Профилактика осложнений малоинвазивного накостного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости (топографо-анатомическое исследование) 01.11.2020

Профилактика осложнений малоинвазивного накостного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости (топографо-анатомическое исследование)

Малоинвазивный накостный остеосинтез(МИНОС)соответствует современным принципам«биологичной» фиксации имплантата и предполагает закрытую репозицию и установку пластин с минимальной ятрогенной травмой

ВВЕДЕНИЕ


Частота переломов диафиза плечевой кости составляет 1-5 % всех переломов костей скелета [1, 2]. Консервативный и хирургический способы лечения подобных повреждений имеют свои преимущества и недостатки. Длительная гипсовая или адекватная ей иммобилизация, как правило, приводит к увеличению частоты контрактур локтевого и плечевого суставов, деформаций плечевой кости, замедленной консолидации и ухудшает качество жизни пациентов [3, 4]. Хирургическое лечение позволяет точнее восстановить анатомическую структуру, прогнозировать восстановление функции верхней конечности, снизить риск вторичного смещения и неправильного сращения [5, 6].

Вариантами оперативного вмешательства при переломах плечевой кости являются интрамедуллярный, накостный, внеочаговый остеосинтез [7, 8, 9]. Выбор того или иного метода фиксации производится с учетом характера травмы, сопутствующего повреждения мягких тканей, качества кости, локализации перелома и т.п.


Недостатками открытой репозиции и погружного остеосинтеза являются травматичность, нарушение кровоснабжения области перелома, увеличение частоты инфекционных осложнений [10, 11, 12]. Для уменьшения объема ятрогенной травмы В. Livani и W.D. Belangero была предложена методика малоинвазивного накостного остеосинтеза (МИНОС) плечевой кости из переднелатеральных доступов, предполагающая установку прямых пластин с мостовидной фиксацией [13]. Однако при использовании данного способа при переломах в верхней трети возникает риск конфликта имплантата с длинной головкой двутлавой мышцы плеча. Для предотвращения данного осложнения A.A. Fernandez Dell’Оса была предложена оригинальная методика остеосинтеза моделированными пластинами, позволяющими расположить имплантаты дистально по передней, а проксимально по латеральной поверхности плечевой кости [14].

В большинстве случаев, МИНОС плечевой кости при переломах в средней и нижней трети плечевой кости может быть выполнен прямыми пластинами и выполняется из двух небольших переднелатеральных хирургических доступов без обнажения области перелома, что предотвращает повреждение надкостницы, нарушение кровообращения, позволяет сохранить гематому междуг костными отломками. Однако установка пластины без прямой визуализации сохраняет риск повреждения важных анатомических структур.

В связи с этим, целью данного исследования являлось уточнение рекомендаций и технических нюансов малоинвазивного накостного остеосинтеза плечевой кости, позволяющих унпростить выполнение хирургического вмешательства и избежать возможных осложнений.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи: проведение топографо-анатомического исследования для уточнения взаиморасположения анатомических структур плеча с повышенным риском повреждения при миниинвазивной методике остеосинтеза плечевой кости прямыми накостными имплантатами из переднелатеральных доступов и определение технических нюансов для профилактики возможных осложнений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ


Проведено топографо-анатомическое исследование 16 сегментов неповрежденных верхних конечностей (средняя длина плечевой кости 287,4 - 5,4 мм) на 8 нефиксированных трупах (5 мужчин, 4 женщины, средний возраст 68,1 ± 5,8 года, от 61 года до 82 лет). Во всех случаях выполнялся МИНОС плечевой кости прямой пластиной (10-12 отверстий) и винтами из двух переднелатеральных доступов.

Проксимальный мини-доступ: разрез кожи длиной около 4 см по переднелатеральной поверхности плеча в верхней трети на расстоянии около 6 см от клювовидного отростка.

Доступ к передней поверхности плечевой кости выполняется в промежутке между медиальным краем m. deltoideus и латеральным карем проксимального отдела m. biceps brachii (рис. 1, а, б, в, г).


Дистальный доступ (рис. 2): разрез кожи длиной около 5 см по переднелатеральной поверхности плеча в нижней трети, проксимальнее локтевого сгиба на 5 см (рис. 1, а, б).

Доступ производился между латеральным краем двуглавой мышцы и m. brachialis с обязательной визуализацией n. musculocutaneus (рис. 2, г). Далее волокна m. brachialis тупо разводились в продольном направлении в средней трети с формированием доступа к передней поверхности плечевой кости, при этом медиальная порция мышцы обеспечивает защиту n. musculocutaneus, a. brachialis и n. medianus, а латеральная порция - n. radialis от прямой компрессии инструментами (рис. 2, д, е).