24.04.2021
Оценка результатов лечения пациентов с переломами проксимального конца бедренной кости разработанным стержневым аппаратом в сравнении с различными видами остеосинтеза
Предложенна методика с применением стержневых аппаратов наружной фиксации имеет динамические возможности и позволяет обеспечить необходимые условия для успешного сращения после произведенной репозиции
ВВЕДЕНИЕ
Лечение переломов проксимального конца бедренной кости остаётся одной из основных проблем в травматологии и ортопедии. После травмы пациенты утрачивают способность к самообслуживанию и нуждаются в постоянном уходе, а сопутствующие заболевания затрудняют проведение оперативного лечения. Коррекция сопутствующих заболеваний требует соблюдения длительного постельного режима, что, в свою очередь, приводит к развитию грозных осложнений, таких как гипостатическая пневмония, тромбоэмболия, развитие пролежней и др.
По литературным данным, пострадавшие с переломами шейки бедренной кости во всем мире в 1990 году составляли 1,3 млн., а к 2025 году это число удвоится, к 2050 году достигнет 4,5 млн. [1]. Летальность при переломах шейки бедренной кости в течение первого года достигает 36 %, что связано с декомпенсацией сопутствующих заболеваний, а в течение 2-3 лет она варьирует в диапазоне 41-47 % [2, 3], поэтому это проблема не только медицинская, но и социально-экономическая.
Клинические наблюдения показывают, что лечение переломов проксимального конца бедренной кости оперативным путем доказывает своё преимущество над консервативными методами.
Благодаря разработке малотравматичных методов оперативного лечения сокращается время операции, уменьшается интраоперационная кровопотеря и возможность выполнения операции без использования общей анестезии. В современной медицине переломы проксимального конца бедренной кости являются абсолютным показанием к оперативному лечению, при этом возраст больных не является противопоказанием. Однако имеющиеся сопутствующие заболевания (сердечнососудистые заболевания, дыхательная недостаточность, сахарный диабет в стадии декомпенсации, тромбоз глубоких вен нижних конечностей) играют немаловажную роль в проведении адекватного оперативного лечения. Раннее оперативное лечение с проведением стабильного остеосинтеза переломов проксимального конца бедренной кости заметно снизило частоту различных осложнений и летальность [4].
Несмотря на развитие эндопротезирования, основным методом лечения переломов проксимального конца бедренной кости остаётся остеосинтез, для которого разработано огромное количество различных фиксаторов [5-8]. Однако из-за высокой стоимости фиксаторов данный вид остеосинтеза становится недоступным для большинства больных.
Цель исследования: проанализировать результаты лечения пациентов с переломами проксимального конца бедренной кости с использованием разработанного стержневого аппарата в сравнении с различными видами остеосинтеза.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для улучшения результатов лечения нами разработана модель стержневого аппарата для остеосинтеза переломов проксимального конца бедренной кости и центральных вывихов головки бедренной кости (патент FAP № 01180 от 2016 г.). Первый модуль предназначен для остеосинтеза переломов диафизарной части длинных костей нижней конечности [9].
Устройство (рис. 1) для лечения переломов проксимального конца бедренной кости и центральных вывихов головки бедренной кости используется следующим образом.
Закрытую репозицию отломков бедренной кости проводят на ортопедическом столе под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) или посредством серии контрольных рентгеновских снимков. Устройство собирают с помощью дуговых опор (1) с отверстиями для резьбовых стяжек (2), затем накладывают на поврежденный сегмент. После достижения репозиции отломков проксимального конца бедренной кости, под контролем ЭОП и при помощи электродрели проводят спицу Киршнера (№ 81/823-53 регистрации в Государственном реестре медицинских изделий) в шейку бедренной кости (служит проводником для образования канала). При помощи канюлированной фрезы по ходу спицы образуют канал, в который вводят стержень Шанца (3) с его фиксацией на цилиндрической муфте (4). Параллельно первому каналу формируют еще два канала по оси шейки бедренной кости, в сформированные каналы вводят еще два стержня Шанца (3). При этом фиксатор закрепляется в прорезях (5) дугообразной пластины (6) при помощи П-образных резьбовых стяжек (7). С целью стабилизации костных фрагментов устанавливают по две пары стержней Шанца (3) на верхней трети и средней трети бедренной кости под углом друг к другу и с помощью кронштейнов (8) фиксируют их на резьбовые стяжки (2). При необходимости (если имеются краевые переломы крыши вертлужной впадины) могут устанавливаться дополнительные пары стержней Шанца (3) над вертлужной впадиной. На применение в клинике предложенного стержневого аппарата получено разрешение комитета по этике № 6/2019 от 22.05.2019
Под нашим наблюдением в отделении экстренной травматологии Многопрофильной клиники Ташкентской медицинской академии с июля 2016 года по декабрь 2018 года находились 86 пациентов с переломами проксимального конца бедренной кости. Из них мужчин было 52, женщин - 34. Возраст пациентов варьировал от 22 до 92 лет, средний возраст - 54,1 ± 1,1 года. Из них 28 (32,6 %) пациентов получили травму в результате дорожно-транспортных происшествий, у 41 (47,7 %) были бытовые травмы и у 17 (19,7 %) -производственные.
По характеру перелома, согласно классификации АО/ASIF 2018 года [10], у 35 пациентов наблюдался перелом типа 31А1, у 18 - перелом типа 31А2, у 2 пациентов - 31А3, у 4 пациентов - 31В1, у 8 пациентов - 31В2 и у 19 - наблюдался перелом типа 31В3. Из общего числа больных в 18 случаях наблюдались множественные повреждения (у 12 пациентов переломы бедренной кости сочетались с переломами лучевой кости в типичном месте, у 4 - с переломом плечевой кости и в 2 случаях наблюдался перелом седалищной кости). У большинства пациентов имелись сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечнососудистые заболевания, артрозы, избыточная масса тела и пр.).
Для анализа эффективности лечения в зависимости от используемой методики пациенты были разделены на 3 группы (табл. 1): в I группу вошли 39 пациентов, которым был выполнен остеосинтез пучком спиц Киршнера. По характеру переломов тип А встретился у 24 (61,5 %) пациентов, тип В - у 15 (38,5 %) пациентов. По полу из 39 пациентов мужчин было 23 (59 %), женщин -16 (41 %). В возрасте 22 - 60 лет было 32 (82 %) пациента, 7 пациентов (28 %) были старше 60 лет.
III группу составили 18 пациентов, им проведен остеосинтез разработанным стержневым аппаратом наружной фиксации. По характеру переломов тип А наблюдался у 11 (61,15 %) пациентов, тип В - у 7 (38,85 %) пациентов. Из них мужчин было 12 (66,7 %), женщин -6 (33,3 %). Из 18 пациентов 11 (61,1 %) были в возрасте 22-60 лет, 7 пациентов (38,9 %) - старше 60 лет.
При поступлении пациентов в приемном отделении после клинико-рентгенологического обследования производилось наложение гипсовой повязки «деротационный сапог». После стабилизации состояния выполнялся тот или иной вариант остеосинтеза в сроки от 3 дней до 2 недель после травмы.
Проводились занятия лечебной физкультурой с целью профилактики гипостатической пневмонии. В зависимости от примененного метода остеосинтеза, на 2-3 сутки после операции, пациенты приступали к активизации (проводили ЛФК, дыхательную гимнастику и профилактику пролежней). У больных, которым был проведен остеосинтез пучком спиц Киршнера или накостной пластиной на 2-е или 3-и сутки, поврежденная нижняя конечность фиксировалась кокситной гипсовой повязкой. Пациенты после остеосинтеза с использованием разработанного стержневого аппарата проводили тренировку четырехглавой мышцы бедра с осуществлением пассивных и активных движений во всех суставах поврежденной конечности, обучались самостоятельно вставать с постели, стоять, затем начинали передвигаться при помощи костылей или перекатных устройств. Через 1-1,5 месяца после проведенного остеосинтеза разработанным стержневым аппаратом пациенты переходили на полную нагрузку весом тела.
Для изучения эффективности различных методов остеосинтеза оценивались частота осложнений, длительность пребывания в стационаре. Отдаленные результаты лечения изучены по системе Маттиса [11].
РЕЗУЛЬТАТЫ
В первой группе пациентов (n = 39) отмечалось 41 осложнение (табл. 2). Из них подкожная флегмона наблюдалась в 3 случаях. Этим больным произведено вскрытие флегмоны и назначена антибиотикотерапия. Миграция и перелом спиц наблюдались в 8 случаях, из них в двух случаях спица была удалена из передней стенки живота; у 1 пациента через 45 дней после остеосинтеза пучком спиц произошла миграция спиц, которая осложнилась перфорацией мочевого пузыря. Совместно с урологом пациенту в экстренном порядке произведена операция - удаление мигрировавшей спицы с наложением катетера Петцера. Вторичные контрактуры тазобедренного и коленного суставов наблюдались у 11 пациентов, асептический некроз головки наблюдался в 2 случаях, лизис шейки бедренной кости или ложный сустав - в 5 случаях, летальных исходов не было. Замедленная консолидация перелома наблюдалась у 3-х пациентов, развитие пролежней констатировано в 4 случаях. Средний срок сращения костных отломков составил 6 ± 1 месяц.
Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре - 5 ± 1 день. Повторная госпитализация имела место в трех случаях по поводу вышеуказанных осложнений.
В третьей группе пациентов (n = 18) отмечались
13 осложнений, в основном в амбулаторном периоде. Нагноение мягких тканей вокруг стержней наблюдалось в 3 случаях и было купировано местным применением антибиотиков.
Из них у одного пациента через 1,5 месяца возникла необходимость удаления стержневого аппарата, однако к тому моменту уже произошло сращение шейки бедренной кости с ее варусной деформацией. Ограничение амплитуды движений в тазобедренном и коленном суставах по сравнению со здоровой конечностью (не более 10°) наблюдалось в 5 случаях.
У 2 пациентов отмечался перелом головки бедренной кости 31В1.3 по классификации АО/ASIF. Им через 6 месяцев произведен демонтаж стержневого аппарата, после чего произошел лизис шейки бедренной кости, появились непостоянные боли в области тазобедренного сустава. Больным было рекомендовано ходить при помощи костылей с умеренной нагрузкой на конечность. В динамике на контрольном снимке отмечалось сращение головки бедренной кости с укорочением на 2,0 см. Повторная госпитализация наблюдалась в 1 случае: пациент повторно получил травму при падении, после чего появились сильные боли в поврежденной конечности. На МСКТ стояние костных отломков стабильность стержневого аппарата без изменений, после клинико-рентгенологического обследования диагностирована невралгия седалищного нерва, выполнена новокаиновая блокада и курс физиотерапии. Боли купированы. Демонтаж аппарата проводили после клинико-рентгенологического обследования: при отсутствии боли и отеков на поврежденной конечности, легкой и уверенной походки и наличии рентгенологических признаков консолидации перелома. Средней срок фиксации аппаратом составил 4,5 ± 1 месяц. Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре составила 8 ± 1 день.
Отдаленные результаты лечения изучены у 58 (67,4 %) пациентов (табл. 3) в сроки от 1 года до 2 лет, результаты оценивались при помощи метода Маттиса. Из таблицы 3 видно, что в первой группе пациентов получены хорошие результаты в 11 (45,8 %) случаях, удовлетворительные - в 8 (33,3 %), неудовлетворительные - в 5 (20,9 %) случаях, что было обусловлено несращением перелома, развитием асептического некроза головки бедренной кости и анкилоза тазобедренного сустава. Во второй группе хорошие результаты были в 13 (68,4 %) случаях, удовлетворительные - в 4 (21,1 %), неудовлетворительные - в 2 (10,5 %) случаях. Неудовлетворительный результат был обусловлен несоблюдением ортопедического режима пациентами и самовольным ранним снятием гипсовой повязки. В третьей группе в 11 (73,4 %) случаях получены хорошие результаты, удовлетворительные - в 2 (13,3 %) случаях, неудовлетворительный результат наблюдался у 2 (13,3 %) пациентов, у которых на контрольной рентгенограмме отмечался субкапитальный перелом, через 2 месяца после демонтажа аппарата произошел лизис шейки бедренной кости. В динамике отмечалось сращение головки бедренной кости с укорочением нижней конечности на 2,0 см.
Клинический пример. Пациент Т., 1962 г.р., получил травму при падении с крыши дома с высоты около 2,5-3 метров. При поступлении диагностирована сочетанная травма: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, закрытый субкапитальный перелом правой бедренной кости со смещением костных отломков (AO/ASIF-31 В2.1) (рис. 2). После проведенной предоперационной подготовки на 2-е сутки с момента травмы выполнен остеосинтез шейки правой бедренной кости стержневым аппаратом нашей конструкции (рис. 3). На 3-и сутки после травмы (рис. 4) пациенту назначили курс реабилитационных мероприятий: пациент начинал самостоятельно сидеть на кровати, ходить при помощи костылей.
Послеоперационный период протекал без осложнений, что позволило на 8 сутки выписать пациента из стационара с удовлетворительным объемом движений в суставах поврежденной нижней конечности. Через 24 недели отмечалось сращение костных отломков (рис. 5), после чего аппарат демонтирован. При контрольном осмотре через 1 год на рентгенограмме (рис. 6) отмечается восстановление анатомической структуры с укорочением поврежденной конечности на 1,0 см. Пациент при ходьбе жалоб не предъявляет, хромота отсутствует, движения в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах в полном объеме, отмечается хороший анатомо-функциональный результат (рис. 7).
ДИСКУССИЯ
Остеосинтез с применением пучков спиц, хотя и имеет преимущество благодаря своей малоинвазивности, непродолжительности выполнения операции по сравнению с накостным остеосинтезом пластинами и АНФ, обладает рядом недостатков: не обеспечивает жесткую стабильность, требует наружной иммобилизации и постоянного контроля.
Часто встречаются осложнения (миграция спиц в полость тазобедренного сустава и малого таза). Вследствие длительной фиксации кок-ситной гипсовой повязкой наблюдаются вторичные контрактуры тазобедренного и коленного суставов.
Применение остеосинтеза накостной металлической пластиной сопровождается открытой репозицией и скелетированием отломков, что нарушает биологические основы консолидации и требует дополнительной гипсовой фиксации, которая создаёт дискомфорт, приводит к адинамии, уменьшает возможности самообслуживания. Кроме того, в результате длительной фиксации кокситной гипсовой повязкой формируются вторичные контрактуры тазобедренного и коленного суставов. К наиболее серьезным осложнениям относится потеря достигнутой коррекции, когда из-за лизиса кости происходит миграция винтов в головке бедра и нарушается стабильность фиксации отломков [12, 13].
Изучение литературных данных показало, что для остеосинтеза переломов проксимального отдела бедра разработано большое количество различных специальных стержневых фиксаторов [5, 10, 14-16].
Предложенная А.С. Аллахвердиевым и Ю.П. Солдатовым монолатеральная спице-стержневая конструкция для остеосинтеза переломов шейки бедренной кости [5] позволила уменьшить число осложнений в 4 раза и в 95,7 % случаев получить положительные результаты, в то время как фиксация костных отломков пучком спиц с закреплением их в аппарате Илизарова - только в 60,9 %. Это ещё раз доказывает, что при остеосинтезе переломов шейки бедренной кости пучком спиц стабильная фиксация недостаточна в связи с отсутствием межотломковой компрессии.
Разработанные АНФ имеют ряд преимуществ, что позволяет успешно применять их при оказании ургентной помощи. Среди этих преимуществ следует отметить надежность устойчивой фиксации фрагментов поврежденного сегмента с минимальным риском вторичных смещений. Важным аспектом внешней фиксации является возможность одномоментной репозиции и коррекции деформации в любых плоскостях. Применение этих внешних устройств сопровождается минимальной травматизацией кости, что позволяет оптимизировать процесс репаративной регенерации.
Предложенный стержневой аппарат для остеосинтеза проксимального конца бедренной кости имеет преимущества перед другими методами: непродолжительное время операции и малая кровопотеря, минимизация операционной травмы. Его можно использовать в первые часы после травмы. Ранняя стабильная фиксация переломов проксимального конца бедренной кости способствует уменьшению болевого синдрома, что является противошоковым мероприятием. Аппарат обеспечивает коррекцию антеверзионного угла шейки бедренной кости и шеечно-диафизарного угла при подвертельных переломах. Имеется возможность компрессии костных отломков в динамике лечения, обеспечивается универсальность остеосинтеза в зависимости от типа перелома, облегчается уход за больными и обеспечивается возможность проведения ранней активизации и реабилитации, уменьшается возможность развития вторичных осложнений, что способствует улучшению качества жизни пациентов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Предложенный стержневой аппарат наружной фиксации имеет динамические возможности и позволяет при проведении закрытого остеосинтеза проксимального конца бедренной кости обеспечить необходимые условия для успешного сращения после произведенной репозиции: стабильную фиксацию отломков, динамическую и дозированную компрессию.
Сроки фиксации стержневым аппаратом наружной фиксации зависят от типа перелома: при переломах типа А средней срок фиксации составляет 4 ± 1 месяц, при типе В - 5 ± 1 месяц.
Применение стержневого аппарата у больных с переломами проксимального конца бедренной кости позволяет достигнуть стабилизации общего состояния больных, облегчает уход, позволяет осуществлять профилактику вторичных осложнений, обусловливает возможность ранней разработки движений в смежных суставах. Данный вариант остеосинтеза может являться методом выбора среди известных современных методик.
ЛИТЕРАТУРА
1. Комплексная оценка результатов хирургического лечения внутрисуставных переломов шейки бедренной кости / Е.Ш. Ломтатидзе, Д.В. Волченко, С.В. Поцелуйко, В.Е. Ломтатидзе, Н.И. Ким, Ю.В. Трошев, М.И. Круглов, Д.П. Попов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005. № 3. С. 11-15.
2. Неверов В.А., Климов А.В., Дульцев И.А. Переломы шейки бедра как проблема остеопороза // III Российский симпозиум по остеопорозу. СПб., 2000. С. 141.
3. Малоинвазивная хирургическая профилактика переломов шейки бедренной кости у лиц пожилого возраста / А.Л. Матвеев, Б.Ш. Миносов, Т.Б. Минасов, А.В. Нехожин //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: материалы VIII съезда травматологов-ортопедов Узбекистана. Ташкент, 2012. С. 161-163.
4. Blunt multiple trauma: Comprehensive pathophysiology and care / Ed. by J.R. Border, M. Allgower, S.T. Hanson, T.P. Ruedi. New York: Marcel Dekker, 1990.
5. Аллахвердиев А.С., Солдатов Ю. П. Сравнительный анализ результатов лечения больных с переломами шейки бедренной кости с применением монолатерального спице-стержневого устройства собственной конструкции и чрескостных фиксирующих спиц // Саратовский научно-медицинский журнал. 2014. Т. 10, № 4. С. 627-635.
6. Закрытый компрессионный остеосинтез при переломах шейки бедренной кости способом автора / Н.В. Белинов, Н.И. Богомолов, В.С. Ермаков, Е.В. Намоконов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005. № 1. С. 16-18.
7. Оперативное лечение переломов шейки бедренной кости с использованием динамического деротационного остеосинтеза / В.Э. Дубров, А.В. Юдин, И.М. Щербаков, А.О. Рагозин, А.Л. Матвеев, Д.А. Зюзин, К.А. Сапрыкина // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2016. № 4. С. 5-11.
8. Schenkelhalsbruch. Osteosynthese oder welche Endoprothese ist indiziert? / G. Mollenhoff, M. Walz, B. Clasbrummel, G. Muhr // Orthopade. 2000. Vol. 29, No 4. P. 288-293. DOI: 10.1007/s001320050449
9. Салохиддинов Ф.Б., Каримов М.Ю., Толочко К.П. Оценка результатов лечения повреждений костей нижних конечностей стержневым аппаратом при множественных и сочетанных травмах // Гений ортопедии. 2018. Т. 24, № 1. С. 13-17. DOI: 10.18019/1028-4427-2018-24-1-13-17
10. Fracture and dislocation classification compendium / E.G. Meinberg, J. Agel, C.S. Roberts, M.D. Karam, J.F. Kellam // J. Orthop. Trauma. 2018. Vol. 32, No Suppl. 1. P. S1-S170. DOI: 10.1097/B0T.0000000000001063
11. Оценка исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий : инструкция. Утв. Центр. ин-том травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова 15.11.83. М. : ЦИТО, 1983. 11 с.
12. Аллахвердиев А.С., Солдатов Ю.П.. Проблемы лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости (литературный обзор) // Гений ортопедии. 2016. № 1. С. 90-95.
13. Марков А.А., Кузнецов И.В., Сергеев К.С. Хирургическое лечение переломов шейки бедра // Медицинская наука и образование Урала. 2007. № 6. С. 28-30.
14. Талышинский Р.Р., Гаджиев Ш.Ш. Остеосинтез чрезвертельных и подвертельных переломов бедренной кости стержневыми аппаратами наружной фиксации у лиц пожилого возраста // Новости хирургии. 2011. Т. 19, № 3. С. 82-85.
15. Шагдурин В.А., Краснояров Г.А., Доржиев Ч.С. Лечение переломов шейки бедренной кости аппаратом наружной фиксации // Вестник Бурятского государственного университета. 2012. № 12. С. 72-74.
16. Сироджов К.Х. Преимущества стержневого остеосинтеза у больных с сочетанными и множественными переломами опорно-двигательного аппарата // Научно-практический журнал ТИППМК. 2014. № 3. С. 38-43.
Сведения об авторе:
Салохиддинов Фахриддин Бахриддинович, Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Узбекистан
Теги: вывих бедра
234567 Начало активности (дата): 24.04.2021 22:15:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: врожденный вывих бедра, врожденный иммунитет, метаболизм костной и хрящевой тканей
12354567899
Похожие статьи
Демонстрация возможностей реконструктивных оперативных вмешательств по укрытию открытых костей лицевого скелета и свода черепа по поводу дефектов различной этиологии«3ДТ»–концепт как модель интеграции травматолого-ортопедической службы в приоритетные направления развития и национальные проекты Российской Федерации
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Осложнения при паллиативных вмешательствах при вывихе бедра у пациентов с ДЦП
Вывих бедра у подростков и взрослых, страдающих церебральным параличом: паллиативные методы оперативного лечения (обзор литературы)
