Профилактика осложнений малоинвазивного накостного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости (топографо-анатомическое исследование)

01.11.2020

Профилактика осложнений малоинвазивного накостного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости (топографо-анатомическое исследование)

Малоинвазивный накостный остеосинтез(МИНОС)соответствует современным принципам«биологичной» фиксации имплантата и предполагает закрытую репозицию и установку пластин с минимальной ятрогенной травмой

ВВЕДЕНИЕ

Частота переломов диафиза плечевой кости составляет 1-5 % всех переломов костей скелета [1, 2]. Консервативный и хирургический способы лечения подобных повреждений имеют свои преимущества и недостатки. Длительная гипсовая или адекватная ей иммобилизация, как правило, приводит к увеличению частоты контрактур локтевого и плечевого суставов, деформаций плечевой кости, замедленной консолидации и ухудшает качество жизни пациентов [3, 4]. Хирургическое лечение позволяет точнее восстановить анатомическую структуру, прогнозировать восстановление функции верхней конечности, снизить риск вторичного смещения и неправильного сращения [5, 6].

Вариантами оперативного вмешательства при переломах плечевой кости являются интрамедуллярный, накостный, внеочаговый остеосинтез [7, 8, 9]. Выбор того или иного метода фиксации производится с учетом характера травмы, сопутствующего повреждения мягких тканей, качества кости, локализации перелома и т.п.

Недостатками открытой репозиции и погружного остеосинтеза являются травматичность, нарушение кровоснабжения области перелома, увеличение частоты инфекционных осложнений [10, 11, 12]. Для уменьшения объема ятрогенной травмы В. Livani и W.D. Belangero была предложена методика малоинвазивного накостного остеосинтеза (МИНОС) плечевой кости из переднелатеральных доступов, предполагающая установку прямых пластин с мостовидной фиксацией [13]. Однако при использовании данного способа при переломах в верхней трети возникает риск конфликта имплантата с длинной головкой двутлавой мышцы плеча. Для предотвращения данного осложнения A.A. Fernandez Dell’Оса была предложена оригинальная методика остеосинтеза моделированными пластинами, позволяющими расположить имплантаты дистально по передней, а проксимально по латеральной поверхности плечевой кости [14].

В большинстве случаев, МИНОС плечевой кости при переломах в средней и нижней трети плечевой кости может быть выполнен прямыми пластинами и выполняется из двух небольших переднелатеральных хирургических доступов без обнажения области перелома, что предотвращает повреждение надкостницы, нарушение кровообращения, позволяет сохранить гематому междуг костными отломками. Однако установка пластины без прямой визуализации сохраняет риск повреждения важных анатомических структур.

В связи с этим, целью данного исследования являлось уточнение рекомендаций и технических нюансов малоинвазивного накостного остеосинтеза плечевой кости, позволяющих унпростить выполнение хирургического вмешательства и избежать возможных осложнений.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи: проведение топографо-анатомического исследования для уточнения взаиморасположения анатомических структур плеча с повышенным риском повреждения при миниинвазивной методике остеосинтеза плечевой кости прямыми накостными имплантатами из переднелатеральных доступов и определение технических нюансов для профилактики возможных осложнений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено топографо-анатомическое исследование 16 сегментов неповрежденных верхних конечностей (средняя длина плечевой кости 287,4 - 5,4 мм) на 8 нефиксированных трупах (5 мужчин, 4 женщины, средний возраст 68,1 ± 5,8 года, от 61 года до 82 лет). Во всех случаях выполнялся МИНОС плечевой кости прямой пластиной (10-12 отверстий) и винтами из двух переднелатеральных доступов.

Проксимальный мини-доступ: разрез кожи длиной около 4 см по переднелатеральной поверхности плеча в верхней трети на расстоянии около 6 см от клювовидного отростка.

Доступ к передней поверхности плечевой кости выполняется в промежутке между медиальным краем m. deltoideus и латеральным карем проксимального отдела m. biceps brachii (рис. 1, а, б, в, г).

Дистальный доступ (рис. 2): разрез кожи длиной около 5 см по переднелатеральной поверхности плеча в нижней трети, проксимальнее локтевого сгиба на 5 см (рис. 1, а, б).

Доступ производился между латеральным краем двуглавой мышцы и m. brachialis с обязательной визуализацией n. musculocutaneus (рис. 2, г). Далее волокна m. brachialis тупо разводились в продольном направлении в средней трети с формированием доступа к передней поверхности плечевой кости, при этом медиальная порция мышцы обеспечивает защиту n. musculocutaneus, a. brachialis и n. medianus, а латеральная порция - n. radialis от прямой компрессии инструментами (рис. 2, д, е).

Для расположения пластины по передней поверхности плечевой кости при помощи распаторов нами формировался подмышечный экстрапериостальный канал. Данный этап может быть выполнен из проксимального (антеградно) или из дистального (ретроградно) доступа.

К особенностям установки накостных имплантатов малоинвазивным способом следует отнести определенные трудности при создании экстрапериостального канала в области сухожильного прикрепления ш. deltoideus (в верхней трети, переднелатеральная поверхность) и m.brachialis (в средней трети по передней поверхности). В связи с этим использовался острый распатор, позволяющий отслоить сухожильные волокна от надкостницы в указанных локализациях.

При сравнительной оценке антеградной и ретроградной методик создания экстрапериостального канала нами отмечен ряд особенностей. При формировании из проксимального доступа имеется сложность отслойки сухожильного прикрепления m. brachialis с тенденцией к смещению распатора по ее передней поверхности, в связи с этим, необходимо тщательно следить за расположением инструмента и избегать его латерализации (риск повреждения n. radialis) и чрезмерной медиализации (риск повреждения a. brachialis, n. medianus).

При формировании подмышечного экстрапериостального канала в ретроградном направлении в области места прикрепления m. brachialis к плечевой кости распатор упирается в сухожильные волокна, идущие в противоположном направлении, что упрощает их отслойку от надкостницы и обеспечивает лучший контроль расположения инструмента на поверхности плечевой кости. Исходя из вышеизложенного, наиболее безопасным является создание канала из дистального переднелатерального мини-доступа в проксимальном направлении.

На следующем этапе хирургического вмешательства в сформированный подмышечный экстрапериостальный канал вводилась пластина и располагалась по передней поверхности плечевой кости. После установки имплантата соосно с диафизом производилась фиксация дистального и проксимального концов винтами.

Далее выполнялась полная послойная ревизия области плеча. Производились оценка точности расположения пластины, измерение расстояний между дистальным латеральным краем пластины и n. radialis (в положениях крайней пронации и супинации предплечья), a. brachialis и n. medianus, расстояния от акромиона до n. axillaris и между латеральным надмыщелком плечевой кости и n. musculocutaneus и наличие повреждения анатомических структур.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы IBM SPSS Statistics v.23. Все результаты представлены в виде средних расстояний (р), среднеквадратического отклонения (р), также определены максимальное и минимальное значения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Во всех случаях достигнуто соосное расположение ющихся в области хирургического вмешательства, пластины с плечевой костью. Нами не было выявлено Имплантаты располагались по передней поверхности ни одного случая сдавления мышц плеча, располагающихся в области хирургического вмешательства.

Основные анатомические структуры, подверженные повышенному риску повреждения при выполнении МИНОС плечевой кости по малоинвазивной методике из переднелатеральных доступов, перечислены в таблице 1.

Таблица 1

Анатомические структуры плечевой кости, подверженные повышенному риску повреждения

Проксимальный доступ Дистальный доступ
n. axillaris n. radialis
a. circumflexa humeri posterior, anterior n. musculocutaneus
caput longum musculus biceps brachii n. medianus
v. cephalica a. brachialis

Ни в одном случае не было выявлено компрессии n. radialis пластиной, однако при использовании элеваторов и при грубых механических манипуляциях возможно его сдавление в области дистального доступа латеральнее пластины (рис. 2, е). Следует отметить, что расстояние между лучевым нервом и пластиной меняется в зависимости от положения предплечья с тенденцией к его увеличению в супинации, что необходимо учитывать при выполнении хирургического вмешательства.

Полученные данные по средним значениям расстояний между имплантатами и анатомическими структурами плеча представлены в таблице 2

При ревизии проксимального доступа не было выявлено повреждений n. axillaris и a. circumflexa humeri posterior et anterior, а также компрессии сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. В каждом случае при выполнении дистального доступа применялся визуальный контроль n. musculocutaneus.

На основании проведенных наблюдений мы конкретизировали зоны повышенного риска повреждений основных сосудисто-нервных и сухожильно-мьпиечных образований плеча, которые представлены в таблице 3.

ОБСУЖДЕНИЕ

Методика МИНОС с использованием современных металлоконструкций приобретает все большую популярность, а количество публикаций, посвященных его применению при переломах плечевой кости, постоянно растет.

Топографо-анатомические исследования чаще касались отдельных анатомических образований, так, в работе Т. Apivatthakakul et al. (2005) особое внимание уделялось взаиморасположению n. radialis и пластины. Авторами был проведен МИНОС плечевой кости из передних доступов на 10 кадаверных препаратах. Ни в одном случае не было выявлено компрессии n. radialis. Также измерялось расстояние между нервом и пластиной в положениях крайней супинации и пронации предплечья, которое составило 2,0-4,9 мм (в среднем 3,2 мм) и 0-3 мм (в среднем 0,82 мм) соответственно. На основании полученных данных исследователями был сделан вывод о возможности выполнения МИНОС плечевой кости из передних доступов и предложено выполнение дистального доступа при полной супинации предплечья. В нашем исследовании мы также оценивали изменение
дистанции между n. radialis и имплантатом в положениях крайней пронации и супинации предплечья. Несмотря на отсутствие достоверной разницы в полученных нами результатах (табл. 2), описанный технический нюанс, несомненно, должен учитываться для уменьшения вероятности ятрогенного повреждения нерва.

В последующем исследовании Т. Apivatthakakul et al. (2010) оценивали вероятность повреждения n. musculocutaneus при остеосинтезе пластинами. Согласно полученным данным, зона повышенного риска при проведении винтов располагается на расстоянии 5,46-12,86 см от латерального надмыщелка плечевой кости [16]. M.J. Gardner et al. (2005) определили области повышенного риска повреждения п. musculocutaneus при остеосинтезе моделированными пластинами. Было установлено, что повреждение его наиболее вероятно на расстоянии в среднем 13,5 см от большого буторка плечевой кости (от 12,2 до 14,8 см) [17]. Полученные нами результаты о расположении п. musculocutaneus относительно п

Интересно исследование А.Ю. Кочиш с соавт. (2016), посвященное возможности выполнения остеосинтеза спирально изогнутыми моделированными пластинами при переломах диафиза плечевой кости из переднелатеральных доступов. Авторы оценивали взаимное расположение подобных пластин с основными анатомическими образованиями плеча. В результате топографо-анатомического исследования было выявлено, что установка имплантатов по предложенному способу позволяет избежать повреждения подмышечного, лучевого, мышечно-кожного и срединного нервов, плечевой и глубокой артерий плеча и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча [18]. Следует отметить, что, по нашему мнению, необходимость в моделирования конструкций возникает при остеосинтезе переломов в верхней трети плечевой кости и расположении конструкции на уровне sulcus intertubercularis, в остальных случаях фиксация возможна прямыми пластинами с установкой по передней поверхности.

Несмотря на большое количество исследований, подтверждающих возможность и безопасность МИНОС плечевой кости, нельзя отрицать, что вероятность травматизации важных анатомических образований в данной области крайне высока. Выраженный отек и деформация конечности, во многих случаях, затрудняют точное определение расположения анатомических ориентиров. Также существует значительная вариабельность антропометрических данных, что оказывает большое влияние на результаты измерений расстояний между имплантатом, сосудисто-нервными и сухожильно-мышечными образованиями [19]. В связи с этим, определение областей, в которых вероятность повреждения важных анатомических структур наиболее высока, является весьма актуальным. Это позволит предложить меры по профилактике ятрогенных повреждений.

В нашем исследовании, в дополнение к ранее опубликованным работам, мы попытались определить основные особенности малоинвазивной установки пластин по передней поверхности плечевой кости, предложить рекомендации и отметить технические нюансы, позволяющие упростить выполнение хирургического вмешательства и избежать возможных осложнений.

Выводы

Исходя из данных проведенного топографо-анатомического исследования и анализа имеющихся публикаций по данной теме, мы предлагаем учитывать следующие рекомендации при проведении МИНОС диафизарных переломов плечевой кости.

1. В области дистального доступа анатомическими структурами плеча с высоким риском повреждения являются n. musculocutaneus и n. radialis, область повышенного риска повреждения n. musculocutaneus находится на расстоянии 5-7 см от латерального надмыщелка плечевой кости.

2. Для предотвращения ятрогенного повреждения п. musculocutaneus в ходе операции необходима его прямая визуализация и защита при помощи медиальной порции m. brachialis путем ее рассечения по средней линии с формированием латеральной и медиальной порции.

3. При выполнении дистального переднелатерального мини-доступа целесообразно выполнять максимальную супинацию предплечья, что позволяет уменьшить вероятность повреждения n. radialis в ходе выполнения дистального доступа.

4. Следует избегать применения элеваторов и грубых механических манипуляций для расширения раны при дистальном доступе (особенно латерально) ввиду повышенного риска компрессии n. radialis.

5. В области проксимального доступа анатомическими структурами плеча с высоким риском повреждения являются п. axillaris и аа. circumflexa humeri posterior et anterior, зона повышенного риска повреждения n. axillaris располагается на 5-7 ом дистальнее акромиального отростка лопатки, безопасность манипуляции обеспечит прямая визуализация n. axillaris с сопровождающими сосудами.

6. Наиболее безопасным является создание подмышечного экстрапериостального канала в проксимальном направлении из дистального доступа.

ЛИТЕРАТУРА

1. Canale S.T., Beaty J. Campbell’s Operative Orthopaedics. 12th ed. In 4 Vol. Mosby: Elsevier. 2013. Vol. 1. P. 2852-2862.

2. Kim S.H., Szabo R.M., Marder R.A. Epidemiology' of humerus fractures in the United States: nationwide emergency department sample, 2008 // Arthritis Care Res. 2012. Vol. 64, No 3. P. 407-414. DOI: 10.1002/acr.21563.

3. Outcome after closed functional treatment of humeral shaft fractures / R. Ekholm, J. Tidermark, H. Tomkvist, J. Adami, S. Ponzer Ц J. Orthop. Trauma. 2006. Vol. 20, No 9. P. 591-596. DOI: 10.1097,01.bot.0000246466.01287.04.

4. Clement N.D. Management of humeral shaft fractures; non-operative versus operative Ц Arch. Trauma Res. 2015. Vol. 4, No 2. P. e28013. DOI: 10.5812/atr.28013v2.

5. Outcome of nonoperative vs operative treatment of humeral shaft fracture: a retrospective study of 213 patients / A. Denard Jr., J.E. Richards, W.T. Obremskey, M.C. Tucker, M. Floyd, G.A. Herzog//Orthopedics. 2010. Vol. 33, No 8. DOI: 10.3928/01477447-20100625-16.

6. Management of humeral shaft fractures / E.A Carroll, M. Schweppe, M. Langfitt, A.N. Miller, J.J. Halvorson // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2012. Vol. 20, No 7. P. 423-433. DOI: 10.5435/JAAOS-20-07-423.

7. Humeral shaft fractures: a review / M. Walker, B. Palumbo, B. Badman, J. Brooks, J. van Gelderen, M. Mighell // J. Shoulder Elbow Surg. 2011. Vol. 20, No 5. P. 833-844. DOI: 10.1016/j.jse.2010.11.030.

8. Attum B., Obremskv W. Treatment of humeral shaft fractures: a critical analysis review // JBJS Rev. 2015. Vol. 3, No 9. P. 01874474-201509000-00001. DOI: 10.2106/J В J S.RVW.N.00119.

9. Chen F., Wang Z., Bhattacharyya T. Outcomes of nails versus plates for humeral shaft fractures: a Medicare cohort study// J. Orthop. Trauma. 2013. Vbl. 27, No. 2. P. 68-72. DOI: i0.1097/BOT.0b013e31824a3e66.

10. Minimally Invasive Plate Osteosynthesis Using a Screw Compression Method for Treatment of Humeral Shaft Fractures / S.H. Ко, J.R. Cha, C.C. Lee, Y.T. Joo, K.S. Eom// Clin. Orthop. Surg. 2017. Vbl. 9, No 4. P. 506-513. DOI: 10.4055/cios.2017.9.4.506.

11. Майоров Б.А., Беленький И.Г., Кочиш А.Ю. Сравнительный анализ результатов использования трех способов остеосинтеза при переломах диафиза плечевой кости// Гений ортопедии. 2017. Т. 23, № 3. С. 284-291. DOI: 10.18019/1028-4427-2017-23-3-284-291.

12. Hohmann Е., Glatt V., Tetsworth К. Minimally invasive plating versus either open reduction and plate fixation or intramedullar/ nailing of humeral shaft fractures: a syrstematic review and meta-analysis of randomized controlled trials,,/ J. Shoulder Elbow Surg. 2016. Vol. 25, No 10. P. 1634-1642.

Теги: остеосинтез
234567 Начало активности (дата): 01.11.2020 19:52:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: алоинвазивный накостный остеосинтез, плечевая кость, перелом, диафиз, пластина
12354567899

Профилактика осложнений малоинвазивного накостного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости (топографо-анатомическое исследование)