Компрессия корешка Li и верхнепоясничных корешков

Корешок Li фиксирован к дуральному мешку на уровне межпозвонкового промежутка Lin rv. По данным М.Д.Рутенбурга (1973), корешок выходит ниже диска Lm.iv, почему и редко ущемляется, выходит под углом 60°, т.е. более полого, чем нижележащие корешки (Hanraets Р., 1959).

Он соответственно короче их. Меньше и длина канала межпозвонкового отверстия, через которое проходит корешок (отверстие Liv-v). Верхняя граница межпозвонкового отверстия образована нижней вырезкой корня дужки Lrv- Вырезка располагается довольно высоко, что позволяет щадить корешок в данном отверстии при различных патологических ситуациях дискорадикулярного конфликта. Поэтому компрессия корешка L4 происходит обычно не в отверстии Liv-v, а в эпидуральном пространстве на уровне Lm-iy пара-медианной или латеральной грыжами. Встречаются такие компрессии редко: даже среди оперируемых они составляют не более 8% — по М.К.Бротману (1972) и 4,2% — по Б.В.Дривотинову (1972).

У больных нашей клиники среди лиц с корешковыми поясничными синдромами поражение корешка Ц диагностировано в 17%'. Это совсем не означает, что и клинические проявления поражения корешка L» встречаются столь же редко. Наоборот, они обусловлены не только непосредственной компрессией корешка, но растяжением его при компрессии соседнего спаечными и дис-циркулярными нарушениями. Среди тех же самых хирургически верифицированных больных симптомы поражения корешка L4 обнаруживались у 66%.

Симптомы поражения корешка Li сводятся к следующему. Боли, обычно нерезкие, с вегетальгическим оттенком мозжения, жжения, распирания, иррадиируют по передне-внутренним отделам бедра, иногда до колена и немного ниже. В той же области бывают и парестезии. В отличие от того, что наблюдается при поражении нижележащих корешков, нарушения чувствительности обычно не распространяются вниз до самой стопы. Этим, а также упомянутым вегетальгическим оттенком сенсорных нарушений патология корешка L4 близка к картине поражения трех верхних поясничных корешков. Двигательные нарушения проявляются практически лишь в четырехглавой мышце: нерезкая слабость и гипотрофия при сохранном, часто даже повышенном коленном рефлексе2. Выпадение коленного рефлекса возможно лишь при вовлечении двух дисков — четвертого и третьего. После дискэктомии обратное развитие симптомов поражения корешка L4 происходит быстрее, чем других корешков.

Компрессия верхнепоясничных корешков (Lj-L3) встречается относительно редко, по данным G.Britz (1958) — у 3 из 1000 оперированных. Эта патология, как правило, проявляется после стадии некорешковых склеротомных болей, часто у лиц старше 50 лет (Бротман М.К., 1964, 1975; Geile G., Puff К., 1964; Gutterman P., Shenkin H., 1973). На этой корешковой стадии клиническая картина обусловлена компрессией корешков и конского хвоста. Симптомы ирритации отдельных верхнепоясничных корешков при этом определяют как симптомы уровня поражения, а проявления компрессии конского хвоста той же грыжей — подочаговыми симптомами (Taptas J., 1959). Грыжа диска L|_n оказывает также воздействие и на конус спинного мозга.

Начало корешкового периода проявляется болями и выпадением чувствительности в соответствующих дерматомах, а чаще — диффузно по коже внутреннего и переднего отделов бедра. Поэтому некоторые авторы даже отрицают локально-диагностическое значение этих нарушений чувствительности (Bradford F., Spurting R., 1941). При срединных грыжах рано появляются симптомы поражения конского хвоста, о чем будет речь ниже. Как правило, обнаруживаются симптомы и нижнепоясничного корешкового поражения вследствие растяжения твердой мозговой оболочки верхнепоясничной грыжей. Нередко эти нижнепоясничные симптомы кажутся основными, что ведет к ошибкам топического диагноза.

Важнейшей особенностью компрессии верхнепоясничных корешков является гиперпатический оттенок болей, преобладание парестезии, что может напоминать парестетическую меральгию.

R.Wartenberg (1958) описал «парестетическую гониальгию» — ощущения онемения и зябкости в области колена и несколько ниже и выше по передне-внутренним отделам бедра. Автор без учета вертеброгенной патологии связал заболевание с поражением подчашечной ветви внутреннего кожного нерва бедра. Позже F.Francon (1960) и J.Lievre установили связь подобной картины с поражением бедренного нерва при сдавлении корешков L2, L3 или Ц. Такие «круральгии» при поясничном остеохондрозе возникают только у мужчин в возрасте 50-75 лет вслед за травмой или форсированным движением, а чаще без видимого повода.

Появляются боль и парестезии в пояснице с периодической иррадиацией по передне-внутренней (Ьз) или по передне-наружной (Li) поверхностям бедра при ходьбе, провоцирующих движениях, вызывании симптома растяжения Вассер-мана, при пальпации паравертебральных зон Ьц-ш и LIH.IV-Находят слабость, гипотрофию и гипотонию четырехглавой мышцы бедра, понижение или выпадение коленного рефлекса и нарушения чувствительности в дерматомах Ьз, ЬФ Отек корешков может вызвать симптомы со стороны наружного кожного нерва бедра.

Переходя к описанию клинической картины компрессии корешка S2 после корешка Ь( и верхнепоясничных корешков, мы нарушаем порядок изложения по топическому принципу. Это определяется некоторыми клиническими особенностями картины, которые были бы недостаточно оценены до знакомства с патологией других часто поражаемых вышележащих корешков. Учитывая недостаточную освещенность вопроса о патологии корешка S2 в литературе, мы остановимся на нем подробно.

Компрессия корешка S2 в изолированном виде встречается редко (9,5% — по ВАШустину, 1966; 0,4% — по Б.В.Дривотинову, 1972). При наличии переходного Lrv позвонка, т.е. при грыже диска Ly-vi, L.Ectors (1952) описал картину компрессии корешка S2 у троих больных грыжей диска Ly-Si. Грыжа располагалась медиально и в описанных случаях смещала корешок S2 кнутри. P.Hanraets (1959) сообщает об оперативных находках типа секвестров — кусков пульпозного ядра, смещенных вниз до уровня ядра L2-L3 корешков. В трех наблюдениях на уровне рудиментарного Si-ц диска выявлялось выпячивание его с воздействием на Si и S2 корешки. В двух других наблюдениях подобное воздействие оказывали костные шипы в сакральном канале в области межканальных перегородок между I и II сакральными отверстиями (каналами). L.Ectors (1952) обратил внимание на зону чувствительных расстройств S2: полоска по задней поверхности бедра и голени, по задней поверхности ахиллова сухожилия, по внутренней поверхности пятки и даже по внутренней поверхности стопы до большого пальца, рядом с дерматомом Lt. Двигательные нарушения минимальны. Сколиоз выпуклостью в «здоровую» сторону. Преобладают явления раздражения — резкие боли в пояснице и ноге (в описанной зоне).

Наши наблюдения над рядом больных с компрессией корешка S2 позволяют дополнить клиническую картину следующими чертами. Заболевание нередко начинается без люмбальгической стадии, сразу с корешковых болей по задней поверхности бедра и в области подколенной ямки. Боли эти усиливаются при наклоне в больную сторону, вперед или назад. Они отдают в пах или по внутренней поверхности бедра. Здесь же отмечается напряжение мышц-аддукторов и соответствующее ограничение объема отведения бедра в сторону, болезненность аддукторов, а также мест прикрепления их к бедру. Нередко выявляется болезненность гребня подвздошной кости, пупартовой связки на стороне поражения. Боли упорные, в течение многих месяцев.

На рентгенофаммах, наряду с люмбализацией Si, нередко обнаруживается нарушение тропизма суставов LvpSi.

Нами совместно с А.И.Осна (1966) описан больной с компрессией корешка S2 персистирующим диском Si-ц.

У больного N1., 28 лет, через 3 месяца после ушиба спины появились мучительные приступы типичных «корешковых болей положения». Неопределенная зона распространения этих болей в пояснично-крестцовой области ничего не говорила о возможной локализации процесса в каком-либо корешке. Явления выпадения практически отсутствовали, и лишь придирчивое исследование обнаружило едва заметную полоску гипоальгезии в зоне S2 по задней поверхности левого бедра. Корешковые боли трудно было связать с субдуральной опухолью соответствующего корешка S2: не было ликворологических симптомов опухоли, несмотря на продолжительность и выраженность болевого синдрома, симптомов со стороны соседних корешков, симптома ликворного толчка.

Трудно было заподозрить компрессию корешка фыжей нижнепоясничных дисков — в этом случае горизонтальное положение с разгрузкой подвижной части позвоночника облегчало бы состояние, а не усиливало болевой синдром. Не было и болезненности типичных точек в нижнепоясничной области. Оставалось подозрение на экстрадуральное поражение корешка S2 в области крестца, причем не сопровождающееся синдромом «елочки» П.И.Эмдина (1950) в его обычном выражении. Не было ни болей в промежности, ни тазовых расстройств, ни рентгенологических изменений в самих костных образованиях крестца. Однако была отмечена некоторая болезненность верхнекрестцовой области с отдачей в пах при наличии некоторого сужения крестцового канала диском SMI1- ЭТО позволило заподозрить и подтвердить во время операции выпячивание имеющегося у больного диска SHI В сторону канала со сдавлением корешка S2.

Локальность этого процесса при отсутствии тенденции к его распросфанению (диск в малоподвижной части позвоночника) могла объяснить отсутствие типичных симптомов «крестцовой елочки».

Приводим другой пример. Больной С, 26 лет, спортсмен-баскетболист. Обратился в феврале 1973 г. Диагноз: компрессия корешка S2, частично и Si слева. Выраженные болевые ощущения, «люмбализация» Si, нарушения суставного тропизма LV|-S| (сагиттальная щель слева), боковая фыжа I-II стадии LVI-SI слева, защитный кифоз, негрубый поясничный сколиоз II степени выпуклостью в «здоровую» сторону.

В 10-летнем возрасте попал под машину, терял сознание. В возрасте 23 лет стал испытывать простреливающие боли по задней поверхности левого бедра. В первый день они исчезли при ходьбе, тренировке, но уже со второго дня стали более постоянными. Болей в пояснице не было, но в течение месяца ходил, наклонившись вперед. Вынужденная поза осталась и в последующее время, когда в течение года боли в ноге были незначительными. Все же продолжал фенировки. После очередной тренировки, за пол месяца до нашего осмотра, возобновились сильные простреливающие боли по задней поверхности бедра, они в первые дни распространялись и на задние отделы верхней трети голени, не прекращались и ночью, усиливались при разминке, при ходьбе. Только в субботу и в воскресенье, когда ТТе участвовал в тренировках, боли уменьшались.

Плоскостопие. Перонеальное отставание стопы. Пальпаторно в положении больного стоя определяется едва заметный наклон на уровне нижнего поясничного позвонка вправо, а выше — влево. Слева талия глубже, чем справа. В положении лежа и в висе на стульях легкий сколиоз остается. Выраженный поясничный кифоз с вершиной на уровне Цну, Liv-v, курвиметрически 27 мм. Он почти не преодолевается при попытке наклона туловища назад. Наклоны вправо и в нижнепоясничном отделе невозможны вовсе. Наклон влево удается в очень небольших пределах и сопровождается болью позади левого бедра. Плохо осуществляются наклоны в стороны и за счет вышележащих поясничных сегментов. Многораздельная мышца визуально контурируется хорошо в верхнепоясничном отделе справа, а пальпаторно — в нижнепоясничном отделе слева, где положителен симптом ипсилате-рального напряжения многораздельной мышцы. Включение паравертебральных мышц возникает уже при наклоне вперед на 15-20°. Ограничен объем отведения левого бедра в сторону. Это движение сопровождается болью в области аддукторов бедра. При стоянии на левой ноге по задней ее поверхности появляется боль.

Она беспокоит в постели, при попытке лечь на живот и исчезает, если под него подкладывается подушка. Очень незначительное снижение ахиллова рефлекса слева. Никаких болевых точек и явлений выпадения чувствительности. При вызывании симптома Ласега слева боль по задней поверхности бедра появляется при 30° подъема ноги, справа боль в подколенной ямке появляется при 45° подъема. При этом вместе с ногой начинает подниматься и таз. Симптом Нери отрицательный. Важная особенность рентгенологической картины — уплощение диска LIV-SI, особенно в передних отделах, и остеопо-роз заднего нижнего угла тела Ц/|.

У баскетболиста высокого роста и с удлиненным поясничным отделом позвоночника из-за люмбализации Si и с нарушенным тропизмом суставов Lyi-Si в возрасте 24 лет появились боли по задней поверхности бедра. Это корешковые боли, т.к., распространяясь по зоне указанного дерма-тома, они усиливаются при резком наклоне в больную сторону, при попытке разогнуться, т.е. при увеличении давления на корешок и уменьшении межпозвонкового отверстия. По зоне распространения они соответствуют уровню §2, а по спондилографической картине — уровню диска Lyi-Si. С этим согласуется и снижение ахиллова рефлекса в силу участия корешка S2 в иннервации икроножной мышцы или воздействия на корешок Si, проходящего через межпозвонковое отверстие Lyi-Si. В пользу корешкового характера процесса говорило и начало заболевания с болей в бедре без люмбальгической стадии: грыжа располагалась латеральнее задней продольной связки, ответственной за люм-бальгический синдром. Это, судя по клинической картине и течению, не парамедианная, а боковая грыжа, располагающаяся у самого межпозвонкового отверстия в боковом ре-цессусе, а возможно, и в самом отверстии. Разгибание в пояснице совершенно не удается, мало преодолевается и сколиоз.

Следствием этой контрактурной фиксации позвоночника, надежной защитной позы следует считать ряд особенностей клинической картины: 1) отсутствие выраженных явлений выпадения, несмотря на 2,5-летний срок страдания; 2) отсутствие болезненности типичных паравертебральных точек, т.к. нет травматизации в поясничных зонах нейроостеофиброза; 3) отрицательный феномен межпозвонкового отверстия. Впрочем, при попытке резкого наклона туловища, как и при ходьбе, разминке, боль в корешковой зоне возникала. Причиной этому, как уже указывалось при обсуждении кифозов, является ограниченность защитных возможностей наклона туловища вперед: он увеличивает размеры позвоночного канала и межпозвонкового отверстия, но дальнейшее кифозирование влечет за собою и выпячивание, и выпадение диска, усиление дискорадикулярного конфликта.

Монорадикулярные синдромы в той форме, в какой они описаны выше, не являются преобладающими среди больных с корешковыми вертеброгенными проявлениями. Таковыми их считали лишь на первых этапах большой хирургической активности, когда успехи декомпрессии одного лишь корешка создавали видимость исчерпывающего объяснения всех патофизиологических механизмов заболевания (Bradford Е, Spurling R., 1947; Кипе /., 1951; Кадин Л.С., 1952; Ectors L., 1952 и др.). По более поздним хирургически верифицированным данным удельный вес монорадикуляр-ных синдромов, ссылаясь на различных авторов, соответственно составляет: K.Troup и A.Ulfes (1959) — 60%, S.De Seze и J.Guilliame (1957) - 56%, Л.Б.Дубнов (1957) - 52%, Я.К.Асс (1971) - 48%, А.С.Кузнецов (1967) - 20,5%, Н.А.Власов (1967) — 29%, Н.А.Чудновский и Л.А.Бородина (1973) - 27%, АМ.Прохорский и В.П.Якимов (1973) -25%. М.К.Бротман (1964), добивающийся наиболее четкого выявления дополнительных корешковых симптомов при преобладающей патологии одного корешка, установил монорадикулярные поражения лишь в 19%, а в работе от 1975 г. — в 17%. Мы полагаем, что в неврологических отделениях, куда стационируются и больные с менее тяжелыми радикулярными синдромами, при столь же строгой диагностике процент монорадикулярных поражений должен оказаться более высоким.

Среди 350 больных с корешковыми синдромами поясничного остеохондроза, наблюдавшихся в нашей клинике в течение 1969 и 1970 гг., «чистые» монорадикулярные нарушения были диагностированы у 128 человек (36,6%). При учете корешковых симптомов, сочетавшихся с некорешковыми синдромами поясничного остеохондроза, монорадикулярные проявления диагностированы у 230. Это составляет 65,3% ко всем поясничным корешковым больным и 33,8% — ко всем 684 наблюдавшимся больным с различными синдромами поясничного остеохондроза. Полирадикулярные синдромы (120 больных), по нашим данным, составили 34,7% ко всем больным с поясничными «корешковыми» синдромами и 18% — ко всем больным с различными синдромами поясничного остеохондроза.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)