12.07.2014
Переломы и переломовывихи вертлужной впадины
Переломы и переломовывихи вертлужной впадины составляют около 20% всех переломов таза и в большинстве случаев характерны для внутриавтомобильных травм.
Неустраненное смещение отломков создает дефекты суставной поверхности тазобедренного сустава и, как результат, предпосылки к развитию деформирующего артроза, а при больших дефектах — к вывихам и подвывихам бедра с нарушением опорной функции и укорочением конечности.
Переломы и переломовывихи вертлужной впадины составляют около 20% всех переломов таза и в большинстве случаев характерны для внутриавтомобильных травм.
Неустраненное смещение отломков создает дефекты суставной поверхности тазобедренного сустава и, как результат, предпосылки к развитию деформирующего артроза, а при больших дефектах — к вывихам и подвывихам бедра с нарушением опорной функции и укорочением конечности. Консервативное лечение проводят при переломах без смещения или с небольшим смещением, однако во многих случаях только оперативная репозиция и фиксация позволяют восстановить суставную поверхность вертлужной впадины.
Хирургия повреждений вертлужной впадины получила развитие в 50-х годах XX века благодаря работам R. Judet и Е. Letournel. В настоящее время эти операции успешно выполняются в большинстве ортопедических клиник Европы и Америки.
Механизм травмы может быть как прямой — удар в область большого вертела, так и опосредованный, когда травмирующая сила действует опосредованно по оси бедра. Первое характерно для ударов в бок автомобиля, второе — для падений с большой высоты. Локализация повреждений вертлужной впадины зависит от того, в каком положении находилось бедро в момент удара: если в положении внешней ротации, то повреждается передняя колонна вертлужной впадины, если во внутренней ротации, — то задняя, если в нейтральном положении, — то центральный участок.
При сильном ударе спереди по колену сидящего в автомобиле водителя или пассажира происходит перелом заднего края вертлужной впадины с задним подвывихом или вывихом бедра. Этот механизм травмы наиболее частый.
Благодаря работам R. Judet (1996) утвердилось анатомическое разделение вертлужной впадины на два отдела — переднюю колонну и заднюю колонну. Передняя формируется из передней половины подвздошной кости и лонной кости, задняя — из задней половины подвздошной кости и седалищной кости (рис. 7-12). Передняя колонна более тонкая, задняя, наоборот, более мощная, но ломается гораздо чаще согласно наиболее частому механизму травмы. Обе колонны соединяются, образуя свод или крышу вертлужной впадины.
Вертлужная впадина ориентирована под углом 40—45° вниз и 30— 40° кпереди. Глубина ямки увеличена благодаря наличию фиброзно-хрящевого кольца (lymbus acetabuli) (рис. 7-13). Отрывы лимбуса вместе с толстой капсулой сустава и мелкими костными отломками могут создавать интерпозицию при невправимых вывихах бедра. Большое значение в кровоснабжении головки бедра имеет lig. capitis femoris, в которой проходит питающая головку артерия. При полных вывихах бедра она всегда повреждается. В 2—3 см кзади от сустава проходит седалищный нерв. В 10—15% переломов и переломовывихов задней колонны его малоберцовая порция частично повреждается, что проявляется отсутствием тыльного сгибания стопы и анестезией первого межпальцевого промежутка.
Рис. 7-12. «Двухколонная» структура вертлужной впадины. Передняя колонна заштрихована, а — вид с наружной стороны таза; б — вид снутри.
Рис. 7-13. Фронтальный срез через тазобедренный сустав.
Классификацию переломов вертлужной впадины предложил R. Judet (1964), и она без изменений вошла в классификацию AO/ASIF. Согласно этой классификации переломы разделяют на простые и сложные. К простым переломам относят переломы заднего края; переломы задней колонны; переломы переднего края; поперечные переломы. К сложным переломам относят одновременные переломы задней стенки и задней колонны; переломы задней стенки в сочетании с поперечным переломом; Т-образный перелом; перелом передней колонны с поперечным переломом задней колонны; переломы обеих колонн. Следует сказать, что сложные переломы бывают, как правило, многооскольчатыми.
Клиническая картина повреждений вертлужной впадины зависит от того, имеется вывих головки бедра или нет. В первом случае картина напоминает простой задний вывих бедра: конечность укорочена, полусогнута в колене, ротирована внутрь, движения резко ограничены и болезненны. При центральном вывихе бедра может наблюдаться западение большого вертела. Быстро нарастает гематома. При наличии переломов бедра клинические признаки перелома вертлужной впадины затушевываются более яркими симптомами первого перелома. Основное место в первичной диагностике принадлежит обзорной рентгенографии таза, которая выполняется в обязательном порядке всем поступившим пострадавшим с политравмой. Грубые смещения и дислокации головки бедра видны даже неспециалисту при сравнении со здоровой стороной, но повреждения без смещения выявить труднее, так как рентгеновские снимки таза делают в одной проекции, а косые проекции недостаточно убедительны.
Переломы без смещения диагностировать можно при тщательном анализе рентгенограммы тазобедренного сустава, основными ориентирами которого являются (рис. 7-14):
• задний край (стенка) вертлужной впадины;
• передний край (стенка) вертлужной впадины;
• свод вертлужной впадины;
• «слеза Келера». Исчезновение или смещение «слезы Келера» служит признаком поперечного перелома вертлужной впадины;
• илеоседалищная линия отражает состояние задней колонны;
• илеопубичная (подвздошная) линия отражает состояние передней колонны;
• запирательное отверстие.
Рис. 7-14. Основные рентгеновские ориентиры вертлужной впадины:
1) задняя стенка;
2) передняя стенка;
3) свод;
4) «слеза Келера»;
5) подвздошно-седалищная линия;
6) подвздошно-лонная линия;
7) запирательное отверстие.
К сожалению, рентгеновские снимки, сделанные в реанимационном отделении, не всегда бывают хорошего качества и на них видны только грубые смещения.
Точная топическая диагностика возможна при поперечной КТ, которую выполняют после стабилизации пострадавшего и перевода его в ОМСТ. Еще более точно можно представить повреждения тазобедренного сустава на трехмерной КТ, которая подобна фотоснимку анатомического препарата.
Лечение повреждений вертлужной впадины представляет сложную задачу, особенно при переломовывихах и переломах типа В и С (по AO/ASIF). Классик хирургии таза М. Tile (1984) предложил простой алгоритм, который и до настоящего времени остается руководством для травматологов (рис. 7-15).
В алгоритм М. Tile заложены общие принципы лечения, но в каждом конкретном случае, чтобы решить вопрос о способе лечения, необходимо оценить ряд признаков.
• Степень допустимого смещения костных отломков, составляющих суставную поверхность вертлужной впадины, составляет 2—3 мм, а в возрасте 60 лет и старше — 5 мм.
• Степень повреждения свода вертлужной впадины, который играет основную роль в опороспособности бедра и нижней конечности.
Рис. 7-15. Алгоритм лечения переломов вертлужной впадины по М. Tile (1984).
Для этого определяют индекс Matta, измеряя угол между вертикальной линией, идущей от центра головки бедра, и линией, идущей к внутреннему краю перелома крыши вертлужной впадины. Если он составляет 45° и более, основная часть свода не повреждена и перелом можно лечить консервативно. Индекс менее 45° говорит о том, что опора головки бедра нарушена и необходимо ее оперативное восстановление.
Многооскольчатость перелома — прогностически неблагоприятный признак, так как его исходом в большинстве случаев бывают ранний асептический некроз головки и деформирующий артроз тазобедренного сустава. От остеосинтеза вертлужной впадины в этихслучаях лучше воздержаться, нужно произвести скелетное вытяжение и через 6—8 мес выполнить тотальное эндопротезирование на опорном кольце.
• Стабильность тазобедренного сустава, хорошо изученная при переломах задней стенки вертлужной впадины. М. Calkins (1988) и L. Keith (1988) экспериментально изучили по данным КТ степень повреждения задней стенки вертлужной впадины, необходимой для предупреждения задних вывихов и подвывихов головки бедра. Согласно их исследованиям, если повреждено 25% задней стенки, вывиха не будет, если повреждено 25—50%, вывих возможен и необходимо длительное скелетное вытяжение, если разрушено более 50%, необходимо оперативное лечение (рис. 7-16).
• Конгруэнтность суставной поверхности вертлужной впадины, которая имеет большое значение при поперечных и Т-образных переломах ее дна.
• Наличие свободных костных фрагментов в полости сустава — также показание для оперативного лечения. Свободные костные фрагменты, располагающиеся в верхнем отделе тазобедренного сустава, вызывают боли и быструю эрозию суставного хряща с формированием асептического некроза головки бедра.
Консервативное лечение переломов вертлужной впадины показано более чем половине пострадавших при:
• переломах без смещения;
• переломах не более 25% заднего края;
Рис. 7-16. Вероятность вывиха и подвывиха бедра в зависимости от степени повреждения задней стенки вертлужной впадины (по данным КТ-граммы):
1) стабильные переломы(<25%);
2) относительно стабильные переломы (25-50%);
3) нестабильные переломы (>50%).
• низких поперечных переломах;
• низких переломах передней колонны;
• переломах двух колонн, при которых остается сохранным свод (крыша) вертлужной впадины.
Лечение заключается в наложении скелетного вытяжения за мыщелки бедра.
Ногу укладывают на плотную подушку и вытяжение осуществляют на прикроватном блоке с грузом 6—8 кг. Вытяжение на шине Белера неэффективно, так как чревато рецидивом подвывиха головки бедра.
Вытяжение продолжается в течение 6—8 нед. Все это время пострадавший должен заниматься лечебной гимнастикой и получать фраксипарин, чтобы избежать флеботромбоза и ТЭЛА.
Лечение переломов дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра представляет трудности. При многооскольчатых переломах не всегда удается удовлетворительно сопоставить и надежно фиксировать их пластинами и винтами. Альтернативным методом является боковое скелетное вытяжение. Оно показано лицам пожилого возраста, при наличии общих противопоказаний к операции и когда травматолог не владеет методами операций на тазобедренном суставе.
Боковое вытяжение наиболее эффективно, когда оно действует по оси шейки бедра с одновременным вытяжением по оси бедра (чресшеечное вытяжение). Мы выполняем эту операцию под контролем ЭОП аналогично остеосинтезу шейки бедра винтами. Больного укладывают на ортопедический стол и создают тракцию по оси конечности ножными захватами. Обрабатывают операционное поле.
Спицей под контролем ЭОП намечают направление для рассверливания каналов в шейке и головке бедра — одно по адамовой дуге, второе несколько проксимальнее центра шейки. Через разрезы-проколы через трубку-защитник рассверливают каналы в шейке и головке, проходят их метчиком 6,5 мм и вводят два винтовых стержня Штейнмана от аппарата АНФ, которые соединяют короткой втулкой. Под контролем ЭОП проверяют эффективность бокового вытяжения, создавая за него тягу руками. На экране можно видеть, как головка бедра выходит из малого таза и отломки дна сопоставляются. После этого больного переводят в палату и монтируют вытяжение по оси конечности с грузом 10—12 кг и боковое вытяжение с грузом 4—6 кг.
Пострадавший находится на вытяжении 8—10 нед с рентгенологическим контролем через каждый месяц. Появление костной мозоли в области дна вертлужной впадины и отсутствие центрального смещения головки через 8 нед при снятой боковой тяге говорят о консолидации отломков дна вертлужной впадины. Вытяжение снимают, и больной еще 2 нед находится на постельном режиме, активно занимаясь лечебной гимнастикой и обучаясь повороту на живот через неповрежденную сторону. Через 10 нед с момента наложения вытяжения пациента обучают вставанию с живота на здоровую ногу, а когда он это освоит, то и ходьбе на костылях без опоры на больную сторону. Пациент ходит таким образом до 4 мес с момента травмы.
Затем делают рентгеновский снимок и при хороших признаках консолидации (уплотнение мозоли) разрешают постепенную нагрузку на ногу. При благоприятном течении через 5—6 мес с момента травмы пациент начинает ходить с одним костылем, а затем с палочкой. Почти у 30% пострадавших функция тазобедренного сустава после этого вполне удовлетворительная. Несмотря на не очень хорошую рентгенологическую картину, больные ходят без болей и возвращаются к труду.
Приводим наблюдение
Больная А., 35 лет. Из анамнеза известно, что травму получила 03.01.05 в результате автокатастрофы — находилась на переднем сиденье автомобиля. Первая помощь оказана в районной больнице г. Михайловского. Через 3 дня с момента травмы больная переведена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, где находилась с 06.01.05 по 24.03.05 (77 койко-дней). Диагноз: сочетанная травма, закрытый оскольчатый перелом правой подвздошной кости, правой вертлужной впадины (рис. 7-17, а); перелом правой седалищной кости; тупая травма живота; минимальный гемоперитонеум (перелом вертлужной впадины типа С по классификации АО). При поступлении проведено клинико-инструментальное обследование. Состояние больной средней тяжести. В сознании, контактна, адекватна. Тяжесть по шкале комы Глазго 15 баллов, АД 120/80 мм рт.ст, пульс 78 в минуту, частота дыхания 18 в минуту, НЬ 138 г/л, Ht 41%.
Осмотрена хирургом — повреждения органов брюшной полости, грудной клетки не выявлено; нейрохирургом — ЧМТ не выявлена. Больной восстановлено скелетное вытяжение за мыщелки правой бедренной кости, после чего она госпитализирована в профильное отделение. В ОМСТ проводилась симптоматическая, антиагрегантная терапия (трентал по 1 таблетке 3 раза в день, ксантинола никотинат по 1 таблетке Зраза в день, аспирин по 1/2 таблетке 1 раз в день) На КТ костей таза 11.01.05: оскольчатый перелом тела подвздошной кости справа с распространением на крышу и переднецентральные отделы вертлужной впадины с выраженным смещением отломков кнутри и вверх, линейный перелом седалищной
Рис. 7-17. Неконгруентность свода вертлужной впадины. а,б,в — рентгенограммы и КТ-граммы перелома вертлужной впадины больной А. (объяснение в тексте).
16.03.05: частичная реканализация магистральных вен справа с признаками неокклюзионного тромбоза. 17.03.05 больная активизирована с помощью костылей в эластичных бинтах без опоры на правую нижнюю конечность. Движения в правом тазобедренном суставе (сгибание 80°, разгибание 0°), в правом коленном суставе (сгибание 100°, разгибание 5°) ограничены. Больной начата ЛФК — разработка движений в правом тазобедренном и коленном суставах.
Оперативное лечение
Каких-нибудь 20 лет назад в нашей стране операции на вертлужной впадине являлись большой редкостью и на них решались только отдельные травматологи-ортопеды. В то же время за рубежом, благодаря работам Judet, Letournel и Tile, эти операции стали повседневными и число их постоянно расширяется.
В отличие от разрывов сочленений таза, переломы вертлужной впадины в большинстве случаев невозможно сопоставить закрытым способом при помощи аппарата Илизарова или стержневых аппаратов. Поэтому в последние годы появляется все больше публикаций, отражающих, пусть и небольшой, оперативный опыт по лечению ацетабулярных переломов.
Мы начали осваивать операции на вертлужной впадине с 1996 г. и к настоящему времени располагаем данными приблизительно о 150 операциях, которые позволяют составить о них собственное, а не книжное мнение. Оперативные вмешательства в области вертлужной впадины часто достаточно масштабны, продолжительны и травматичны, поэтому необходимо взвесить все «за» и «против», чтобы решиться на них.
С другой стороны, как травмы вертлужной впадины, так и тем более операции у многих пострадавших способствуют развитию асептического некроза головки бедра, который в дальнейшем требует эндопротезирования тазобедренного сустава. Поэтому ожидать хороших результатов оперативного лечения можно не более чем у половины оперированных больных, причем с увеличением срока с момента операции результаты будут все хуже, так как прогрессирует деформирующий артроз тазобедренного сустава. Если через 2 года асептический некроз и деформирующий артроз наблюдаются у каждого 2-го пострадавшего, то через 10 лет — у 70% обследованных больных, а через 20 лет — за редким исключением, у всех.
Возникает законный вопрос: зачем же тогда оперировать, не проще ли ограничиться консервативным лечением? На него можно ответить следующим образом.
• Существует ряд повреждений вертлужной впадины, исходом которых при отсутствии репозиции будут серьезные деформации нижней конечности, приводящие к инвалидности. К ним относятся переломовывихи с укорочением, порочным положением конечности, ограничением движений в тазобедренном суставе и ограниченной опороспособностью как из-за постоянных болей, так и из-за отсутствия упора для головки бедра.
• Большинство пациентов с повреждениями вертлужной впадины — это лица молодого и среднего возраста, и даже если в будущем у них разовьется деформирующий артроз, они могут жить нормальной жизнью 5—10 лет и больше при восстановленной вертлужной впадине. Чем позже им будет сделано эндопротезирование, тем лучше будет результат, так как в молодом возрасте высокая двигательная активность и эндопротез подвергается большой нагрузке.
• Трудностью для эндопротезирования при переломе вертлужной впадины являются дефекты и истончение дна вертлужной впадины, которые лишают чашу протеза опоры. Поэтому ее устанавливают на опорном кольце, заполняя костные дефекты аутотрансплантатами. Восстановленная во время первой операции и максимально анатомически близкая к здоровой вертлужная впадина облегчает эндопротезирование, да и чашка вместе с опорным кольцом стоят прочнее.
• Нужно учитывать еще и такой психологический нюанс. Травму получают люди, в большинстве своем до этого ничем серьезным не болевшие и надеющиеся на полное выздоровление. Если им предложить сразу эндопротезирование, то большинство из них ответят отказом. Через несколько лет, когда деформирующий артроз окончательно разовьется со всеми его симптомами, они будут сами просить сделать им эндопротезирование. Впрочем, нет прямого соответствия между рентгенологической картиной и клиническими симптомами артроза. У значительной части больных при деформации вертлужной впадины, сужении суставной щели и других симптомах болевой синдром выражен слабо, они не хромают и полностью трудоспособны.
• Эффективность остеосинтеза вертлужной впадины напрямую зависит от локализации и характера перелома. При однофрагментарных или крупнооскольчатых переломах задней стенки вертлужной впадины результаты гораздо лучше, чем при многооскольчатых переломах дна вертлужной впадины. Этот фактор такженужно учитывать, делая выбор между консервативным и оперативным методом лечения.
Хирургия тазобедренного сустава есть своего рода «высший пилотаж» в ортопедии, и она предъявляет высокие требования к травматологу-ортопеду. Он должен свободно владеть техникой погружного остеосинтеза и техникой операций на тазобедренном суставе, хорошо знать анатомическое строение таза.
Высокие требования предъявляются и к анестезиологу. Сложные переломы вертлужной впадины требуют больших разрезов и сопровождаются большой кровопотерей, поэтому еще до операции должны быть продуманы пути ее компенсации. Мы в таких случаях используем систему «cell-saver», т.е. систему аспирационного сбора излившейся крови, ее отмывания в аппарате и возврата отмытых эритроцитов больному. Операции выполняем под спинномозговой или перидуральной анестезией.
Все изложенное говорит о том, что операции на вертлужной впадине могут быть выполнены только в крупных специализированных отделениях с соответствующими обученными кадрами и оснащением.
Оптимальным сроком операции является 10—14-й день с момента травмы, допустимым — с 14-го по 21-й день. Чем больше срок, тем сложнее репозиция и хуже результат. Однако при тяжелой политравме компенсация наступает достаточно поздно и большинство больных были оперированы с 14-го по 21-й день, а раньше — лишь единицы.
Оперативный доступ выбирали в зависимости от локализации и планируемой операции. Тазобедренный сустав окружен мощными мышцами, сосудами и нервами, поэтому хирургический доступ — сам по себе серьезная операция.
Задний доступ по Кохеру—Лангенбеку (рис. 7-18, в) удобен при операциях на задней стенке вертлужной впадины и задней колонне. Он позволяет хорошо увидеть задние структуры, но неудобен для операций на дне вертлужной впадины и передней колонне. Структурой риска при этом доступе является седалищный нерв, проходящий рядом с суставом. При продолжении разреза до верхнего края большого седалищного отверстия можно повредить верхнюю ягодичную артерию, перевязка которой возможна только из малого таза. Повреждение верхнего ягодичного нерва вызывает паралич абдукторов.
Рис. 7-18. Кожные разрезы при артротомии тазобедренного сустава:
а — передний доступ Смит—Петерсена;
б — передне-боковой доступ;
в — задний доступ Кохер-Лангебека.
Задний доступ по Кохеру—Лангенбеку мы использовали чаще всего.
В классическом варианте Е. Letourael (1996) операцию предлагается выполнять лежа на животе, но у пострадавшего с политравмои из-за внетазовых повреждений такая возможность предоставляется далеко не всегда. Кроме того, жесткая фиксация конечности на ортопедическом столе исключает возможность ее движений. Поэтому мы делали этот доступ в положении пострадавшего лежа на здоровом боку.
Разрез кожи проводили по линии, соединяющей задненижнюю ость подвздошной кости с серединой большого вертела и далее вниз вдоль бедренной кости. 2/з разреза должна быть выше большого вертела и 1/3 — ниже. После рассечения кожи и клетчатки рассекали широкую фасцию бедра, m. tensor fascia lata вдоль и ягодичную фасцию.
Большую ягодичную мышцу разводили вдоль волокон, среднюю ягодичную, лежащую под ней, частично пересекали вблизи большого вертела. После этого становились видны наружные ротаторы бедра (сверху вниз): задний край малой ягодичной мышцы, грушевидная, верхняя близнецовая, запирательная и нижняя близнецовая мышцы (рис. 7-19). Их пересекают у места прикрепления к заднему краю большого вертела. Обычно в этот момент выделяется гематома из места перелома, становится видна разорванная капсула и отломки задней стенки вертлужной впадины. Сзади можно аккуратно прощупать седалищный нерв, но выделять его без особой необходимости не следует. Капсулу рассекают вдоль, после чего становятся видны шейка и головка бедра.
За шейку заводят спереди и сзади тупые защитники Хомана, которые разводят и долотом поднадкостнично отпрепаровывают мышцы от верхнего края вертлужной впадины. Выше и сзади нее вколачивают 2 острых защитника Хомана, отодвигая отпрепарованные мышцы. Доступ обеспечивает хороший обзор верхней и задней части вертлужной впадины. При необходимости доступа к телу подвздошной кости и к своду вертлужной впадины малую ягодичную и грушевидную мышцы не пересекают, а отсекают большой вертел, который откидывают кверху вместе с этими мышцами.
Рис. 7-19. Топография задней группы мышц и седалищного нерва в области тазобедренного сустава.
Илеофеморальный доступ по Смит—Петерсону (рис.7-20) позволяет свободно манипулировать на передней стенке, передней колонне и своде вертлужной впадины. Доступна также и задняя часть вертлужной впадины. Его используют для операций на передней стенке вертлужной впадины, высоких переломах передней колонны, высоких поперечных и Т-образных переломах и переломах обеих колонн.
Расширенный илеофеморальный доступ практически обнажает всю вертлужную впадину, но он травматичен и дает немало осложнений — от некроза кожного края до эктопических оссификаций.
Илеофеморальный доступ предназначен для доступа к передней стенке, передней колонне и своду вертлужной впадины. Операцию также проводят в положении на здоровом боку.
Разрез кожи проводят по передней трети гребня подвздошной кости до передневерхней ости, затем поворачивают вниз по передней поверхности бедра до уровня основания большого вертела. От гребня и крыла подвздошной кости распатором отслаивают ягодичные мышцы и m. tensor fasciae latae, а от передневерхней ости — портняжную мышцу. Далее разделяют тупо и остро эти мышцы (доступ идет в промежутке между ними), после чего становится видна передненижняя ость подвздошной кости, к которой прикрепляется мощная прямая мышца бедра. Пересекают сухожилие этой мышцы, и сразу становятся видны разорванная капсула тазобедренного сустава и головка бедра. Среднюю и малую ягодичные и грушевидную мышцы отсекают от большого вертела, после чего обеспечивается хороший обзор передней, верхней и частично задней части вертлужной впадины.
Илеоингвинальный доступ обладает всеми достоинствами илеофеморального, но позволяет открыть целиком переднюю колонну. В техническом отношении он наиболее трудный и опасный. Хорошо только то, что потребность в нем возникает в редких случаях. Автору пришлось его использовать только 2 раза на 150 операций.
Рис. 7-20. Передний илеоингвинальный доступ к тазобедренному суставу.
Из опасностей этого доступа нужно отметить наружные подвздошные артерию и вену,бедренный нерв, семенной канатик, мочевой пузырь, запирательную артерию, особенно когда она является элементом «корона мортис». Транстрохантерный поперечный доступ популярен во Франции и, по словам авторов, удобен для работы при поперечных, Т-образных и задних полупоперечных переломах. Автор не имеет опыта его использования и может о нем судить только по данным литературы.
У-образный доступ (рис. 7-21) является модификацией известного доступа Оллье. В ходе доступа производят остеотомию трохантера и откидывают все отводящие бедро мышцы вместе с ним вверх. Доступ обеспечивает хороший обзор верха задней колонны, свода, внешней поверхности крыла подвздошной кости, однако передняя колонна раскрывается недостаточно. Показанием для этого доступа служат высокие переломы обеих колонн. Основной недостаток — необходим мость значительной препаровки мышц, что чревато опасностью повреждения седалищного нерва в месте его выхода и последующего паралича отводящих мышц.
Рис. 7-21. У-образный доступ к тазобедренному суставу.
Техника репозиции и остеосинтеза
Чем больше времени прошло с момента травмы, тем труднее репозиция, а в сроки, превышающие 3 нед, она практически невозможна. Фрагменты таза массивны и неповоротливы, к ним прикрепляется мощная мускулатура. Обзор часто ограничен, а вывихивание головки бедра из сустава требует отсечения капсулы и мышц и приводит к быстрому развитию асептического некроза головки, поэтому его необходимо избегать. Для репозиции требуются специальные инструменты — тазовые костодержатели и дистракторы. Широко используются технологические винты, а для тракции отдельных фрагментов — длинные метчики (рис. 7-22).
Рис. 7-22. Приемы репозиции отломков вертлужной впадины.
Остеосинтез вертлужной впадины выполняют при помощи винтов и пластин. Используют прямую и изогнутую реконструктивную пластину АО под кортикальные винты 3,5 мм и спонгиозные 4 мм. Однофрагментарные переломы заднего края фиксируют двумя винтами, многофрагментарные — пластиной и винтами. Пластина в этих случаях является опорной (рис. 7-23) и располагается по дорсальной поверхности задней стенки вертлужной впадины и задней колонны, а винты вводят в область седалищной выемки и седалищного бугра. При введении винтов необходимо следить, чтобы они не попали в тазобедренный сустав и головку бедра.
Вертлужная впадина глубоко проникает в таз, и эта опасность вполне реальна. Зонами риска являются участок непосредственно над spina ischiadica, задний отдел и седалищно-лонное возвышение спереди. Желательно в эти места вообще не вводить винты или вводить только короткие для укрепления костных осколков.
После остеосинтеза вертлужной впадины проверяют качество репозиции и наличие инородных тел. Внутрисуставные костные отломки убирают пинцетом, если они видны.
Рис. 7-23. Фиксация заднего края вертлужной впадины пластиной и винтами, а — вид снаружи; б - вид снутри.
Мелкие осколки отмывают струей физиологического раствора, оттянув крючком головку бедра. Совершают осторожные пассивные движения в тазобедренном суставе, для того чтобы установить стабильность или нестабильность отломков. Затруднения при движениях и скрежет свидетельствуют о пенетрации винта в полость сустава. Необходимо последовательно вывинчивать винты для обнаружения винта, проникающего в сустав, после чего провести его в другом направлении под углом. Ставят 2—3 аспирационных дренажа и рану зашивают послойно. При илеоингвинальном доступе тщательно восстанавливают паховый канал. Послеоперационное ведение зависит от стабильности фиксации и внетазовых повреждений.
При однооскольчатых переломах задней стенки вертлужной впадины больного оставляют без вытяжения и через 3—4 дня начинают движения на тренажере лежа в постели. Через 2 нед, если позволяют внетазовые повреждения, пострадавшего можно поднять на костыли без опоры на оперированную ногу. Через 1,5 мес делают контрольный рентгеновский снимок. Частичную нагрузку разрешают через 2 мес, полную — через 4 мес.
При более сложных переломах на 4—6 нед оставляют скелетное вытяжение с небольшим грузом. Пострадавшего поднимают на костыли без опоры на оперированную ногу через 6 нед. Частичную нагрузку разрешают через 10 нед, полную — через 4 мес после операции.Во всех случаях для профилактики околосуставной гетеротопической оссификации в течение 2 мес пациенты должны принимать индометацин по 150 мг в день.
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы
Неустраненное смещение отломков создает дефекты суставной поверхности тазобедренного сустава и, как результат, предпосылки к развитию деформирующего артроза, а при больших дефектах — к вывихам и подвывихам бедра с нарушением опорной функции и укорочением конечности. Консервативное лечение проводят при переломах без смещения или с небольшим смещением, однако во многих случаях только оперативная репозиция и фиксация позволяют восстановить суставную поверхность вертлужной впадины.
Хирургия повреждений вертлужной впадины получила развитие в 50-х годах XX века благодаря работам R. Judet и Е. Letournel. В настоящее время эти операции успешно выполняются в большинстве ортопедических клиник Европы и Америки.
Механизм травмы может быть как прямой — удар в область большого вертела, так и опосредованный, когда травмирующая сила действует опосредованно по оси бедра. Первое характерно для ударов в бок автомобиля, второе — для падений с большой высоты. Локализация повреждений вертлужной впадины зависит от того, в каком положении находилось бедро в момент удара: если в положении внешней ротации, то повреждается передняя колонна вертлужной впадины, если во внутренней ротации, — то задняя, если в нейтральном положении, — то центральный участок.
При сильном ударе спереди по колену сидящего в автомобиле водителя или пассажира происходит перелом заднего края вертлужной впадины с задним подвывихом или вывихом бедра. Этот механизм травмы наиболее частый.
Благодаря работам R. Judet (1996) утвердилось анатомическое разделение вертлужной впадины на два отдела — переднюю колонну и заднюю колонну. Передняя формируется из передней половины подвздошной кости и лонной кости, задняя — из задней половины подвздошной кости и седалищной кости (рис. 7-12). Передняя колонна более тонкая, задняя, наоборот, более мощная, но ломается гораздо чаще согласно наиболее частому механизму травмы. Обе колонны соединяются, образуя свод или крышу вертлужной впадины.
Вертлужная впадина ориентирована под углом 40—45° вниз и 30— 40° кпереди. Глубина ямки увеличена благодаря наличию фиброзно-хрящевого кольца (lymbus acetabuli) (рис. 7-13). Отрывы лимбуса вместе с толстой капсулой сустава и мелкими костными отломками могут создавать интерпозицию при невправимых вывихах бедра. Большое значение в кровоснабжении головки бедра имеет lig. capitis femoris, в которой проходит питающая головку артерия. При полных вывихах бедра она всегда повреждается. В 2—3 см кзади от сустава проходит седалищный нерв. В 10—15% переломов и переломовывихов задней колонны его малоберцовая порция частично повреждается, что проявляется отсутствием тыльного сгибания стопы и анестезией первого межпальцевого промежутка.
Рис. 7-12. «Двухколонная» структура вертлужной впадины. Передняя колонна заштрихована, а — вид с наружной стороны таза; б — вид снутри.
Рис. 7-13. Фронтальный срез через тазобедренный сустав.
Классификацию переломов вертлужной впадины предложил R. Judet (1964), и она без изменений вошла в классификацию AO/ASIF. Согласно этой классификации переломы разделяют на простые и сложные. К простым переломам относят переломы заднего края; переломы задней колонны; переломы переднего края; поперечные переломы. К сложным переломам относят одновременные переломы задней стенки и задней колонны; переломы задней стенки в сочетании с поперечным переломом; Т-образный перелом; перелом передней колонны с поперечным переломом задней колонны; переломы обеих колонн. Следует сказать, что сложные переломы бывают, как правило, многооскольчатыми.
Клиническая картина повреждений вертлужной впадины зависит от того, имеется вывих головки бедра или нет. В первом случае картина напоминает простой задний вывих бедра: конечность укорочена, полусогнута в колене, ротирована внутрь, движения резко ограничены и болезненны. При центральном вывихе бедра может наблюдаться западение большого вертела. Быстро нарастает гематома. При наличии переломов бедра клинические признаки перелома вертлужной впадины затушевываются более яркими симптомами первого перелома. Основное место в первичной диагностике принадлежит обзорной рентгенографии таза, которая выполняется в обязательном порядке всем поступившим пострадавшим с политравмой. Грубые смещения и дислокации головки бедра видны даже неспециалисту при сравнении со здоровой стороной, но повреждения без смещения выявить труднее, так как рентгеновские снимки таза делают в одной проекции, а косые проекции недостаточно убедительны.
Переломы без смещения диагностировать можно при тщательном анализе рентгенограммы тазобедренного сустава, основными ориентирами которого являются (рис. 7-14):
• задний край (стенка) вертлужной впадины;
• передний край (стенка) вертлужной впадины;
• свод вертлужной впадины;
• «слеза Келера». Исчезновение или смещение «слезы Келера» служит признаком поперечного перелома вертлужной впадины;
• илеоседалищная линия отражает состояние задней колонны;
• илеопубичная (подвздошная) линия отражает состояние передней колонны;
• запирательное отверстие.
Рис. 7-14. Основные рентгеновские ориентиры вертлужной впадины:
1) задняя стенка;
2) передняя стенка;
3) свод;
4) «слеза Келера»;
5) подвздошно-седалищная линия;
6) подвздошно-лонная линия;
7) запирательное отверстие.
К сожалению, рентгеновские снимки, сделанные в реанимационном отделении, не всегда бывают хорошего качества и на них видны только грубые смещения.
Точная топическая диагностика возможна при поперечной КТ, которую выполняют после стабилизации пострадавшего и перевода его в ОМСТ. Еще более точно можно представить повреждения тазобедренного сустава на трехмерной КТ, которая подобна фотоснимку анатомического препарата.
Лечение повреждений вертлужной впадины представляет сложную задачу, особенно при переломовывихах и переломах типа В и С (по AO/ASIF). Классик хирургии таза М. Tile (1984) предложил простой алгоритм, который и до настоящего времени остается руководством для травматологов (рис. 7-15).
В алгоритм М. Tile заложены общие принципы лечения, но в каждом конкретном случае, чтобы решить вопрос о способе лечения, необходимо оценить ряд признаков.
• Степень допустимого смещения костных отломков, составляющих суставную поверхность вертлужной впадины, составляет 2—3 мм, а в возрасте 60 лет и старше — 5 мм.
• Степень повреждения свода вертлужной впадины, который играет основную роль в опороспособности бедра и нижней конечности.
Рис. 7-15. Алгоритм лечения переломов вертлужной впадины по М. Tile (1984).
Для этого определяют индекс Matta, измеряя угол между вертикальной линией, идущей от центра головки бедра, и линией, идущей к внутреннему краю перелома крыши вертлужной впадины. Если он составляет 45° и более, основная часть свода не повреждена и перелом можно лечить консервативно. Индекс менее 45° говорит о том, что опора головки бедра нарушена и необходимо ее оперативное восстановление.
Многооскольчатость перелома — прогностически неблагоприятный признак, так как его исходом в большинстве случаев бывают ранний асептический некроз головки и деформирующий артроз тазобедренного сустава. От остеосинтеза вертлужной впадины в этихслучаях лучше воздержаться, нужно произвести скелетное вытяжение и через 6—8 мес выполнить тотальное эндопротезирование на опорном кольце.
• Стабильность тазобедренного сустава, хорошо изученная при переломах задней стенки вертлужной впадины. М. Calkins (1988) и L. Keith (1988) экспериментально изучили по данным КТ степень повреждения задней стенки вертлужной впадины, необходимой для предупреждения задних вывихов и подвывихов головки бедра. Согласно их исследованиям, если повреждено 25% задней стенки, вывиха не будет, если повреждено 25—50%, вывих возможен и необходимо длительное скелетное вытяжение, если разрушено более 50%, необходимо оперативное лечение (рис. 7-16).
• Конгруэнтность суставной поверхности вертлужной впадины, которая имеет большое значение при поперечных и Т-образных переломах ее дна.
• Наличие свободных костных фрагментов в полости сустава — также показание для оперативного лечения. Свободные костные фрагменты, располагающиеся в верхнем отделе тазобедренного сустава, вызывают боли и быструю эрозию суставного хряща с формированием асептического некроза головки бедра.
Консервативное лечение переломов вертлужной впадины показано более чем половине пострадавших при:
• переломах без смещения;
• переломах не более 25% заднего края;
Рис. 7-16. Вероятность вывиха и подвывиха бедра в зависимости от степени повреждения задней стенки вертлужной впадины (по данным КТ-граммы):
1) стабильные переломы(<25%);
2) относительно стабильные переломы (25-50%);
3) нестабильные переломы (>50%).
• низких поперечных переломах;
• низких переломах передней колонны;
• переломах двух колонн, при которых остается сохранным свод (крыша) вертлужной впадины.
Лечение заключается в наложении скелетного вытяжения за мыщелки бедра.
Ногу укладывают на плотную подушку и вытяжение осуществляют на прикроватном блоке с грузом 6—8 кг. Вытяжение на шине Белера неэффективно, так как чревато рецидивом подвывиха головки бедра.
Вытяжение продолжается в течение 6—8 нед. Все это время пострадавший должен заниматься лечебной гимнастикой и получать фраксипарин, чтобы избежать флеботромбоза и ТЭЛА.
Лечение переломов дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра представляет трудности. При многооскольчатых переломах не всегда удается удовлетворительно сопоставить и надежно фиксировать их пластинами и винтами. Альтернативным методом является боковое скелетное вытяжение. Оно показано лицам пожилого возраста, при наличии общих противопоказаний к операции и когда травматолог не владеет методами операций на тазобедренном суставе.
Боковое вытяжение наиболее эффективно, когда оно действует по оси шейки бедра с одновременным вытяжением по оси бедра (чресшеечное вытяжение). Мы выполняем эту операцию под контролем ЭОП аналогично остеосинтезу шейки бедра винтами. Больного укладывают на ортопедический стол и создают тракцию по оси конечности ножными захватами. Обрабатывают операционное поле.
Спицей под контролем ЭОП намечают направление для рассверливания каналов в шейке и головке бедра — одно по адамовой дуге, второе несколько проксимальнее центра шейки. Через разрезы-проколы через трубку-защитник рассверливают каналы в шейке и головке, проходят их метчиком 6,5 мм и вводят два винтовых стержня Штейнмана от аппарата АНФ, которые соединяют короткой втулкой. Под контролем ЭОП проверяют эффективность бокового вытяжения, создавая за него тягу руками. На экране можно видеть, как головка бедра выходит из малого таза и отломки дна сопоставляются. После этого больного переводят в палату и монтируют вытяжение по оси конечности с грузом 10—12 кг и боковое вытяжение с грузом 4—6 кг.
Пострадавший находится на вытяжении 8—10 нед с рентгенологическим контролем через каждый месяц. Появление костной мозоли в области дна вертлужной впадины и отсутствие центрального смещения головки через 8 нед при снятой боковой тяге говорят о консолидации отломков дна вертлужной впадины. Вытяжение снимают, и больной еще 2 нед находится на постельном режиме, активно занимаясь лечебной гимнастикой и обучаясь повороту на живот через неповрежденную сторону. Через 10 нед с момента наложения вытяжения пациента обучают вставанию с живота на здоровую ногу, а когда он это освоит, то и ходьбе на костылях без опоры на больную сторону. Пациент ходит таким образом до 4 мес с момента травмы.
Затем делают рентгеновский снимок и при хороших признаках консолидации (уплотнение мозоли) разрешают постепенную нагрузку на ногу. При благоприятном течении через 5—6 мес с момента травмы пациент начинает ходить с одним костылем, а затем с палочкой. Почти у 30% пострадавших функция тазобедренного сустава после этого вполне удовлетворительная. Несмотря на не очень хорошую рентгенологическую картину, больные ходят без болей и возвращаются к труду.
Приводим наблюдение
Больная А., 35 лет. Из анамнеза известно, что травму получила 03.01.05 в результате автокатастрофы — находилась на переднем сиденье автомобиля. Первая помощь оказана в районной больнице г. Михайловского. Через 3 дня с момента травмы больная переведена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, где находилась с 06.01.05 по 24.03.05 (77 койко-дней). Диагноз: сочетанная травма, закрытый оскольчатый перелом правой подвздошной кости, правой вертлужной впадины (рис. 7-17, а); перелом правой седалищной кости; тупая травма живота; минимальный гемоперитонеум (перелом вертлужной впадины типа С по классификации АО). При поступлении проведено клинико-инструментальное обследование. Состояние больной средней тяжести. В сознании, контактна, адекватна. Тяжесть по шкале комы Глазго 15 баллов, АД 120/80 мм рт.ст, пульс 78 в минуту, частота дыхания 18 в минуту, НЬ 138 г/л, Ht 41%.
Осмотрена хирургом — повреждения органов брюшной полости, грудной клетки не выявлено; нейрохирургом — ЧМТ не выявлена. Больной восстановлено скелетное вытяжение за мыщелки правой бедренной кости, после чего она госпитализирована в профильное отделение. В ОМСТ проводилась симптоматическая, антиагрегантная терапия (трентал по 1 таблетке 3 раза в день, ксантинола никотинат по 1 таблетке Зраза в день, аспирин по 1/2 таблетке 1 раз в день) На КТ костей таза 11.01.05: оскольчатый перелом тела подвздошной кости справа с распространением на крышу и переднецентральные отделы вертлужной впадины с выраженным смещением отломков кнутри и вверх, линейный перелом седалищной
Рис. 7-17. Неконгруентность свода вертлужной впадины. а,б,в — рентгенограммы и КТ-граммы перелома вертлужной впадины больной А. (объяснение в тексте).
16.03.05: частичная реканализация магистральных вен справа с признаками неокклюзионного тромбоза. 17.03.05 больная активизирована с помощью костылей в эластичных бинтах без опоры на правую нижнюю конечность. Движения в правом тазобедренном суставе (сгибание 80°, разгибание 0°), в правом коленном суставе (сгибание 100°, разгибание 5°) ограничены. Больной начата ЛФК — разработка движений в правом тазобедренном и коленном суставах.
Оперативное лечение
Каких-нибудь 20 лет назад в нашей стране операции на вертлужной впадине являлись большой редкостью и на них решались только отдельные травматологи-ортопеды. В то же время за рубежом, благодаря работам Judet, Letournel и Tile, эти операции стали повседневными и число их постоянно расширяется.
В отличие от разрывов сочленений таза, переломы вертлужной впадины в большинстве случаев невозможно сопоставить закрытым способом при помощи аппарата Илизарова или стержневых аппаратов. Поэтому в последние годы появляется все больше публикаций, отражающих, пусть и небольшой, оперативный опыт по лечению ацетабулярных переломов.
Мы начали осваивать операции на вертлужной впадине с 1996 г. и к настоящему времени располагаем данными приблизительно о 150 операциях, которые позволяют составить о них собственное, а не книжное мнение. Оперативные вмешательства в области вертлужной впадины часто достаточно масштабны, продолжительны и травматичны, поэтому необходимо взвесить все «за» и «против», чтобы решиться на них.
С другой стороны, как травмы вертлужной впадины, так и тем более операции у многих пострадавших способствуют развитию асептического некроза головки бедра, который в дальнейшем требует эндопротезирования тазобедренного сустава. Поэтому ожидать хороших результатов оперативного лечения можно не более чем у половины оперированных больных, причем с увеличением срока с момента операции результаты будут все хуже, так как прогрессирует деформирующий артроз тазобедренного сустава. Если через 2 года асептический некроз и деформирующий артроз наблюдаются у каждого 2-го пострадавшего, то через 10 лет — у 70% обследованных больных, а через 20 лет — за редким исключением, у всех.
Возникает законный вопрос: зачем же тогда оперировать, не проще ли ограничиться консервативным лечением? На него можно ответить следующим образом.
• Существует ряд повреждений вертлужной впадины, исходом которых при отсутствии репозиции будут серьезные деформации нижней конечности, приводящие к инвалидности. К ним относятся переломовывихи с укорочением, порочным положением конечности, ограничением движений в тазобедренном суставе и ограниченной опороспособностью как из-за постоянных болей, так и из-за отсутствия упора для головки бедра.
• Большинство пациентов с повреждениями вертлужной впадины — это лица молодого и среднего возраста, и даже если в будущем у них разовьется деформирующий артроз, они могут жить нормальной жизнью 5—10 лет и больше при восстановленной вертлужной впадине. Чем позже им будет сделано эндопротезирование, тем лучше будет результат, так как в молодом возрасте высокая двигательная активность и эндопротез подвергается большой нагрузке.
• Трудностью для эндопротезирования при переломе вертлужной впадины являются дефекты и истончение дна вертлужной впадины, которые лишают чашу протеза опоры. Поэтому ее устанавливают на опорном кольце, заполняя костные дефекты аутотрансплантатами. Восстановленная во время первой операции и максимально анатомически близкая к здоровой вертлужная впадина облегчает эндопротезирование, да и чашка вместе с опорным кольцом стоят прочнее.
• Нужно учитывать еще и такой психологический нюанс. Травму получают люди, в большинстве своем до этого ничем серьезным не болевшие и надеющиеся на полное выздоровление. Если им предложить сразу эндопротезирование, то большинство из них ответят отказом. Через несколько лет, когда деформирующий артроз окончательно разовьется со всеми его симптомами, они будут сами просить сделать им эндопротезирование. Впрочем, нет прямого соответствия между рентгенологической картиной и клиническими симптомами артроза. У значительной части больных при деформации вертлужной впадины, сужении суставной щели и других симптомах болевой синдром выражен слабо, они не хромают и полностью трудоспособны.
• Эффективность остеосинтеза вертлужной впадины напрямую зависит от локализации и характера перелома. При однофрагментарных или крупнооскольчатых переломах задней стенки вертлужной впадины результаты гораздо лучше, чем при многооскольчатых переломах дна вертлужной впадины. Этот фактор такженужно учитывать, делая выбор между консервативным и оперативным методом лечения.
Хирургия тазобедренного сустава есть своего рода «высший пилотаж» в ортопедии, и она предъявляет высокие требования к травматологу-ортопеду. Он должен свободно владеть техникой погружного остеосинтеза и техникой операций на тазобедренном суставе, хорошо знать анатомическое строение таза.
Высокие требования предъявляются и к анестезиологу. Сложные переломы вертлужной впадины требуют больших разрезов и сопровождаются большой кровопотерей, поэтому еще до операции должны быть продуманы пути ее компенсации. Мы в таких случаях используем систему «cell-saver», т.е. систему аспирационного сбора излившейся крови, ее отмывания в аппарате и возврата отмытых эритроцитов больному. Операции выполняем под спинномозговой или перидуральной анестезией.
Все изложенное говорит о том, что операции на вертлужной впадине могут быть выполнены только в крупных специализированных отделениях с соответствующими обученными кадрами и оснащением.
Оптимальным сроком операции является 10—14-й день с момента травмы, допустимым — с 14-го по 21-й день. Чем больше срок, тем сложнее репозиция и хуже результат. Однако при тяжелой политравме компенсация наступает достаточно поздно и большинство больных были оперированы с 14-го по 21-й день, а раньше — лишь единицы.
Оперативный доступ выбирали в зависимости от локализации и планируемой операции. Тазобедренный сустав окружен мощными мышцами, сосудами и нервами, поэтому хирургический доступ — сам по себе серьезная операция.
Задний доступ по Кохеру—Лангенбеку (рис. 7-18, в) удобен при операциях на задней стенке вертлужной впадины и задней колонне. Он позволяет хорошо увидеть задние структуры, но неудобен для операций на дне вертлужной впадины и передней колонне. Структурой риска при этом доступе является седалищный нерв, проходящий рядом с суставом. При продолжении разреза до верхнего края большого седалищного отверстия можно повредить верхнюю ягодичную артерию, перевязка которой возможна только из малого таза. Повреждение верхнего ягодичного нерва вызывает паралич абдукторов.
Рис. 7-18. Кожные разрезы при артротомии тазобедренного сустава:
а — передний доступ Смит—Петерсена;
б — передне-боковой доступ;
в — задний доступ Кохер-Лангебека.
Задний доступ по Кохеру—Лангенбеку мы использовали чаще всего.
В классическом варианте Е. Letourael (1996) операцию предлагается выполнять лежа на животе, но у пострадавшего с политравмои из-за внетазовых повреждений такая возможность предоставляется далеко не всегда. Кроме того, жесткая фиксация конечности на ортопедическом столе исключает возможность ее движений. Поэтому мы делали этот доступ в положении пострадавшего лежа на здоровом боку.
Разрез кожи проводили по линии, соединяющей задненижнюю ость подвздошной кости с серединой большого вертела и далее вниз вдоль бедренной кости. 2/з разреза должна быть выше большого вертела и 1/3 — ниже. После рассечения кожи и клетчатки рассекали широкую фасцию бедра, m. tensor fascia lata вдоль и ягодичную фасцию.
Большую ягодичную мышцу разводили вдоль волокон, среднюю ягодичную, лежащую под ней, частично пересекали вблизи большого вертела. После этого становились видны наружные ротаторы бедра (сверху вниз): задний край малой ягодичной мышцы, грушевидная, верхняя близнецовая, запирательная и нижняя близнецовая мышцы (рис. 7-19). Их пересекают у места прикрепления к заднему краю большого вертела. Обычно в этот момент выделяется гематома из места перелома, становится видна разорванная капсула и отломки задней стенки вертлужной впадины. Сзади можно аккуратно прощупать седалищный нерв, но выделять его без особой необходимости не следует. Капсулу рассекают вдоль, после чего становятся видны шейка и головка бедра.
За шейку заводят спереди и сзади тупые защитники Хомана, которые разводят и долотом поднадкостнично отпрепаровывают мышцы от верхнего края вертлужной впадины. Выше и сзади нее вколачивают 2 острых защитника Хомана, отодвигая отпрепарованные мышцы. Доступ обеспечивает хороший обзор верхней и задней части вертлужной впадины. При необходимости доступа к телу подвздошной кости и к своду вертлужной впадины малую ягодичную и грушевидную мышцы не пересекают, а отсекают большой вертел, который откидывают кверху вместе с этими мышцами.
Рис. 7-19. Топография задней группы мышц и седалищного нерва в области тазобедренного сустава.
Илеофеморальный доступ по Смит—Петерсону (рис.7-20) позволяет свободно манипулировать на передней стенке, передней колонне и своде вертлужной впадины. Доступна также и задняя часть вертлужной впадины. Его используют для операций на передней стенке вертлужной впадины, высоких переломах передней колонны, высоких поперечных и Т-образных переломах и переломах обеих колонн.
Расширенный илеофеморальный доступ практически обнажает всю вертлужную впадину, но он травматичен и дает немало осложнений — от некроза кожного края до эктопических оссификаций.
Илеофеморальный доступ предназначен для доступа к передней стенке, передней колонне и своду вертлужной впадины. Операцию также проводят в положении на здоровом боку.
Разрез кожи проводят по передней трети гребня подвздошной кости до передневерхней ости, затем поворачивают вниз по передней поверхности бедра до уровня основания большого вертела. От гребня и крыла подвздошной кости распатором отслаивают ягодичные мышцы и m. tensor fasciae latae, а от передневерхней ости — портняжную мышцу. Далее разделяют тупо и остро эти мышцы (доступ идет в промежутке между ними), после чего становится видна передненижняя ость подвздошной кости, к которой прикрепляется мощная прямая мышца бедра. Пересекают сухожилие этой мышцы, и сразу становятся видны разорванная капсула тазобедренного сустава и головка бедра. Среднюю и малую ягодичные и грушевидную мышцы отсекают от большого вертела, после чего обеспечивается хороший обзор передней, верхней и частично задней части вертлужной впадины.
Илеоингвинальный доступ обладает всеми достоинствами илеофеморального, но позволяет открыть целиком переднюю колонну. В техническом отношении он наиболее трудный и опасный. Хорошо только то, что потребность в нем возникает в редких случаях. Автору пришлось его использовать только 2 раза на 150 операций.
Рис. 7-20. Передний илеоингвинальный доступ к тазобедренному суставу.
Из опасностей этого доступа нужно отметить наружные подвздошные артерию и вену,бедренный нерв, семенной канатик, мочевой пузырь, запирательную артерию, особенно когда она является элементом «корона мортис». Транстрохантерный поперечный доступ популярен во Франции и, по словам авторов, удобен для работы при поперечных, Т-образных и задних полупоперечных переломах. Автор не имеет опыта его использования и может о нем судить только по данным литературы.
У-образный доступ (рис. 7-21) является модификацией известного доступа Оллье. В ходе доступа производят остеотомию трохантера и откидывают все отводящие бедро мышцы вместе с ним вверх. Доступ обеспечивает хороший обзор верха задней колонны, свода, внешней поверхности крыла подвздошной кости, однако передняя колонна раскрывается недостаточно. Показанием для этого доступа служат высокие переломы обеих колонн. Основной недостаток — необходим мость значительной препаровки мышц, что чревато опасностью повреждения седалищного нерва в месте его выхода и последующего паралича отводящих мышц.
Рис. 7-21. У-образный доступ к тазобедренному суставу.
Техника репозиции и остеосинтеза
Чем больше времени прошло с момента травмы, тем труднее репозиция, а в сроки, превышающие 3 нед, она практически невозможна. Фрагменты таза массивны и неповоротливы, к ним прикрепляется мощная мускулатура. Обзор часто ограничен, а вывихивание головки бедра из сустава требует отсечения капсулы и мышц и приводит к быстрому развитию асептического некроза головки, поэтому его необходимо избегать. Для репозиции требуются специальные инструменты — тазовые костодержатели и дистракторы. Широко используются технологические винты, а для тракции отдельных фрагментов — длинные метчики (рис. 7-22).
Рис. 7-22. Приемы репозиции отломков вертлужной впадины.
Остеосинтез вертлужной впадины выполняют при помощи винтов и пластин. Используют прямую и изогнутую реконструктивную пластину АО под кортикальные винты 3,5 мм и спонгиозные 4 мм. Однофрагментарные переломы заднего края фиксируют двумя винтами, многофрагментарные — пластиной и винтами. Пластина в этих случаях является опорной (рис. 7-23) и располагается по дорсальной поверхности задней стенки вертлужной впадины и задней колонны, а винты вводят в область седалищной выемки и седалищного бугра. При введении винтов необходимо следить, чтобы они не попали в тазобедренный сустав и головку бедра.
Вертлужная впадина глубоко проникает в таз, и эта опасность вполне реальна. Зонами риска являются участок непосредственно над spina ischiadica, задний отдел и седалищно-лонное возвышение спереди. Желательно в эти места вообще не вводить винты или вводить только короткие для укрепления костных осколков.
После остеосинтеза вертлужной впадины проверяют качество репозиции и наличие инородных тел. Внутрисуставные костные отломки убирают пинцетом, если они видны.
Рис. 7-23. Фиксация заднего края вертлужной впадины пластиной и винтами, а — вид снаружи; б - вид снутри.
Мелкие осколки отмывают струей физиологического раствора, оттянув крючком головку бедра. Совершают осторожные пассивные движения в тазобедренном суставе, для того чтобы установить стабильность или нестабильность отломков. Затруднения при движениях и скрежет свидетельствуют о пенетрации винта в полость сустава. Необходимо последовательно вывинчивать винты для обнаружения винта, проникающего в сустав, после чего провести его в другом направлении под углом. Ставят 2—3 аспирационных дренажа и рану зашивают послойно. При илеоингвинальном доступе тщательно восстанавливают паховый канал. Послеоперационное ведение зависит от стабильности фиксации и внетазовых повреждений.
При однооскольчатых переломах задней стенки вертлужной впадины больного оставляют без вытяжения и через 3—4 дня начинают движения на тренажере лежа в постели. Через 2 нед, если позволяют внетазовые повреждения, пострадавшего можно поднять на костыли без опоры на оперированную ногу. Через 1,5 мес делают контрольный рентгеновский снимок. Частичную нагрузку разрешают через 2 мес, полную — через 4 мес.
При более сложных переломах на 4—6 нед оставляют скелетное вытяжение с небольшим грузом. Пострадавшего поднимают на костыли без опоры на оперированную ногу через 6 нед. Частичную нагрузку разрешают через 10 нед, полную — через 4 мес после операции.Во всех случаях для профилактики околосуставной гетеротопической оссификации в течение 2 мес пациенты должны принимать индометацин по 150 мг в день.
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы
Теги:
234567 Начало активности (дата): 12.07.2014 12:26:00
234567 Кем создан (ID): 1
234567
