19.11.2020
Инфузионно - трансфузионная терапия в нейроанестезиологии
Задачи ИТТ в нейрохирургии - это поддержание ВЭО и коррекция его выраженных нарушений, регуляция состояния гидратации мозговой ткани, поддержание нормоволемии, а при показаниях и гиперволемии.
Инфузионно - трансфузионная терапия
1. ИТТ — один из основных инструментов интенсивной терапии.
2. ИТТ у больных с пораженным мозгом имеет свою специфику.
3. Головной мозг - чувствительный осмометр.
4. Степень чувствительности возрастает пропорционально степени церебрального повреждения.
Физиологическая основа ВЭБ - осморегулирующий рефлекс
• Осмоляльность - суммарное количество осмотически активных частиц отнесенное к 1 кг растворителя (воды). Измеряется в мосм/кг Н2О.
• Осмолярность - суммарное количество осмотический активных частиц отнесенное к 1 литру растворителя (например, плазмы крови). Измеряется в мосм/л
Основные определения
• Осмоляльность может быть только измерена прямым методом с помощью спец. приборов, например криоскопов.
• Осмолярность может быть рассчитана по формуле, например
Осмолярность (мосм/л) = 1,86 х Na +BUN + Glu
Где Na - концентрация натрия в плазме крови; BUN - азот мочевины и Glu - концентрация глюкозы в крови в ммоль/л.
Декремент осмоляльности - D osm. В норме не более 10 мосм/л
• 0,5 % общей осмотической активности плазмы крови определяется белками.
• Коллоидно-осмотическое давление. Всего 24 мм рт ст. В основном альбумин.
Q = kA [(Pc - Pi) + 5 (wi - wc)]
Где Q - фильтрация жидкости; k - коэффициент капиллярной фильтрации; А - площадь фильтрации; Рс и Pi -гидростатическое давление в капилляре и интерстициальной жидкости; wi и wc - и - интерстициальное и капиллярное КОД; 5 -коэффициент проницаемости для альбумина
• Величайшая физиологическая функция КОД - определение транскапиллярного перемещения жидкости.
• Справедливо для всего организма человека, кроме головного мозга из-за наличия ГЭБ.
• При сохранном ГЭБ транскапиллярные перемещения жидкости в мозге регулируются осмотическим градиентом.
Гематоэнцефалический барьер
Отличие периферического и церебрального капилляра
Осморегулирующий рефлекс
• Центральные (гипоталамус) и, возможно, периферические осморецепторы (печень).• Антидиуретический гормон.
• Изменение проницаемости дистальных отделов нефрона для осмотически свободной воды.
• Поддержание осмоляльности крови в строгих пределах 285 - 295 мосм/кг Н2О.
Осмотические нарушения
• Гиперосмоляльность - более 295 мосм/кг Н2О; гипернатриемия, гипергликемия, гиперазотэмия, экзогенные (например, маннитол) и эндогенные осмоли.
• Гипоосмоляльность - менее 285 мосм/кг Н2О; только гипонатриемия
• 1. Все основные клинические проявления системных нарушений осмостаза проявляются симптоматикой со стороны ЦНС.
• 2. Большинство церебральных повреждений, в особенности острых и тяжелых, протекают с нарушениями осмоляльности, иногда в виде особых синдромов: SiADH, CSWS, несахарный диабет и другие.
Неврологическая симптоматика при нарушениях осмоляльности
Общая мозговая симптоматика и нарушения осмолярности
Инфузионные растворы, применяемые у н/х больных
• 1. Кристаллоиды - «физиологический» р-р NaCl, сбалансированные электролитные р-ры.
• 2. Коллоиды - крахмалы, растворы МЖ, декстраны.
• 3. Растворы со специальными функциями -для коррекции сниженной КТФК, нарушений гемостаза, КОС.
• Особое место - р-ры с осмотическим эффектом.
Задачи ИТТ в нейрохирургии
• 1. Поддержание ВЭО и коррекция его выраженных нарушений.
• 2. Регуляция состояния гидратации мозговой ткани.
• 3. Поддержание нормоволемии, а при показаниях и гиперволемии.
• 4. Коррекция специфических нарушений (снижения КТФК, гипокоагуляция, КОС).
Поддержание ВЭО и коррекция его нарушений. Причины у н/х больных
1. Нарушение чувства жажды.
2. Частая тошнота и рвота как проявление ВЧГ.
3. Искусственное ограничение водного режима.
4. Широкое применение диуретиков и ГКС для лечения ВЧГ.
5. Специфические синдромы нарушения регуляции ВСО.
Гидратация мозговой ткани
• Основная определяющая сила перемещения воды в ткань мозга -осмотический градиент.
• Силы Старлинга на уровне капилляров мозга не работают. Хотя это не совсем так.
• Для пациентов с пораженным мозгом осмоляльность инфузионных растворов является их важнейшей характеристикой.
Осмолярность основных инфузионных растворов .1.
Осмолярность основных инфузионных растворов .2.
Гидратация мозговой ткани
• Для больных с пораженным мозгом оптимальной осмоляльностью является 290 - 310 мосм/кг Н2О.
• Применение гипоосмоляльных растворов (раствор Рингера и, в особенности, 5% р-р Глюкозы) должно быть строго регламентировано специальными показаниями (например,
коррекция гипернатриемии).
Больная Ч., 30 лет. Д-з: анапластическая астроцитома правой лобной доли с выраженным перифокальным отеком и смещением срединных структур влево.
Коррекция волемии
• Частота и выраженность гиповолемии у больных с пораженным мозгом часто недооценивается.
• Частота дефицита ОЦК составляет 40 -50%, а при некоторых состояниях (острый период аневризматического САК, тяжелая ЧМТ) достигает 100 %.
• Причины гиповолемии комплексные, но вклад ятрогенных причин значителен.
• Гиповолемия вызывает многочисленные негативные последствия.
• Но главное для н/х больных - снижение церебральной перфузии.
• Артериальная гипотензия на фоне гиповолемии - доказанный фактор развития вторичных повреждений мозга у пострадавших с тяжелой ЧМТ.
• У больных с ОНМК гиповолемия и гемоконцентрация ведут к расширению зоны инфаркта.
• Постуральные реакции кровообращения.
Постуральные эффекты
• Коррекция гиповолемии у н/х больных легко осуществима с помощью инфузионных растворов.
• Эффект инфузионного раствора зависит не только от его объема и скорости введения, но и от объема его распределения в организме.
• Гиперонкотические растворы в этом отношении имеют преимущество.
Объемы растворов, необходимые для увеличения ОЦК на 1000 мл
• Увеличение ОЦК с помощью инфузионных растворов в настоящее время используется в рамках т.н. Трипл - Н терапии у больных с тяжелым симптоматическим вазоспазмом в остром периоде аневризматического САК.
• Отношение к методу в настоящее время настороженное.
• Гиперволемическая гемодилюция у больных в остром периоде ишемического ОНМК и у н/х больных, оперируемых в положении сидя.
Коллоиды в нейрохирургии
Hetastarch coagulopathy in a neurosurgical patient.
Anesthesiology. 1987 May;66(5):706-7. Cullyet al.
Intracranial bleeding during treatment with hydroxyethyl starch.
N Engl J Med. 1987 Oct 8;317(15):964-5. Damon et al.
Коллоиды в нейрохирургии
Coagulopathy with the use of hetastarch in the treatment of vasospasm.
J Neurosurg 1995; 82: 44 - 47. Trumble, et al.
-1990-1992 гг. 85 больные в остром периоде САК. Проспективное исследование проводилось у 26 больных с клиническими признаками вазоспазма.
- 6 % 6 % ГЭК 480/0,7 (n=14) скорость 50мл/час до разрешения вазоспазма (5-16 л)
- 5 % раствор альбумина (n=12)
-В исследуемой группе у 4 больных - увеличение частоты скрытой кровопотери, у одного больного - эпидуральная гематома и у одного больного -ВЧК.
- Плазмозамещение с ГЭК 480/0,7 у больных с САК способно вызвать коагулопатию.
Коррекция специфических нарушений
• Коррекция сниженной КТФК.
• Основная причина - массивная операционная кровопотеря.
• Для коррекции могут быть использованы естественные и синтетические среды (ПЭГ Hb и др. не допущены к клиническому применению, но перфторуглероды).
• Естественные - донорская эритромасса, но ее недостатки сейчас очень хорошо известны.
Распределение нейрохирургических вмешательств по величине операционной кровопотери в практике НИИ ИХ.
Кровопотеря 13 л, 10 л за 30 мин.
Проблемы донорской крови
• Проблема получения достаточного количества компонентов -организация донорской службы.
•Проблема хранения компонентов.
•Проблема инфицирования реципиента.
Инфекционные заболевания, передаваемые с трансфузионными средами
Инфект НОЗОЛОГИЯ
агенты СПИД, гепатиты В,С, лимфома
Вирусные Беркита, цитомегаловирус, герпес, коровье бешенство и т.д.
Сифилис, Туберкулез, Бруцелез,
Бактериальные Малярия, Токсоплазмоз, Трипаносомоз, бактериальный шок.
Грибковые и Актиномикоз
Паразитарные Шистосомоз
Кровосберегающие методики —это методы позволяющие добиться уменьшения объема операционной кровопотери или эффективно компенсировать его за счет собственной крови больного.
Современные кровесберегающие методики.
•Предоперационный забор и хранение крови больного.
•Местная анестезия с адреналином.
•Пред и интраоперационная эмболизация сосудов и стромы опухоли.
•Управляемая артериальная гипотония.
•Гемодилюция:
•Гиперволемическая
•Изоволемическая (в т. ч. глубокая).
•Реинфузия излившейся крови.
•Системные антифибринолитики.
Предоперационное аутодонорство
Этот метод широко используется в различных областях хирургии. Исключение - нейрохирургия, (вероятно из-за противопоказаний -эписиндром, часто возникающий при органических поражениях ЦНС).
Сочетание аппаратной реинфузии с предоперационным аутоплазмодонорством
Что и сколько можно заготовить?
•1 доза эритромассы за неделю
•До 1 литра СЗП в неделю
Средняя продолжительность пребывания больного в ИНХ до операции -12 дней
Изоволемическая гемодилюция
• Исключительно простой, дешевый и эффективный метод, который позволяет отказаться от гемотрансфузии донорской крови при кровопотере до 30 - 40 % должного ОЦК.• Метод требует тщательного отбора больных.
• Проблема выбора адекватного гемодилютанта (Гелофузин, Волювен).
• При объеме эксфузии менее 1,5 л не эффективен.
ИВГД
Схема методов гипер- и изоволемической гемодилюции
Изоволемическая гемодилюция
•Сущность метода - забор аутокрови в объеме 1,5 - 2 литра при полном и адекватном объемном восполнении непосредственно в операционной, с последующим возвратом аутокрови на этапе гемостаза или при критической ситуации.•Метод эффективен всегда, но при объеме кровопотери до 50 % должного ОЦК позволяет отказаться от применения донорских компонентов, а при большей кровопотере - минимизировать трансфузионную экспозицию.
Эффективность острой ИВГД
Аппаратная реинфузия
• Как это ни парадоксально, но это наиболее древний метод кровесбережения.• Примитивные методы - не обсуждаются.
• При плановой хирургии может быть использована только аппаратная реинфузия.
Основные черты современного этапа развития метода реинфузии.
• 1. Реинфузия необработанной раневой крови практически не используется за исключением чрезвычайных ситуаций.
• 2. Восемь различных фирм выпускают 11 моделей различных селл-сейверов, которые мало чем отличаются друг от друга.
• 3. Фирма Фрезениус создала уникальный аппарат CATS, который является вершиной современной реинфузионной техники.
Аппараты для проведения реинфузии эритроцитов
Клиническое применение аппаратной реинфузии крови
• Клиническим показанием для применения аппаратной реинфузии крови в хирургии является значительная по объему операционная кровопотеря (при малых объемах не выгодно).
Однако, в различных областях хирургии есть определенные особенности.
Абсолютные противопоказания к Аппаратной Реинфузии
Наличие в раневой крови гноя
Наличие в раневой крови содержимого толстого кишечника
Примесь в раневой крови веществ, запрещенных к в/в применению (некоторые антибиотики, бетадин, перекись водорода, дистиллированная вода, спирт, авитен, препараты на
основе коллагена).
Относительные противопоказания к Аппаратной Реинфузии крови
Примесь амниотической жидкости
Примесь содержимого тонкого кишечника
ОНКОЛОГИЯ(решение о проведении Аппаратной Реинфузии принимает врач)
Показания для аппаратной реинфузии
•Удаление богато кровоснабжаемых опухолей головного мозга (менинго-сосудистого ряда, центральных нейроцитом, опухолей боковых желудочков).
•Удаление первичных и метастатических поражений позвоночника (опухоли типа песочных часов).
•Коррекция краниальных дизостозов.
Нейрохирургия
• Специальные проблемы -контаминация опухолевыми клетками (особенности удаления), применение ультразвукового аспиратора (большой процент разрушенных клеток крови), трудности эффективного сбора всей раневой крови.
Проблема контаминации реинфузата опухолевыми клетками
•Три возможных решения проблемы:
•1.Отказ от применения селл-сейвера на основном этапе удаления опухоли.
•2.Облучение крови, в особенности на специальных установках.
•3.Использование специальных (лейкоцитарных) фильтров.
Анапластическая эпендимома, до фильтра
Аппаратная реинфузия
•Метод безопасен и эффективен, в особенности при массивных кровопотерях.
•Это единственный метод эффективность которого возрастает по мере увеличения объема кровопотери.
•Коррекция нарушений гемостаза -специфическая проблема аппаратной реинфузии.
•При планируемой кровопотере более 1 ОЦК без аппаратной реинфузии оперировать больных нельзя.
Заключение
•Проведение ИТТ у н/х больных имеет ряд особенностей. Их незнание или игнорирование может нанести реальный вред больному.
•В целом же, проведение адекватной ИТТ у больных с пораженным мозгом, в особенности в периоперационном периоде, является творческим процессом, основанным на знаниях.
Теги: нейрохирургия
234567 Начало активности (дата): 19.11.2020
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: инфузионно - трансфузионная терапия, осморегулирующий рефлекс, гематоэнцефалический барьер, осмотические нарушения, нейрохирургия
12354567899
Похожие статьи
Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с переломами вертлужной впадиныРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Оперативное лечение перелома позвоночника при идиопатическом остеопорозе
Оперативное лечение нейромышечного сколиоза
Знаменитый Склиф бросил все силы на борьбу с COVID, но не прекратил сложнейших экстренных операций
