Превентивное лечение в целях предупреждения туберкулеза назначает фтизиопедиатр. Этот раздел работы должен быть приоритетным в работе фтизиопедиатрической службы. Профилактическое лечение проводят детям и подросткам, впервые инфицированным МБТ («вираж», ранний период латентной туберкулезной инфекции), а также из групп повышенного риска по заболеванию туберкулезом.

При установленном «вираже» ребенка направляют к фтизиатру, у которого ребенок наблюдается в течение года. После раннего периода первичной туберкулезной инфекции ребенок остается инфицированным МБТ (при отсутствии факторов риска по заболеванию туберкулезом и при условии проведения своевременной химиопрофилактики) либо развивается локальный туберкулез в различные сроки после первичного инфицирования (в зависимости от массивности и вирулентности МБТ, от состояния макроорганизма).

Организацию превентивного лечения осуществляют дифференцированно в зависимости от факторов риска по заболеванию. При наличии специфических факторов риска (отсутствие БЦЖ, контакт с больным туберкулезом) превентивное лечение проводят обязательно в условиях стационара или санатория, в остальных случаях объем и место проведения профилактического лечения решают индивидуально.

Первичная профилактика туберкулеза - проведение лечения у неинфицированных детей и подростков, имеющих контакт с больным туберкулезом (IV группа ДУ у фтизиатра) - химиопрофилактика.

Вторичная профилактика туберкулеза - проведение превентивного лечения у инфицированных детей и подростков по результатам массовой туберкулинодиагонстики (VI группа ДУ у фтизиатра).

8.1. ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

I. Дети и подростки, инфицированные МТБ.

1. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых проб) без локальных изменений.

2. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых проб) с гиперергической реакцией на туберкулин.

3. С нарастанием чувствительности к туберкулину.

4. С гиперергической чувствительностью к туберкулину.

5. С монотонной чувствительностью к туберкулину в сочетании с факторами риска по заболеванию туберкулезом.

II. Дети и подростки из контакта с больными туберкулезом. Подход к профилактическому лечению детей из групп риска по туберкулезу

должен быть индивидуальным с учетом эпидемиологических и социальных факторов риска. При этом необходимо помнить, что химиопрофилактика одним противотуберкулезным препаратом (изониазид или фтивазид или метазид в возрастных дозировках) в амбулаторных условиях может проводиться детям из IV, VI-A, VI-В групп только при отсутствии у них дополнительных (специфических или неспецифических) факторов риска по развитию заболевания. Контакт инфицированного ребенка с больным туберкулезом и наличие других факторов риска являются наиболее угрожающими показателями, способствующими развитию туберкулеза. Превентивная терапия у таких детей должна проводиться двумя противотуберкулезными препаратами в условиях детских специализированных учреждений. При наличии у наблюдаемых пациентов аллергических заболеваний профилактическое лечение проводят на фоне десенсибилизирующей терапии.

Химиопрофилактику детям назначают на 3 мес, превентивное лечение проводят индивидуально в зависимости от факторов риска от 3 до 6 мес.

Контроль за эффективностью химиопрофилактики (превентивного лечения) осуществляют с учетом клинико-лабораторных показателей и туберкулинодиагностики. Снижение чувствительности к туберкулину, удовлетворительные клинико-лабораторные показатели и отсутствие заболевания свидетельствуют об эффективности проводимых профилактических мероприятий. Дальнейшее нарас-

тание чувствительности к туберкулину или отрицательная динамика клинико-лабораторных показателей требует более тщательного обследования ребенка на туберкулез.

8.2. МЕТОДИКА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

После проведенного комплексного обследования у фтизиатра и установления этиологии чувствительности к туберкулину:

1. Впервые инфицированным туберкулезом (группа учета 6-А), не имеющим факторов риска, с неизмененными клинико-лабораторными и иммунологическими показателями, при умеренной реакции Манту 2ТЕ ППД-Л, пороге чувствительности к туберкулину на 5-разведение и меньше и положительной реакции на 2 разведения градуированной реакции Пирке профилактическое лечение получают одним антибактериальным препаратом группы ГИНК (изониазид или метазид - 10 мг/кг; фтивазид - 20 мг/кг массы тела, раз в день утром в сочетании с пиридоксином), в интермиттирующем режиме в течение 6 мес. Место проведения - амбулаторно или в санатории.

Превентивное лечение - два антибактериальных препарата (изониазид - 10 мг/кг массы тела раз в день утром в сочетании с пиридоксином и этамбутол - 20 мг/кг массы тела или пиразинамидом 25 мг/кг, раз в день) назначают детям с комплексом факторов риска, с измененными клинико-лабораторными и иммунологическими показателями реактивности организма. Чувствительность к туберкулину в реакции Манту с 2ТЕ ППД-Л - выраженная, гиперергическая, порог чувствительности на 6-разведение и больше, положительные реакции на 3-разведение и больше градуированной реакции Пирке. Лечение проводят в течение 6 мес в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности в интермиттирующем режиме. Место проведения - в стационаре или санатории.

2. Нарастание чувствительности к туберкулину (группа учета 6-В) у ранее инфицированных туберкулезом после проведения обследования в условиях ПТД (0 группа диспансерного учета) и санации очагов неспецифической инфекции при отсутствии факторов риска заболевания требует назначения профилактического лечения одним противотуберкулезным препаратом в течение 6 мес в интермиттирующем режиме амбулаторно или в санаторных условиях. При наличии комплекса факторов риска с измененными клинико-лабораторными и

иммунологическими показателями реактивности организма проводят превентивное лечение 2 антибактериальными препаратами (возможен интермиттирующий прием). Чувствительность к туберкулину в реакции Манту с 2ТЕ ППД-Л - выраженная, гиперергическая, порог чувствительности - на 6-разведение и больше, положительные реакции - на 3-разведение и больше градуированной реакции Пирке. Лечение проводят в течение 6 мес в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности. Место проведения - амбулаторно или в санатории.

3. Гиперергическая чувствительность к туберкулину (группа учета 6-Б) в случаях отсутствия факторов риска с неизмененными клиниколабораторными и иммунологическими показателями требует назначения профилактического лечения одним противотуберкулезным препаратом в течение 3 мес амбулаторно или в условиях санатория в сочетании с антигистаминными препаратами. В случае снижения чувствительности к туберкулину до нормергической (за исключением первичного инфицирования - см. пп. 1 и 2) лечение можно прекратить. При сохранении гиперергической чувствительности к туберкулину лечение должно быть продолжено до 6 мес двумя противотуберкулезными препаратами с проведением углубленного рентгенотомографического обследования органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, анализа мочи на БК и др. по показаниям.

При наличии факторов риска заболевания с измененными клинико-лабораторными и иммунологическими показателями реактивности организма и гиперергической чувствительности с порогом чувствительности к туберкулину на 6-разведение и больше, положительных реакциях на 3-разведение и больше градуированной реакции Пирке, проводят превентивное лечение в течение 6 мес в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности (возможен интермиттирующий режим). Место проведения - стационар или санаторий.

4. Дети и подростки в очагах туберкулеза (4-я группа учета), неинфицированные туберкулезом и инфицированные более года без дополнительных медико-социальных факторов риска из семейных, родственных, квартирных контактов с бациллярными больными или животными, а также с бактериовыделителями, выявленными в детских и подростковых учреждениях, получают 3-месячный курс одним противотуберкулезным препаратом. По окончании курса лечения при сохранении отрицательной реакции на туберкулин (2 ТЕ ППД-Л) лица, не инфицированные туберкулезом, находятся

под наблюдением фтизиатра диспансера. Если выявляется «вираж» туберкулиновых проб или гиперергическая чувствительность к туберкулину, лечение должно быть продолжено до 6 мес двумя противотуберкулезными препаратами (с учетом лекарственной устойчивости выделяемых бактериовыделителем МБТ) с углубленным рентгенотомографическим обследованием органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, анализа мочи на БК и др. по показаниям. Дети, инфицированные туберкулезом, но при сохранившейся низкой чувствительности к туберкулину после 3-месячного курса лечения находятся под наблюдением фтизиатра. При нарастании чувствительности к туберкулину в процессе наблюдения назначают повторный курс лечения двумя противотуберкулезными препаратами в течение 3 мес с проведением углубленного рентгенотомографического обследования органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, анализа мочи на БК и др. по показаниям.

Дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин или (и) «виражом» туберкулиновых проб, или с нарастанием чувствительности на туберкулин более 6 мм, находящиеся в контакте с больными туберкулезом, выделяющими МБТ, должны получать контролируемую превентивную терапию двумя противотуберкулезными препаратами с учетом лекарственной чувствительности микобактерий. При наличии дополнительных медико-социальных факторов риска - обязательно в санаторных условиях или в стационаре, амбулаторно - только при отсутствии факторов риска заболевания активным туберкулезом.

Используемые препараты:

•  Изониазид (H) - противотуберкулезный препарат, активен в отношении микобактерий туберкулеза;

•  Рифампицин (R) - полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, активен в отношении микобактерий туберкулеза;

•  Пиразинамид (Z) - пиразиновый аналог никотинамида, оказывает бактерицидное действие на микобактерии туберкулеза;

•  Этамбутол (E) - противотуберкулезный препарат бактериостатического действия.

В процессе наблюдения за ребенком из группы риска по заболеванию туберкулезом в условиях ПТД необходимо помнить, что течение туберкулезной инфекции, а также длительное лечение детей противотуберкулезными препаратами способствует снижению защитных сил организма и приводит к увеличению соматической заболеваемости. Повысить устойчивость организма и снизить риск заболеваемости

туберкулезом можно путем создания специфического иммунитета против наиболее часто встречаемых неспецифических заболеваний в этом возрасте.

Указанная цель решается способом, который заключается в том, что в организм ребенка во время проведения превентивной химиотерапии противотуберкулезными антибактериальными препаратами вводят иммуностимуляторы местного действия и осуществляют сезонную вакцинопрофилактику против гриппа и против пневмококковой инфекции в группе часто болеющих детей или при наличии других неспецифических факторов риска.

Фтизиатрам и педиатрам общей лечебной практики необходимо помнить, что проведение других профилактических прививок во время лечения латентной туберкулезной инфекции запрещено (табл. 1).

Таблица 1. Протокол профилактического лечения в группах детей, инфицированных МБТ

Применяемые схемы превентивной химиотерапии