24.01.2021
Комплексный подход в диагностике врожденного вывиха бедра у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде
По данным некоторых авторов [8], преобладание недоношенных детей с клиническими проявлениями врожденного вывиха бедра (8,9 %) обусловлено их более ранним появлением на свет и морфофункциональной незрелостью
ВВЕДЕНИЕ
Изучению проблемы врожденного вывиха бедра у доношенных детей посвящено много исследований [1, 4, 5, 6].
Проблема становится еще актуальнее у недоношенных детей. По данным некоторых авторов [8], преобладание недоношенных детей с клиническими проявлениями врожденного вывиха бедра (8,9 %) обусловлено их более ранним появлением на свет и морфофункциональной незрелостью. При проведении профилактических осмотров на первом году жизни к ортопеду попадают в основном доношенные дети, не нуждающиеся в стационарном лечении в отличие от большинства недоношенных детей. Учитывая, что врожденный вывих бедра относится к «скрытым» порокам развития, чаще всего такую патологию неонатологи, педиатры или детские хирурги у недоношенных детей в условиях педиатрического стационара не выявляют, что приводит к упущению оптимальных сроков начала лечения. Возникают трудности и при проведении лечения недоношенных детей с врожденным вывихом бедра в ранние сроки, т.к. эти дети представляют группу высокого риска.
Цель работы. Разработать алгоритм ранней диагностики врожденного вывиха бедра у недоношенных детей для улучшения результатов лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследовании приняли участие 132 ребенка. В группу наблюдения включены 64 ребенка в возрасте от 10 дней до 3 месяцев, родившиеся в срок с 29 по 37 недели беременности и массой тела не менее 1000 г. В контрольную группу включены 68 доношенных детей в возрасте от 10 дней до 3 месяцев. Родители детей, принявших участие в исследовании, были заранее проинформированы и дали свое согласие на участие в исследовании до его начала. Добровольные информированные согласия составлены в соответствии со статьями 20, 22 Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. No 323-ФЗ.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический осмотр, ультразвуковое исследование тазобедренных суставов (по методике Р. Графа) с использованием ультразвуковой допплерографии arteria iliaca externa. Ультрасонографию проводили в возрасте от 2 до 4 недель, затем по показаниям в 3-4 месяца и в 6-7 месяцев.
Допплерографию проводили однократно в возрасте от 2 до 4 недель с оценкой количественных (максимальная и минимальная скорость кровотока, индекс резистентности и пульсационный индекс) и качественных (тип кровотока, наличие или отсутствие спектрального «окна – зоны»)показателей кровотока. Определение содержания метаболитов соединительной ткани (свободного гидроксипролина и пептидсвязанного гидроксипролина) в сыворотке крови и моче проводили однократно по методике H. Stegmann (1958) в модификации Р.Р. Кильдияровой [2], П.Н. Шараева [9] в возрасте от 2 до 4 недель. Забор крови и мочи производился в утренние часы однократно. Для оценки отклонений изучаемых показателей метаболизма биополимеров костной ткани использовали литературные данные Р.Р. Кильдияровой [2] и Н.С. Стрелкова [7].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая симптоматика у детей с неизмененными тазобедренными суставами отсутствовала у 14,4 % недоношенных детей и у 22,3 % доношенных детей. В остальных случаях, как у доношенных, так и у недоношенных детей, при наличии неизмененных тазобедренных суставов выявляли клинические признаки врожденного вывиха бедра: асимметрия кожных складок в 44,7 % у недоношенных детей и в 77,7 % у доношенных детей, ограничение разведения бедер выявлено у здоровых детей в 42,8 % (группа наблюдения) и в 22,3 % (контрольная группа) случаев. Cимптом «щелчка» и асимметрия продольных осей бедер были выявлены только у детей с врожденным вывихом бедра. Ограничение разведения бедер и асимметрия кожных складок не могут являться патогномоничными симптомами врожденного вывиха бедра у детей неонатального периода [11]. В результате диагностическую программу врожденного вывиха бедра у всех обследуемых детей в обеих группах дополняли ультрасонографией тазобедренных суставов (табл. 1, 2).
Из таблиц 1 и 2 видно, что были выявлены 3 типа тазобедренных суставов у всех обследуемых детей в обеих группах: здоровые суставы, физиологически незрелые суставы и диспластичные тазобедренные суставы. Наибольший интерес представляли дети с физиологически незрелыми суставами, которые составляли в группе доношенных детей 17,5 %, в группе недоношенных детей– 31,2 %. В дальнейшем по мере наблюдения этих детей нами установлено, что в некоторых случаях на фоне замедленного созревания формировались диспластичные тазобедренные суставы (тип IIc и IIIa по Графу) (табл. 3).
С целью выявления и изучения особенностей гемодинамики магистральных сосудов (arteria iliaca externa) произведено обследование детей группы наблюдения и
контрольной группы методом ультразвуковой допплерографии. Из 2-х групп были обследованы 12 детей с дисплазией тазобедренных суставов различной степени тяжести. Для оценки отклонений изучаемых показателей гемодинамики также обследование проведено у 15 детей с нормально развитыми тазобедренными суставами (табл. 4)
При оценке качественных показателей кровотока у детей с нормально развитыми тазобедренными суставами выявлен магистральный тип кровотока (рис. 1).
На характер спектрограммы не оказывали влияние как срок гестации, так и возраст пациента. Качественные и количественные показатели гемодинамики, полученные при допплерографии, свидетельствуют о диспластических изменениях в стенке артериальных сосудов. Патологический процесс затрагивает все структуры тазобедренного сустава, в том числе и сосуды, что является локальным проявлением системной дисплазии соединительной ткани и соответствует литературным данным [5].
У детей с врожденным вывихом бедра определен магистрально измененный тип кровотока (рис. 2).
Проведено исследование показателей метаболизма различных фракций оксипролина в биологических жидкостях (кровь, моча) у 13 детей из группы наблюдения (недоношенные дети) и у 12 детей группы сравнения (доношенные дети). Возраст детей составил от 2 недель до 3 месяцев.
Показатели метаболизма коллагена в биологических жидкостях у детей с нормальными и функционально незрелыми тазобедренными суставами не зависели от гестационного срока (табл. 5, 6).
Как видно из таблиц 5 и 6, у детей с врожденным вывихом бедра определяется резкое снижение свободного гидроксипролина (менее 30 мкмоль/л) и пептидсвязанного гидроксипролина (менее 300 мкмоль/л) в моче по отношению к здоровым детям, что может свидетельствовать о резком замедлении метаболизма соединительной ткани [9]. При выявлении достоверности различий использовался критерий Вилкоксона – Манна– Уитни (непараметрический статистический показатель U), при расчете которого различия количественных показателей гемодинамики и содержание различных фракций гидроксипролина были достоверными (p<0,05).
Замечено широкое колебание стандартного отклонения показателей свободного гидроксипролина и пептидсвязанного гидроксипролина в моче у детей с физиологически незрелыми суставами в обеих группах. Широкие колебания показателей объясняются низким содержанием фракций оксипролина в моче у детей (3 ребенка), у которых физиологически незрелые суставы развивались по диспластическому пути, т.е. аналогично детям с врожденным вывихом бедра.
В результате после проведения клинических, инструментальных и биохимических методов исследования и изучения полученных данных нами предложен
алгоритм диагностики врожденного вывиха бедра у недоношенных детей (рис. 3).Особенностью представленного алгоритма является то, что основное внимание уделяется детям группы риска с физиологически незрелыми тазобедренными
суставами. Использование ультрасонографии тазобедренных суставов в дополнении с ультразвуковой допплерографией и биохимических методов исследования позволяет выявить у новорожденных детей предрасположенность к развитию врожденного вывиха бедра
и начать лечение в первые дни после рождения, что, несомненно, важно в неонатальной ортопедии.
ВЫВОДЫ
1.На формирование физиологически незрелых тазобедренных суставов влияет срок гестации.
2.Дети с физиологически незрелыми суставами составляют группу риска по формированию врожденного вывиха бедра.
3.Классические методы диагностики врожденного вывиха бедра у недоношенных детей необходимо дополнять ультразвуковой допплерографией и биохимическими методами исследования.
4.Принцип комплексного подхода в диагностике врожденного вывиха бедра позволяет начинать функциональное лечение в наиболее ранние сроки (с 10-го дня с момента рождения) и добиваться хороших результатов лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1.Виленский В.Я. Диагностика и функциональное лечение врожденного вывиха бедра. М.: Медицина, 1971. 162 с.
Vilenskii VIa. Diagnostika i funktsional'noe lechenie vrozhdennogo vyvikha bedra [Diagnostics and functional treatment of congenital hipdislocation]. M: Meditsina, 1971. 162 s.
2.Кильдиярова Р.Р. Соединительная ткань в детском возрасте : монография. Ижевск, 1999. 40 с.
Kil'diiarova RR. Soedinitel'naia tkan' v detskom vozraste: monografiia [Connective tissue in childhood: a monograph]. Izhevsk, 1999. 40 s.
3.Куценок Я.Б., Рулла Э.А., Мельник В.В. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава. Врожденный подвывих и вывих бедра. Киев, 1992. 180 с.
Kutsenok IaB, Rulla EA, Mel'nik VV. Vrozhdennaia displaziia tazobedrennogo sustava. Vrozhdennyi podvyvikh i vyvikh bedra [Congenital dysplasia of the hip. Congenital subluxation and dislocation of the hip]. Kiev, 1992. 180 s.
4.Малахов О.А., Цыкунов М.Б., Шарпарь В.Д. Нарушения развития тазобедренного сустава (клиника, диагностика, лечение) : монография. Ижевск, 2005. 308 с.
Malakhov OA, Tsykunov MB, Sharpar' VD. Narusheniia razvitiia tazobedrennogo sustava (klinika, diagnostika, lechenie) : monografiia[Developmental disorders of the hip (clinical picture, diagnostics, treatment): a monograph]. Izhevsk, 2005. 308 s.
5.Малахов О.А., Кралина С.Э. Врожденный вывих бедра (клиническая картина, диагностика, консервативное лечение). М.: Медицина, 2006. 128 с.
Malakhov OA, Kralina SE. Vrozhdennyi vyvikh bedra (klinicheskaia kartina, diagnostika, konservativnoe lechenie) [Congenital dislocation of the hip (clinical picture, diagnostics, conservative treatment)]. M: Meditsina, 2006. 128 s.
6.Барта О. Врожденный вывих бедра и его раннее консервативное лечение. Будапешт, 1972. 215 с.
Barta O. Vrozhdennyi vyvikh bedra i ego rannee konservativnoe lechenie [Congenital dislocation of the hip and its early conservative treatment]. Budapesht, 1972. 215 s.
7.Стрелков Н.С. Патогенетические методы ранней диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей : автореф. дис ... д-ра мед. наук. Ижевск, 1999. 37 с.
Strelkov NS. Patogeneticheskie metody rannei diagnostiki i lecheniia ostrogo gematogennogo osteomielita u detei [Pathogenetical methods of the early diagnostics and treatment of acute hematogenous osteomyelitis in children] [avtoref. diss ... d-ra med. nauk]. Izhevsk, 1999. 37 s.
8.Тарасов А.Н. Структура патологии опорно-двигательной системы в раннем грудном возрасте // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии : материалы науч. – практ. конф. дет. травматологов - ортопедов России с междунар. участием. СПб., 2007. С. 41-42.
Tarasov AN. Aktual'nye problemy detskoi travmatologii i ortopedii: materialy nauch.-prakt. konf. det. travmatologov-ortopedov Rossii s mezhdunar.uchastiem [Current Problems of Children Traumatology and Orthopaedics: Materials of scientific-and-practical Conference of Russian children traumatologists-orthopedists with international participation]. SPb, 2007:41-42.
9.Шараев П.Н. Стрелков Н.С., Авсари Ж.В. Диагностическое значение анализа показателей обмена коллагена // Клин. лаборатор. диагностика. 1997. No 6. С. 48.
Sharaev PN, Strelkov NS, Avsari ZhV. Diagnosticheskoe znachenie analiza pokazatelei obmena kollagena [Diagnostic value of analyzing the values of collagen exchange]. Klin. Laborator. Diagnostika. 1997;(6):48.
10.Янакова О.М. Дуплексное исследование сосудов нижних конечностей у детей : пособие для врачей. СПб., 2004. 24 с
Ianakova OM. Dupleksnoe issledovanie sosudov nizhnikh konechnostei u detei: posobie dlia vrachei [Duplex study of the lower limb vessels in children: a guide for physicians]. SPb, 2004. 24 s.
11.Dezateux C, Rosedahl K. Developmental dysplasia of the hip // Lancet. 2007. Vol. 369, N 9572. P. 1541-1552.
Dezateux C, Rosedahl K. Developmental dysplasia of the hip. Lancet. 2007;369(9572):1541-1552.
Сведения об авторах:
1.Шарпарь Владимир Дмитриевич – ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии с курсом ВПХ
2.Каменских Максим Сергеевич – БУЗ «РДКБ» МЗ УР, г. Ижевск, заведующий травматолого-ортопедическим отделением
3.Неганов Олег Алексеевич – БУЗ «РДКБ» МЗ УР, г. Ижевск, врач травматолого-ортопедического отделения
4.Егоров Владимир Александрович – БУЗ «РДКБ» МЗ УР, г. Ижевск, врач травматолого-ортопедического отделения.
5.Семенов Станислав Витальевич – БУЗ «РДКБ» МЗ УР, г. Ижевск, врач травматолого-ортопедического отделения.
6.Ислентьев Алексей Владимирович – Травматолого-ортопедическая поликлиника МУЗ «ДГКБ No 2», г. Ижевск
Теги: тазобедренный сустав
234567 Начало активности (дата): 24.01.2021 15:51:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: дети, недоношенность, наружная подвздошная артерия, кровоток, ультразвуковая допплерография, тазобедренный сустав, сонография, кровь, моча, оксипролин
12354567899
Похожие статьи
Комплексный подход в диагностике врожденного вывиха бедра у недоношенных детей в раннем неонатальном периодеРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Влияние малоэнергетических переломов проксимального отдела бедра на показатели периферической крови у пациентов пожилого и старческого возраста
Комбинированное использование методов остеосинтеза при лечении пациента с ревматоидным поражением переднего отдела стопы
Вариант восстановительного лечения пациента с врожденным ложным суставом костей голени (случай из практики)
