Результат лечения пациентки с поражением бедренных костей множественной миеломой

02.05.2021

Результат лечения пациентки с поражением бедренных костей множественной миеломой

Множественная миелома (ММ) является злокачественной опухолью с высокой частотой поражения костей. 90 % пациентов с ММ имеют поражения костей. У 60 % пациентов развиваются патологические переломы.

ВВЕДЕНИЕ

Множественная миелома (ММ) — опухолевое заболевание, характеризующееся инфильтрацией костного мозга плазматическими клетками и обширным поражением костей скелета, что сопровождается болью и переломами. ММ составляет 1 % среди всех онкологических заболеваний и 10-13 % среди гематологических опухолей. Заболеваемость ММ в России составляет 1,7 случая на 100 000 населения. Ежегодно в России заболевает около 2000 человек и столько же умирает [1, 2].

Множественная миелома является наиболее злокачественной опухолью с поражением костей. 90 % пациентов с ММ имеют поражения костей. ММ может поражать любую кость. К числу наиболее вероятных локализаций относятся позвоночник (49 %), череп (35 %), таз (34 %), ребра (33 %), плечевые кости (22 %), бедро (13 %) и нижняя челюсть (10 %).

Восемьдесят процентов пациентов с ММ испытывают боль в костях. Боль в костях, как правило, усиливается при движении и менее выражена в ночное время. Нередко ММ начинается внезапно, резкой болью в каком-либо отделе скелета или спонтанным переломом одной из костей. У 60 % пациентов развиваются патологические переломы в течение их заболевания, большинству из них требуется оперативное лечение. Поражения костей носят остеолитический характер и у части пациентов могут приводить к несращению, в том числе после хирургического лечения [3-6].

Эти данные свидетельствуют о большой медицинской и социальной значимости данной проблемы.

Цель. На клиническом примере продемонстрировать эффективность внутрикостного блокируемого остеосинтеза при лечении патологического перелома диафиза бедренной кости и профилактической фиксации контралатеральной бедренной кости с выявленным очагом деструкции диафиза бедра.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

У пациентки Т., 66 лет, в 2017 году диагностирована множественная миелома G лямбда, Бенс-Джонса лямбда, диффузно-очаговая форма. Деструкция Th1,3,4 позвонков.

Пациентка находилась на лечении в гематологическом стационаре института и получала курсы полихимиотерапии (Велкейд-Бортезомиб 3,5 мг, зомета (золерикс) 4 мг по программе VCD). Повернувшись ночью в постели, пациентка почувствовала резкую боль и обнаружила деформацию левого бедра. Этому предшествовали боли в левом бедре на протяжении нескольких дней. При рентгенологическом обследовании диагностирован перелом верхней трети диафиза левой бедренной кости через очаг деструкции (рис. 1).

При предоперационном планировании в качестве имплантата был выбран универсальный бедренный штифт в режиме статического блокирования по причине истмальной локализации опухолевого очага и возможности ранней осевой нагрузки. При планировании не ставилось задачи риммирования медуллярного канала во избежание кровотечения из костномозгового канала у гематологической больной. Уточненный диагноз позволял не забирать и не исследовать материл, получаемый при риммировании. Кроме того, особенности развития литических очагов при ММ позволяют не опасаться диссеминации при внутрикостном остеосинтезе.

В экстренном порядке пациентке выполнена операция закрытой репозиции и внутрикостного блокируемого остеосинтеза левой бедренной кости без рассверливания костномозгового канала (рис. 2).

Пациентка продолжила получение курса полихимиотерапии. Через 5 месяцев после остеосинтеза левой бедренной кости больная госпитализирована в гематологическое отделение института для очередного курса полихимиотерапии. На момент этой госпитализации предъявляла жалобы на сильные боли по передней поверхности правого бедра, возникающие при ходьбе. Сообщала, что перед наступлением перелома левого бедра испытывала аналогичные боли в нем. Выполнено рентгенологическое обследование пациентки (рентгенография и компьютерная томография бедренных костей). Выявлен очаг деструкции в средней трети диафиза правой бедренной кости, слева -консолидирующаяся бедренная кость в верхней трети диафиза (рис. 3).

Клиническая ситуация оценена по шкале Mirels в 10 баллов (нижняя конечность - 2 балла, выраженная боль - 3 балла, литический тип поражения кости -3 балла, размер очага деструкции - 2 балла). По системе оценки вероятности развития патологического перелома по Mirels при 9 баллах и более риск развития фрактуры через очаг деструкции составляет 33 % и является показанием к профилактическому остеосинтезу.

При предоперационном планировании принято решение вновь прибегнуть к внутрикостному остеосинтезу. Интрамедуллярный фиксатор выбран из-за того, что при увеличении очага деструкции, особенно с формированием медиального дефекта кости, накостный фиксатор не сможет предотвратить эффекта «варус-коллапса» с развитием нестабильности остеосинтеза или перелома пластины.

Выполнен профилактический армирующий остеосинтез правой бедренной кости блокируемым штифтом без рассверливания костномозгового канала.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Через год после профилактической фиксации правой бедренной кости на рентгенограммах левой бедренной кости отмечалась консолидация. На рентгенограммах правого бедра имеет место отсутствие динамики в размерах литического очага правой бедренной кости и признаков нестабильности металлоконструкции (рис. 4).

Через год после последнего вмешательства пациентка самостоятельно передвигалась при помощи трости и имела ограничение подвижности в смежных суставах, обусловленное наличием деформирующих артрозов коленных и тазобедренных суставов (рис. 5).

ОБСУЖДЕНИЕ

Наличие патологического перелома требует определения показаний и противопоказаний к операции, предоперационного планирования с выбором имплантатов и собственно выполнения вмешательства. В то время как обнаружение болезненного опухолевого очага в кости требует принятия решения о выборе тактики лечения.

В современной медицинской литературе наиболее часто используются два подхода в прогнозировании возможности развития метастатического перелома длинной кости конечности, так называемые критерии/шкалы Harington и Mirels.

Harington в 1986 году предложил шкалу вероятности развития патологического перелома при обнаружении опухолевого очага.

Критерии Harington могут быть использованы для прогнозирования того, какие метастазы в костный скелет имеют высокий риск патологического перелома и должны подвергаться профилактической внутренней фиксации. Автор предложил считать нижеперечисленные критерии показанием к профилактической фиксации кости [7]:

• 50 % разрушения кортикальной кости;

• поражение размером больше 2,5 см;

• патологический отрывной перелом малого вертела;

• функциональная боль после лучевой терапии.

Mirels, спустя три года, в 1989 году предложил другую прогностическую шкалу развития патологических переломов. Классификация Mirels - это балльная система, учитывающая ряд факторов: конечность (верхняя или нижняя), локализацию очага в кости, тип поражения и наличие боли (табл. 1) [8].

Система подразумевает минимальный балл 4 и максимальный балл 12. Балл, больший или равный 9, предполагает выполнение операции профилактической фиксации кости. При 8 баллах лечение должно быть основано на клинических суждениях, а при более низких показателях предлагается консервативное лечение и лучевая терапия.

По литературным данным, общая чувствительность шкалы Mirels, предсказывающая перелом, составляет около 90 %, но специфичность составляет всего 35 %, что ведет к спорам о её полезности [9, 10].

После принятия решения о наличии показаний к оперативному лечению опухолевых очагов кости перед хирургом встает вопрос выбора способа и средства оперативного лечения.

На сегодняшний день существует несколько вариантов хирургического лечения пациентов с опухолевыми очагами и патологическими переломами костей: остеосинтез патологического перелома, профилактическая фиксация кости с очагом опухоли и эндопротезирование сустава или кости после резекции. Замещение опухолевых и метастатических поражений костей и суставов онкологическими эндопротезами применяется в специализированных онкоортопедических отделениях и по разным причинам не выполняется в отделениях травматологии и ортопедии. Профилактическая внутренняя фиксация бедренной кости при метастатических заболеваниях костей была впервые описана Griessman в 1947 году. С тех пор был опубликован ряд сообщений о клинических случаях и исследованиях, в которых интрамедуллярная фиксация стала методом выбора при надвигающихся переломах бедренной кости, вызванных метастазами. Исследования последних лет показывают, что пациенты, перенесшие профилактическую фиксацию, имеют лучшие послеоперационные исходы, чем пациенты, перенесшие остеосинтез после патологического перелома, включая более длительную выживаемость и более короткие сроки пребывания в стационаре [11-15].

Остеосинтез или профилактическая фиксация пластинами широко применяются при поражении дистального отдела бедренной кости. Ряд авторов указывают, что интрамедуллярные штифты являются устройствами выбора для профилактической фиксации, поскольку они обеспечивают стабилизацию кости на всем протяжении, снижают риск будущего перелома и имеют более низкую частоту развития нестабильности фиксации в отличие от остеосинтеза пластинами [16-18].

Ormsby с соавторами считают, что использование пластин в случаях профилактического армирования и лечения патологических переломов ограничено ситуациями, где использование интрамедуллярных устройств противопоказано, таких как грубое изменение медуллярного канала, метафизарная локализация очага или перелома, которые не могут быть стабилизированы интрамедуллярной конструкцией [19].

Нам не удалось найти ни одной статьи, в которой сравнивалось бы профилактическое применение интрамедуллярного штифта и пластины.

На основании изученной литературы есть основания предполагать, что применение интрамедуллярных штифтов более эффективно для профилактики патологических переломов.

Однако в настоящее время отсутствуют доказательства, достаточные для утверждения, что интрамедуллярный остеосинтез имеет явные преимущества и наибольший потенциал использования при рассматриваемой патологии.

Критерием эффективности применения металлофиксатора для остеосинтеза при патологическом переломе или для его профилактики является восстановление (консолидация) или сохранение целостности кости. Представленный клинический случай демонстрирует эффективность интрамедуллярного остеосинтеза для лечения и профилактики патологического перелома и очага опухолевой деструкции бедренных костей. Применённый в данном случае интрамедуллярный остеосинтез позволил восстановить и сохранить функциональную активность пациентки. Использование внутрикостных имплантатов позволило избежать длительного безнагрузочного периода, необходимого после накостного остеосинтеза.

Возможность ранней нагрузки позволила пациентке не прерывать лечение основного заболевания.

ВЫВОДЫ

При поражении диафизов бедренных костей миеломными очагами внутрикостный блокируемый остеосинтез может являться методом выбора как для лечения развившихся патологических переломов, так и для их профилактики при соответствующих показаниях, определяемых по шкале Mirels. В отличие от накостного остеосинтеза и профилактической фиксации пластинами внутрикостный метод имеет меньший объём инвазии и возможность ранней осевой нагрузки на оперированную конечность.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М. Множественная миелома. Современный взгляд на проблему. Алматы : КОСТА, 2007. 480 с.

2. Harousseau J.L., Dreyling M.; ESMO Guidelines Working Group. Multiple myeloma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Ann. Oncol. 2010. Vol. 21, No Suppl. 5. P. v155-157. DOI: 10.1093/annonc/mdq178

3. IMWG consensus on risk stratification in multiple myeloma / W.J. Chng, A. Dispenzieri, C.S. Chim, R. Fonseca, H. Goldschmidt, S. Lentzsch, N. Munshi, A. Palumbo, J.S. Miguel, P. Sonneveld, M. Cavo, S. Usmani, B.G. Durie, H. Avet-Loiseau; International Myeloma Working Group // Leukemia. 2014. Vol. 28, No 2. P. 269-277. DOI: 10.1038/leu.2013.247

4. Roodman G.D. Skeletal imaging and management of bone disease. Hematology // Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2008. P. 313-319. DOI: 10.1182/ asheducation-2008.1.313

5. Vaishya R., Vijay V., Agarwal A.K. Healing of pathological fracture in a case of multiple myeloma // BMJ Case Rep. 2017. Vol. 2017. P. bcr2016218672. DOI: 10.1136/bcr-2016-218672

6. Vaishya R., Agarwal A.K., Vijay V. Lessons learnt from a case of multiple myeloma // BMJ Case Rep. 2015. Vol. 2015. P. bcr2015211358. DOI: 10.1136/bcr-2015-211358

7. Harrington K.D. Impending pathologic fractures from metastatic malignancy: evaluation and management // Instr. Course Lect. 1986. Vol. 35. P. 357-381.

8. Mirels H. Metastatic disease in long bones. A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures // Clin. Orthop. Relat. Res. 1989. No 249. P. 256-264.

9. Jawad M.U., Scully S.P. Classifications in brief: Mirels’ Classification: Metastatic Disease in Long Bones and Impending Pathologic Fracture // Clin. Orthop. Relat. Res. 2010. Vol. 468, No 10. P. 2825-2827. DOI: 10.1007/s11999-010-1326-4

10. European Myeloma Network Guidelines for the Management of Multiple Myeloma-related Complications / E. Terpos, M. Kleber, M. Engelhardt,

S. Zweegman, F. Gay, E. Kastritis, N.W. van de Donk, B. Bruno, O. Sezer, A. Broijl, S. Bringhen, M. Beksac, A. Larocca, R. Hajek, P. Musto, H.E. Johnsen, F. Morabito, H. Ludwig, M. Cavo, H. Einsele, P. Sonneveld, M.A. Dimopoulos, A. Palumbo; European Myeloma Network // Haematologica. 2015. Vol. 100, No 10. P. 1254-1266. DOI: 10.3324/haematol.2014.117176

11. Зоря В.И., Злобина Ю.С. Патологические переломы конечностей метастатического происхождения (диагностика и лечение) // Травматология и ортопедия России. 2008. № 1 (47). С. 27-34.

12. Хирургическая тактика лечения больных с патологическими переломами при метастазах и первичных злокачественных опухолях опорно-двигательной системы / В.Л. Скрябин, А.С. Денисов, В.М. Ладейщиков, С.Б. Булатов // Креативная хирургия и онкология. 2012. № 2. С. 69-73.

13. Тарасов А.Н. Лечебная тактика при патологических переломах (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. 2009. № 2 (52). C. 150-156.

14. Тепляков В.В., Карпенко В.Ю., Алиев М.Д. Хирургическое лечение больных с метастатическими поражениями длинных костей // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2007. № 4. С. 73-77.

15. Is There an Association Between Prophylactic Femur Stabilization and Survival in Patients with Metastatic Bone Disease? / T.C. Philipp, J.D. Mikula, Y.C. Doung, K.R. Gundle // Clin. Orthop. Relat. Res. 2020. Vol. 478, No 3. P. 540-546. DOI: 10.1097/CORR.0000000000000803

16. Treatment of pathologic fractures of the proximal femur / A. Angelini, G. Trovarelli, A. Berizzi, E. Pala, A. Breda, M. Maraldi, P. Ruggieri // Injury. 2018. Vol. 49, No Suppl. 3. P. S77-S83. DOI: 10.1016/j.injury.2018.09.044

17. What is the adverse event profile after prophylactic treatment of femoral shaft or distal femur metastases? / R.P. McLynn, N.T. Ondeck, J.N. Grauer, D. M. Lindskog // Clin. Orthop. Relat. Res. 2018. Vol. 476, No 12. P. 2381-2388. DOI: 10.1097/CORR.0000000000000489

18. Intramedullary nailing has sufficient durability for metastatic femoral fractures / T. Tanaka, J. Imanishi, C. Charoenlap, P.F. Choong // World J. Surg. Oncol. 2016. Vol. 14. P. 80. DOI: 10.1186/s12957-016-0836-2

19. The current status of prophylactic femoral intramedullary nailing for metastatic cancer / N.M. Ormsby, W.Y. Leong, W. Wong, H.E. Hughes, V. Swaminathan // Ecancermedicalscience. 2016. Vol. 10. P. 698. DOI: 10.3332/ecancer.2016.698

Сведения об авторах:

1. Шевырев Константин Васильевич, к. м. н., ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия

2. Волошин Виктор Парфентьевич, д. м. н., профессор, ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия

3. Шавырин Дмитрий Александрович, д. м. н., ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия

4. Митина Татьяна Алексеевна, д. м. н., ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия

5. Трифонова Елена Викторовна, к. м. н., ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия

6. Мартыненко Дмитрий Владимирович, к. м. н., ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия

7. Ошкуков Сергей Александрович, к. м. н., ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия

8. Степанов Евгений Викторович, ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия

Теги: миелома
234567 Начало активности (дата): 02.05.2021 19:53:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: множественная миелома, патологический перелом, внутрикостный остеосинтез, профилактическое армирование кости
12354567899

Результат лечения пациентки с поражением бедренных костей множественной миеломой