Одной из наиболее частых травм детского возраста являются переломы ключицы, которые составляют до 14% всех костных повреждений[1–6]. Тенденции к снижению числа случаев этой патологии в общей структуре травматизма на настоящем этапе не наблюдается [7]. Взрослые пациенты с переломами диафиза ключицы подвергаются хирургическому лечению в абсолютном большинстве случаев [8]. У детей, в отличие от взрослого контингента, более развита надкостница, имеется надежное кровоснабжение и больший заживляющий потенциал [5]. В большинстве случаев консервативное лечение закрытых переломов ключицы у детей весьма успешно и не сопровождается осложнениями [2, 3].

Несмотря на обилие средств и конструкций, предложенных для лечения переломов ключицы, вопрос о предпочтительном способе фиксации данных переломов является нерешенным [9].

 

В травматолого-ортопедическое отделение ДГКБ No 9 в период с 2011 по 2018 год обращалось 1800 детей с переломами ключицы, большинство из которых лечились консервативно, а 94 (5,2%) ребенка были госпитализированы для оперативного лечения. Распределение по возрасту было следующее: дети от 6 месяцев до 2лет– 321(17,9%); от 2 до 7 лет – 586 (32,5%); от 7 до 14 лет– 542(30,1%); от 14 до 17лет– 351(19,5%). Мальчики в значительной степени преобладали над девочками: 1174(65,2 %) и 626 (34,8%) соответственно. По характеру травмы в абсолютном большинстве случаев переломы были закрытыми – 1788(99,3%). Открытые переломы относились к редким случаям и встретились у 12 (0,7%) пациентов, 8(0,4%) из которых лечились с первично открытыми переломами, при этом необходимо отметить, что смещения отломков ключицы не наблюдалось, а рана получена вследствие удара тяжелым предметом в область ключицы. Эти дети, в основном, лечились амбулаторно, и лишь 4 (0,3%) ребенка лечились оперативно с вторично открытыми переломами ключицы.

В зависимости от возраста и типа смещения дети получали разное консервативное лечение. Так, у детей до 2 лет вне зависимости от наличия и вида смещения отломков была применена фиксация верхнего плечевого пояса повязкой типа Дезо в течение 2–3 недель, которая у всех детей завершилась отличными результатами. В группе детей от 3 до 17 лет при переломах ключицы со смещением применяли фиксацию верхнего плечевого пояса 8-образной ватно-марлевой повязкой, плотно сшитой между лопаток пациента в положении разведения плеч (рис. 1). При переломах ключицы без смещения отломков у детей старше 10 лет использовали для фиксации косыночную повязку. Гипсовая иммобилизация при переломах ключиц в практике нашей клиники не используется. Все исследования проводились с учетом требований.

  

  Все госпитализированные дети с закрытыми переломами ключицы оперировались в отсроченном порядке после полного клинического обследования на 2–3 день.

Основным показанием для госпитализации служило смещение отломков по длине на 2 см и более. Также показания к оперативному лечению выставлены при угрозе перфорации кожи, оскольчатых переломах, при которых осколок располагался перпендикулярно оси ключицы и являлся потенциальной угрозой повреждения сосудисто-нервного пучка.

Переломов ключицы, осложненных повреждением подключичных сосудов, травмой плечевого сплетения либо несращением отломков, в нашей практике не наблюдалось.

Локализация переломов ключицы, при которых требовались оперативные вмешательства, была различной, но в подавляющем большинстве случаев в средней трети диафиза – 58 (61,7%), реже встречались переломы акромиального – 27 (28,7%) и грудинного– 9(9,5%) – концов ключицы. Открытый остеосинтез выполнен 94 детям, интраоперационная фиксация перелома чаще всего выполнялась спицей Киршнера– 74(78,7%) ребенка, стержень TEN использован у 13(13,8%) детей, реже всего применялась фиксация пластиной – 7 (7,4 %) детей.

Для сравнительной оценки результатов лечения различными методами были сформированы 2 группы (основная и сравнительная) по 20 травмированных детей в каждой.

Определены критерии включения пациентов в исследование: 1) возраст от 14 до 17 лет; 2)закрытый неосложненный перелом средней трети ключицы со смещением отломков по длине на 2 см и более. В основной группе дети пролечены путем оперативного вмешательства по относительным показаниям, таким как значительное смещение отломков по длине, оскольчатые переломы и повышенная функциональная потребность (профессиональные спортсмены). Операция заключалась в продольном доступе к перелому длинной до 8 см, выделению костных отломков и дальнейшему ретро-антеградному остеосинтезу ключицы спицей Киршнера диаметром 2,0 мм либо стержнем TEN диаметром от 2,0 до 3,0 мм на усмотрение лечащего врача.

В группе сравнения пациенты лечились консервативным способом, который заключался в закрытой репозиции отломков под местной анестезией (введение 2% раствора лидокаина в гематому), в максимальном разведении плечевого пояса и дальнейшей его фиксации 8-образной повязкой, стабильность которой достигнута за счет плотного сшивания по дорсальной поверхности.

Результаты оценивали по клиническим показателям:

1)измеряли длину ключиц с больной и здоровой стороны;

2)срок восстановления активных движений, а также объём движений конечности через 3 месяца после оперативного лечения.

При статистической обработке данных использовались базовые статистические программы Microsoft Excel 2017, Statistica 6,0.

Функциональный результат – ведущий признак эффективности лечения, оценка которого в ближайшие и отдаленные сроки после лечения показала, что функция верхней конечности на стороне травмы восстанавливается в полном объеме у всех пациентов в группах консервативного и оперативного лечения. Объем начальных активных движений (движения в плечевом суставе без поднятия руки выше уровня ключицы) у детей основной группы восстанавливался на 4–5 послеоперационные сутки, тогда как у пациентов группы сравнения начальные активные движения восстанавливались к 6–7 суткам, однако полный и безболезненный объем активных движений в области плечевого пояса восстанавливался на 12–14 и 15–16 сутки соответственно. При оценке длины здоровой и больной ключиц в обеих группах получены результаты, представленные в таблице 1.

   

Как видно из таблицы 1, у детей основной группы, пролеченных оперативно, укорочения консолидированной ключицы не наблюдалось, а в нескольких случаях было выявлено удлинение последней не более чем на 1 см. У пациентов группы сравнения отмечалось укорочение сломанной ключицы в 9 случаях, не более чем на 1,3см, однако средняя разница длиныздоровой и сломанной ключицы у пациентов группы сравнения составила 0,3 см.

Клинический пример, пациент А., 15 лет. Падение с велосипеда на левый бок. Перелом левой ключицы в средней трети со смещением отломков по ширине и длине на 2,5 см (рис. 2)

Подростку была выполнена закрытая репозиция отломков под местной анестезией 2 % раствором лидокаина с фиксацией 8-образной ватно-марлевой повязкой, прошитой по дорсальной поверхности. На контрольных рентгенограммах смещение по длине уменьшено до 1 см (рис. 3).

Спустя 3 месяца после перелома отмечается полное восстановление функции конечности, длина сломанной ключицы равна длине здоровой, косметических деформаций не определяется (рис. 4).

При оперативном лечении переломов ключицы полностью восстанавливается длина плечевого пояса, а также функциональная способность верхней конечности. В случае незначительного укорочения ключицы при консервативном лечении в плечевом поясе не возникает значимых функциональных нарушений.

При оперативном лечении переломов ключицы полностью восстанавливается ее анатомическая форма, чего не отмечается у 40 % травмированных детей при консервативном лечении за счет незначительных ее укорочений, однако этот результат противопоставим анестезиологическим и инфекционным рискам, сопровождающим открытую операцию, косметическим рискам в связи с наличием рубца в зоне операции. По нашим наблюдениям, абсолютным показанием для оперативного лечения является открытый перелом, повреждение сосудисто-нервного пучка и несращение перелома. Относительным показанием к оперативному лечению могут служить оскольчатые переломы у пациентов, требующих наиболее скорейшего восстановления активных движений по роду профессиональной деятельности.

Выбор метода операции определяется непосредственно лечащим врачом в период предоперационного планирования и зависит от локализации и типа перелома, от социального и психоневрологического статуса пациента.

Степень смещения по длине и ширине, а также величина угла смещения не могут являться абсолютным показанием для оперативного лечения ребенка, так как возможно эффективно использовать закрытую репозицию отломков с удержанием последних в удовлетворительном положении при помощи 8-образной повязки. Результаты нашего

исследования согласуются с данными отечественной и зарубежной литературы в том, что в большинстве случаев переломы ключицы могут лечиться консервативно с хорошим и отличным результатом [5, 6]. Однако наш материал не согласуется с точкой зрения широкого применения оперативного лечения в работах отечественных авторов [1, 2, 4].

Результаты представленного исследования не исключают возможность оперативного лечения закрытых переломов ключицы при относительных показаниях, по профессиональной необходимости, например, у профессиональных спортсменов.

1. Оперативное лечение переломов ключицы у детей не имеет явных преимуществ перед консервативным при относительных показаниях к операции.

2. Показания к оперативному вмешательству при переломе ключицы у детей необходимо обосновывать как абсолютные, либо они должны определяться требованием пациента, который должен быть проинформирован обо всех рисках остеосинтеза.

3. Восьмиобразная ватно-марлевая повязка при переломе ключицы является методом стабильной фиксации при любой величине смещения отломков, эффективность которого достигает 100 %.

ЛИТЕРАТУРА

1.Зорин В.И., Жила Н.Г., Петров Г.Г. Антропометрическая характеристика плечевого пояса при переломах ключицы у детей // Дальневосточный медицинский журнал. 2008. No 4. С. 59-61.

2.Метод лечения переломов ключицы у детей с помощью устройства для репозиции и фиксации / А.В. Ислентьев, В.Д. Шапарь, Н.С. Стрелков, М.С. Каменских // Ортопедия, травматология и протезирование. 2012. No 1. С. 86-87.

3.Алкалаев С.Б., Копысова В.А., Фомичев М.В. Методы лечения переломов ключицы // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. 2008. Т. 6, No 3-1. С. 127-136.

4.Зорин В.И., Жила Н.Г. Особенности оперативного лечения повреждений и пороков развития ключицы у детей. Хабаровск : ДГМУ, 2012. 216 с.

5.Complex clavicle fractures in children: Kids are not little adults / H. Stepanyan, W. Hennrikus, D. Flynn, D. Gendelberg // Trauma. – 2019. – Т.21.– No1. – С. 35-39. DOI: 10.1177/1460408617724815

6.Современный подход к спицевой фиксации при переломах ключицы у детей / Н.Г. Жила, П.Б. Комаров, К.М. Комаров Д.А. Хрулев, Д.В.Ананьев // Актуальные вопросы охраны здоровья детей : [сб. материалов] Респ. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 70-летнему юбилею д-ра мед. наук, проф. Б.К. Дженалаева. 2018. Т. 3.

7.Дюшеналиев Б.Б., Мамытов Э.Б., Акимбаев М. А. Остеосинтез стягивающими устройствами при переломах ключицы // Вестник Кыргызско-Российского славянского университета. 2017. Т. 17, No 3. С. 18-19.

8.Случай успешного удаления спицы, мигрировавшей в плевральную полость после остеосинтеза ключицы / Д.Б. Туляганов, Р.Г. Порсахонов, Х.Т. Нишонов, Р.Т. Нахавлбоев, Ж.А. Маматкулов, Б.М. Абдурахмонов // Вестник экстренной медицины. 2019. Т. 12., No 2. С. 97-99.

9.Современное состояние вопроса лечения пациентов с переломами ключицы / А.В. Ислентьев, В.Д. Шапарь, Н.С. Стрелков, М.С. Каменских // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012. Т. 5, No 2. С. 492-496

Сведения об авторах:

1.Гордиенко Иван Иванович, ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург, Россия, МАУ «ДГКБ No 9», г. Екатеринбург, Россия

2.Сакович Анна Валентиновна, ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург, Россия,МАУ «ДГКБ No 9», г. Екатеринбург, Россия

3.Цап Наталья Александровна, д. м. н., профессор, ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург, Россия, МАУ «ДГКБ No 9», г. Екатеринбург, Россия

4.Марфицын Алексей Владимирович, к. м. н., МАУ «ДГКБ No 9», г. Екатеринбург, Россия

5.Кутепов Сергей Михайлович, д. м. н., профессор, чл.-корр. РАН, ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург, Россия