмечалось увеличение толщины рогового слоя эпидермиса на 53,5 % (р<0,05) (рис. 7), толщина дермы была меньше нормы на 31,5 % (р<0,05) (рис. 9).
В момент проведения дермопластики, после создания запаса кожи и применения чрескостного дистракционного остеосинтеза, рельефный рисунок эпидермиса сглаживался (рис. 5, б). Эпидермис состоял из пяти характерных для нормы слоев. Роговой слой оставался несколько утолщенным по сравнению с нормой, но становился значительно тоньше, по сравнению с таковым у пациентов до лечения, за счет значительного разволокнения и последующего слущивания. Блестящий слой был очень тонким и прерывистым. В клетках зернистого слоя, которые образовывали 2-4 ряда, содержалось большое количество гранул кератогиалина. В некоторых участках границы клеток этого слоя не определялись, и слой выглядел как темная полоса, состоящая из плотно расположенных гранул. Шиповидный слой был утолщен, в результате пролиферации клеток этого слоя. Клетки образовывали 7-10 рядов. Базальный - состоял из расположенных в шахматном порядке эпидермоцитов веретеновидной формы, образующих 1-2 ряда. Гиперплазия шиповидного и базального слоев способствовала формированию акантоза.
Часть коллагеновых волокон сохраняло направление, параллельное воздействию растягивающих усилий. Потовые железы в большинстве наблюдений располагались группами. У отдельных пациентов в дерме сохранялись признаки рубцовых изменений. Коллагеновые волокна образовывали грубые, спаянные между собой пучки. У всех пациентов отмечалась активная васкуляризация дермы. На границе сетчатого слоя дермы и подкожно-жировой клетчатки наблюдались сосуды более крупного калибра, часто расширенные и заполненные эритроидной массой.
После воздействия дозированного растяжения и последующей фиксации, толщина рогового слоя эпидермиса пациентов I группы уменьшалась на 24 % (р<0,05), во II группе - на 50 % (р<0,01). Толщина зернистого и блестящего слоев в I группе превышала дооперационные значения соответственно на 12 % и 18 % (р<0,05), во II - была приближена к норме (р>0,05).
Шиповидный слой в I и II группах утолщался вдвое. Толщина базального слоя у больных с синдактилией не изменялась, а у пациентов с посттравматическими культями пальцев - увеличивалась на 100 % (р<0,01). В результате слущивания рогового слоя и увеличения численности пролиферирующих клеток шиповидного и базального слоев толщина эпидермиса пациентов II группы не изменялась, превышая аналогичные значения у здоровых лиц на 98,1 % (р<0,05), у пациентов I группы - увеличивалась на 13 % (р>0,05) (рис. 6, 7). Толщина дермы пациентов I группы уменьшалась на 54 % (р<0,01), во II группе - увеличивалась на 16,8 % (р<0,05), приближаясь к показателям здоровых лиц (рис. 8, 9). Выявленные существенные отличия толщины слоев эпидермиса и дермы пациентов c врожденной и приобретенной патологиями кисти закономерно связаны с особенностями дооперационного строения кожного покрова.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В результате проведенного исследования выявлено, что после воздействия растягивающей нагрузки и последующей фиксации, к моменту проведения дермопластики, гистоструктура кожи всех пациентов была приближена к норме, сохраняя признаки регенеративных изменений, отличаясь обширным акантозом, вызванным увеличением активности клеток шиповидного и базального слоев эпидермиса у больных обеих групп. После проведения оперативного лечения в условиях чре-скостного дистракционного остеосинтеза отмечено улучшение кровоснабжения кожного покрова кисти и сохранение его функциональной способности, о чем свидетельствовало присутствие нервных окончаний, потовых желез и их протоков в сетчатом слое дермы и подкожно-жировой клетчатке. Наличие в дерме макрофагов указывало на продолжающуюся реструктуризацию фибриллярного остова. Известно, что активность макрофагальных клеток индуцирует активность фибро- и ангиогенеза [5]. Как стимуляторы биосинтетической активности клеточных элементов выступали продукты деградации коллагена и эластина, в какой-то мере неизбежно возникающей при растяжении покровных тканей [14, 15, 17].
Таким образом, при реконструктивных операциях на кисти в условиях чрескостного дистракционного остеосинтеза у больных с синдактилией и у пациентов с посттравматическими дефектами кисти, несмотря на различную гистологическую картину до начала лечения, выявлена общая тенденция к активному росту и утолщению пролиферирующих слоев эпидермиса и восстановлению нормального строения дермы.
Проведенные нами исследования дозирован-но растянутого и подготовленного к дермопластике кожного покрова позволили выявить его структурные особенности и общие закономерности, возникающие в напряженнодеформированном состоянии под действием дозированного растяжения у пациентов с патологией кисти.
ЛИТЕРАТУРА
1. Возможности чрескостного остеосинтеза по Илизарову в хирургии кисти у детей / В. И. Шевцов, С. И. Швед, Ю. М. Сысенко, Г. Р. Исмайлов, Т. Е. Козьмина, М. Г. Знаменская // Гений ортопедии. - 1997. - № 1. - С. 37-39.
2. Возможности чрескостного остеосинтеза при лечении больных с приобретенной патологией кисти / В. И. Шевцов, Г. Р. Исмайлов, Т. Е. Козьмина, М. Г. Знаменская, М. Ю. Данилкин // Гений ортопедии. - 2002. - N° 1. - С. 19-23.
3. Горбач, Е. Н. Морфологическая характеристика кожного покрова голени в различных условиях чрескостного дистракционного остеосинтеза / Е. Н. Горбач // Морфология. - 2008. - №3. - С. 35.
4. Горбач, Е. Н. Морфометрический анализ кожи межпальцевых промежутков больных с кожной синдактилией и посттравматическими культями пальцев до и в процессе лечения в условиях чрескостного дистракционного остеосинтеза / Е. Н. Горбач, Г. Р. Исмайлов, Д. А. Шабалин // Травматология и ортопедия : современность и будущее : материалы Междунар. конгр. - М. : Изд-во РУДН. - 2003. - С. 53-70.
5. Донскова, М. Д. Динамика клеточных взаимодействий в ходе гранулематоза / М. Д. Донскова, А. П. Этингер, В. Д. Суслов // Морфология. - 2000. - Т. 117, № 3. - С .42.
6. Дьячкова, Г. В. О реологических и акустических свойствах кожи при удлинении голени по Илизарову (экспериментальное исследование) / Г. В. Дьячкова, Л. А. Г ребенюк, С. А. Ерофеев // Травматология и ортопедия России. - 2002. - № 1. - С. 63-65.
7. Знаменская, М. Г. Лечение синдактилии у детей по Илизарову / М. Г. Знаменская, Л. А. Гребенюк, Н. К.Чикорина // Гений ортопедии. - 1999. - № 1. - С. 23-27.
8. Калантаевская, К. А. Морфология и физиология кожи человека. / К. А. Калантаевская. - Киев : «Здоровья», 1972. - 267 с.
9. Кожа : строение, функция, общая патология и терапия / под ред. А. М. Чернуха, Е. П. Фролова. - М., 1982. - 310 с.
10. Лечение врожденной аномалии развития кисти методом Илизарова / В.И. Шевцов [и др.] // Гений ортопедии. - 2002. - № 2. -С. 5-9.
11. Михайлов, И. Н. Структура и функции эпидермиса / И. Н. Михайлов. - М. : Медицина, 1979. - 240 с.
12. Оперативное удлинение посттравматической культи I пальца кисти : пособие для врачей / РНЦ «ВТО» ; сост. : В. И. Шевцов, А. В. Попков, М. Ю. Данилкин, Д. А. Шабалин. - Курган, 2004. - 28 с.
13. Пуликов, А. С. Особенности реакций соединительной ткани в норме и патологии / А. С. Пуликов // Морфология. - 2002. -Т. 121, № 2-3. - С.129.
14. Структурные проявления реактивных свойств дермы в свете морфометрических исследований, выполненных с использованием компьютерных технологий / В. И. Ноздрин [и др.] // Морфология. - 2002. - Т. 121, № 2-3. - С. 115.
15. Хэм, А. Гистология : в 5 т. / А. Хэм ; пер. с англ. Д. Кормак. - М. : Мир, 1983. - 4 т. - С. 49-92.
16. Чикорина, Н. К. Гистоструктура кожи межпальцевых промежутков кисти, используемая для фалангизации сросшихся пальцев у больных синдактилией / Н. К. Чикорина, Е. Н. Горбач, С. В. Баранова. // Морфол. ведомости. - 2004. - № 1-2. - С. 117.
17. Швырков, М. Б. Морфогенетические процессы при дозированной дистракции / М. Б. Швырков // Стоматология. - 2002. - № 3. -С. 9-13.
18. Шевцов, В. И. Характеристика реологических и акустических свойств кожного покрова нижней конечности человека при ее удлинении./ В. И. Шевцов, Л. А. Г ребенюк // Физиология человека. - 1998. - Т. 20, №1. - С. 64-69.
19. Диплом №355 (СССР) Общебиологическое свойство тканей отвечать на дозированное растяжение ростом и регенерацией (Эффект Илизарова) / Г. А. Илизаров. - № ОТ. - 11271 ; заявл. 25.12.85 ; опубл. 23.04.89, Бюл. № 15. - 1 с. (Приоритет от 24.11.1970).
Сведения об авторах:
1. Горбач Елена Николаевна - старший научный сотрудник экспериментального отдела травматологии и ортопедии ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова», к.б.н.
2. Шабалин Денис Александрович - научный сотрудник лаборатории новых технологий в ортопедии ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова».
Теги: кисть
234567 Начало активности (дата): 28.08.2021 16:40:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: патология кисти, чрескостный дистракционный остеосинтез, аутодермопластика
12354567899
Похожие статьи
Применение аппарата наружной фиксации для лечения больных синдактилией кистиРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Ближайшие и отдаленные результаты лечения компрессионных и рефлекторных синдромов при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника
Современное представление о деформациях костей предплечья у детей на фоне экзостозной хондродисплазии (обзор литературы)
Современные подходы к лечению повреждений ладьевидно-полулунной связки кистевого сустава (обзор литературы)
