Инфузионно - трансфузионная терапия в нейроанестезиологии 19.11.2020

Инфузионно - трансфузионная терапия в нейроанестезиологии

Задачи ИТТ в нейрохирургии - это поддержание ВЭО и коррекция его выраженных нарушений, регуляция состояния гидратации мозговой ткани, поддержание нормоволемии, а при показаниях и гиперволемии.

Инфузионно - трансфузионная терапия


1. ИТТ — один из основных инструментов интенсивной терапии.

2. ИТТ у больных с пораженным мозгом имеет свою специфику.

3. Головной мозг - чувствительный осмометр.

4. Степень чувствительности возрастает пропорционально степени церебрального повреждения.

Физиологическая основа ВЭБ - осморегулирующий рефлекс


• Осмоляльность - суммарное количество осмотически активных частиц отнесенное к 1 кг растворителя (воды). Измеряется в мосм/кг Н2О.

• Осмолярность - суммарное количество осмотический активных частиц отнесенное к 1 литру растворителя (например, плазмы крови). Измеряется в мосм/л

Основные определения


• Осмоляльность может быть только измерена прямым методом с помощью спец. приборов, например криоскопов.

• Осмолярность может быть рассчитана по формуле, например

Осмолярность (мосм/л) = 1,86 х Na +BUN + Glu

Где Na - концентрация натрия в плазме крови; BUN - азот мочевины и Glu - концентрация глюкозы в крови в ммоль/л.

Декремент осмоляльности - D osm. В норме не более 10 мосм/л

• 0,5 % общей осмотической активности плазмы крови определяется белками.

• Коллоидно-осмотическое давление. Всего 24 мм рт ст. В основном альбумин.

Q = kA [(Pc - Pi) + 5 (wi - wc)]

Где Q - фильтрация жидкости; k - коэффициент капиллярной фильтрации; А - площадь фильтрации; Рс и Pi -гидростатическое давление в капилляре и интерстициальной жидкости; wi и wc - и - интерстициальное и капиллярное КОД; 5 -коэффициент проницаемости для альбумина

• Величайшая физиологическая функция КОД - определение транскапиллярного перемещения жидкости.

• Справедливо для всего организма человека, кроме головного мозга из-за наличия ГЭБ.

• При сохранном ГЭБ транскапиллярные перемещения жидкости в мозге регулируются осмотическим градиентом.

Гематоэнцефалический барьер



Отличие периферического и церебрального капилляра


Осморегулирующий рефлекс

• Центральные (гипоталамус) и, возможно, периферические осморецепторы (печень).

• Антидиуретический гормон.

• Изменение проницаемости дистальных отделов нефрона для осмотически свободной воды.

• Поддержание осмоляльности крови в строгих пределах 285 - 295 мосм/кг Н2О.

Осмотические нарушения


• Гиперосмоляльность - более 295 мосм/кг Н2О; гипернатриемия, гипергликемия, гиперазотэмия, экзогенные (например, маннитол) и эндогенные осмоли.

• Гипоосмоляльность - менее 285 мосм/кг Н2О; только гипонатриемия

• 1. Все основные клинические проявления системных нарушений осмостаза проявляются симптоматикой со стороны ЦНС.

• 2. Большинство церебральных повреждений, в особенности острых и тяжелых, протекают с нарушениями осмоляльности, иногда в виде особых синдромов: SiADH, CSWS, несахарный диабет и другие.

Неврологическая симптоматика при нарушениях осмоляльности


Общая мозговая симптоматика и нарушения осмолярности



Инфузионные растворы, применяемые у н/х больных

• 1. Кристаллоиды - «физиологический» р-р NaCl, сбалансированные электролитные р-ры.

• 2. Коллоиды - крахмалы, растворы МЖ, декстраны.

• 3. Растворы со специальными функциями -для коррекции сниженной КТФК, нарушений гемостаза, КОС.

• Особое место - р-ры с осмотическим эффектом.

Задачи ИТТ в нейрохирургии


• 1. Поддержание ВЭО и коррекция его выраженных нарушений.

• 2. Регуляция состояния гидратации мозговой ткани.

• 3. Поддержание нормоволемии, а при показаниях и гиперволемии.

• 4. Коррекция специфических нарушений (снижения КТФК, гипокоагуляция, КОС).

Поддержание ВЭО и коррекция его нарушений. Причины у н/х больных


1. Нарушение чувства жажды.

2. Частая тошнота и рвота как проявление ВЧГ.

3. Искусственное ограничение водного режима.

4. Широкое применение диуретиков и ГКС для лечения ВЧГ.

5. Специфические синдромы нарушения регуляции ВСО.

Гидратация мозговой ткани


• Основная определяющая сила перемещения воды в ткань мозга -осмотический градиент.

• Силы Старлинга на уровне капилляров мозга не работают. Хотя это не совсем так.

• Для пациентов с пораженным мозгом осмоляльность инфузионных растворов является их важнейшей характеристикой.

Осмолярность основных инфузионных растворов .1.


Осмолярность основных инфузионных растворов .2.


Гидратация мозговой ткани


• Для больных с пораженным мозгом оптимальной осмоляльностью является 290 - 310 мосм/кг Н2О.

• Применение гипоосмоляльных растворов (раствор Рингера и, в особенности, 5% р-р Глюкозы) должно быть строго регламентировано специальными показаниями (например,
коррекция гипернатриемии).

Больная Ч., 30 лет. Д-з: анапластическая астроцитома правой лобной доли с выраженным перифокальным отеком и смещением срединных структур влево.


Коррекция волемии

• Частота и выраженность гиповолемии у больных с пораженным мозгом часто недооценивается.

• Частота дефицита ОЦК составляет 40 -50%, а при некоторых состояниях (острый период аневризматического САК, тяжелая ЧМТ) достигает 100 %.

• Причины гиповолемии комплексные, но вклад ятрогенных причин значителен.

• Гиповолемия вызывает многочисленные негативные последствия.

• Но главное для н/х больных - снижение церебральной перфузии.

• Артериальная гипотензия на фоне гиповолемии - доказанный фактор развития вторичных повреждений мозга у пострадавших с тяжелой ЧМТ.

• У больных с ОНМК гиповолемия и гемоконцентрация ведут к расширению зоны инфаркта.

• Постуральные реакции кровообращения.

Постуральные эффекты

• Коррекция гиповолемии у н/х больных легко осуществима с помощью инфузионных растворов.

• Эффект инфузионного раствора зависит не только от его объема и скорости введения, но и от объема его распределения в организме.

• Гиперонкотические растворы в этом отношении имеют преимущество.


Объемы растворов, необходимые для увеличения ОЦК на 1000 мл



Терапевтическая гиперволемия

• Увеличение ОЦК с помощью инфузионных растворов в настоящее время используется в рамках т.н. Трипл - Н терапии у больных с тяжелым симптоматическим вазоспазмом в остром периоде аневризматического САК.

• Отношение к методу в настоящее время настороженное.

• Гиперволемическая гемодилюция у больных в остром периоде ишемического ОНМК и у н/х больных, оперируемых в положении сидя.

Коллоиды в нейрохирургии


Hetastarch coagulopathy in a neurosurgical patient.   
 

Anesthesiology. 1987 May;66(5):706-7. Cullyet al.          

Intracranial bleeding during treatment with hydroxyethyl starch.    
N Engl J Med. 1987 Oct 8;317(15):964-5. Damon et al.


Коллоиды в нейрохирургии

Coagulopathy with the use of hetastarch in the treatment of vasospasm.
J Neurosurg 1995; 82: 44 - 47. Trumble, et al.



-1990-1992 гг. 85 больные в остром периоде САК. Проспективное исследование проводилось у 26 больных с клиническими признаками вазоспазма.

- 6 % 6 % ГЭК 480/0,7 (n=14) скорость 50мл/час до разрешения вазоспазма (5-16 л)

 - 5 % раствор альбумина (n=12)

-В исследуемой группе у 4 больных - увеличение частоты скрытой кровопотери, у одного больного - эпидуральная гематома и у одного больного -ВЧК.

 - Плазмозамещение с ГЭК 480/0,7 у больных с САК способно вызвать коагулопатию.

Коррекция специфических нарушений


• Коррекция сниженной КТФК.

• Основная причина - массивная операционная кровопотеря.

• Для коррекции могут быть использованы естественные и синтетические среды (ПЭГ Hb и др. не допущены к клиническому применению, но перфторуглероды).

• Естественные - донорская эритромасса, но ее недостатки сейчас очень хорошо известны.

Распределение нейрохирургических вмешательств по величине операционной кровопотери в практике НИИ ИХ.



      




КТ больного с гигантской парасагитальной менингеомой


Больной с метастазами почечноклеточного рака оперированный в положении сидя

Кровопотеря 13 л, 10 л за 30 мин.

   
 

Проблемы донорской крови


• Проблема получения достаточного количества компонентов -организация донорской службы.

•Проблема хранения компонентов.

•Проблема инфицирования реципиента.

Инфекционные заболевания, передаваемые с трансфузионными средами

Инфект НОЗОЛОГИЯ

агенты СПИД, гепатиты В,С, лимфома

Вирусные Беркита, цитомегаловирус, герпес, коровье бешенство и т.д.

Сифилис, Туберкулез, Бруцелез,

Бактериальные Малярия, Токсоплазмоз, Трипаносомоз, бактериальный шок.

Грибковые и Актиномикоз

Паразитарные Шистосомоз

Кровосберегающие методики —это методы позволяющие добиться уменьшения объема операционной кровопотери или эффективно компенсировать его за счет собственной крови больного.

Современные кровесберегающие методики.


•Предоперационный забор и хранение крови больного.

•Местная анестезия с адреналином.

•Пред и интраоперационная эмболизация сосудов и стромы опухоли.

•Управляемая артериальная гипотония.

•Гемодилюция:

•Гиперволемическая

•Изоволемическая (в т. ч. глубокая).

•Реинфузия излившейся крови.

•Системные антифибринолитики.

Предоперационное аутодонорство


Этот метод широко используется в различных областях хирургии. Исключение - нейрохирургия, (вероятно из-за противопоказаний -эписиндром, часто возникающий при органических поражениях ЦНС).



Сочетание аппаратной реинфузии с предоперационным аутоплазмодонорством

Что и сколько можно заготовить?

•1 доза эритромассы за неделю

•До 1 литра СЗП в неделю

Средняя продолжительность пребывания больного в ИНХ до операции -12 дней

Изоволемическая гемодилюция

• Исключительно простой, дешевый и эффективный метод, который позволяет отказаться от гемотрансфузии донорской крови при кровопотере до 30 - 40 % должного ОЦК.

• Метод требует тщательного отбора больных.

• Проблема выбора адекватного гемодилютанта (Гелофузин, Волювен).

• При объеме эксфузии менее 1,5 л не эффективен.

ИВГД