22.09.2020
Возможность сохранения ротации предплечья при чрескостном остеосинтезе лучевой кости (экспериментально-клиническое исследование)
Развитие ротационной контрактуры предплечья при чрескостном остеосинтезе повреждений лучевой кости возникает в 30-83 % случаев и обусловлено фиксацией мягких тканей к кости.
ВВЕДЕНИЕ
При остеосинтезе костей предплечья развитие ротационной контрактуры различной степени выраженности возникает в 30-83% случаев [2, 10, 13, 15, 18, 27, 31, 32].
Формирование стойкой пронационно-супинационной контрактуры приводит к серьезному нарушению функции верхней конечности и в 3-8% случаев является причиной инвалидности [8, 9, 12, 24, 25].
Решением данной проблемы является так называемый «раздельный»остеосинтез костей предплечья, при котором используют два аппарата внешней фиксации (АВФ): чрескостные элементы одного АВФ проводят только через локтевую кость, а другого –через лучевую. При изолированном повреждении лучевой кости чрескостные элементы проводят только через нее [1, 3, 4, 14, 16, 23, 35, 36].
При этом большинство авторов для проведения чрескостных элементов используют позиции или сектора, в которых отсутствуют магистральные сосуды и нервы [7, 11, 12, 17, 26, 33]. Вместе с тем экспериментально установлено, что ограничение движений в смежных сегменту суставах, в т.ч. ротации во многом обусловлено фиксацией к кости мягких тканей[19, 21]. Разработан атлас проведения чрескостных элементов, в котором учитываются не только проекции магистральных сосудисто-нервных образований, но и величины смещения кожи, фасции и мышц при максимальной пронации и супинации, на основе чего определены так называемые «Рекомендуемые позиции» (РП) [20, 22, 37, 38]
Особенности расположения РП на протяжении предплечья позволяют утверждать, что
-при чрескостном остеосинтезе локтевой кости возможность сохранения полноценной ротации не вызывает сомнений;
-внешняя фиксация лучевой кости с полнымсохранением функции ротации невозможна.
Таким образом, целью исследования явилось определение позиций проведения чрескостных элементов, обеспечивающих частичное сохранение функции ротации.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На 35 трупах людей обоего пола со схожими антропометрическими данными, по оригинальной методике (приоритетная справка No2005103667 от 11.02.05 г.) было определено смещение кожи, фасции и мышц относительно лучевой кости при пронации и супинации.
При выполнении эксперимента была использована гониометрическая система координат «Метода унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза» (МУОЧО) (методические рекомендации No 2002/134), согласно которогопредплечье было разделено на 8 равноудаленных уровней. Уровень I соответствует шейке лучевой кости, а уровень VIII –дистальному метаэпифизу (рис. 1, а).
На каждом уровне система координат включала 12 позиций аналогично циферблату часов. В центре системы координат находится кость. Позиция 12 соответствует передней поверхности сегмента, позиция 6 задней, позиция 3 внутренней, позиция 9 наружной (рис. 1, б).
Эксперимент выполнялся следующим образом. Предплечью придавали положение, среднее между пронацией и супинацией. К опоре крепили планку с направителями в той позиции, в которой предполагали произвести исследование смещения мягких тканей. На щупы наносили краситель и выдвигали их до упора в кожу. Полученные метки соединяли и получали линию No1(рис. 2, а). Затем предплечье пронировали до 70º, вновь выдвигали щупы и получали линию No 2. Обе линии переносили на миллиметровую бумагу. Таким образом, расстояние между кривыми No 1 и No 2 соответствовало величине смещения кожи относительно ―нулевого ‖ положения при пронации до 10º.
Аналогичным образом определяли смещение кожи при пронации 25º, 10º и супинации 85º, 30º, 10º на каждом уровне.
После удаления кожи и подкожно-жировой клетчатки аналогичным образом определяли смещение фасции. Затем удаляли фасцию и проводили серию экспериментов на мышцах, определяя величины их смещения при супинации и пронации на каждом уровне, в каждой позиции.
Для определения позиций, рекомендуемых для проведения чрескостных элементов, из общего количества позиций (96) были исключены «позиции запрета» –позиции, в проекциях которых находятся магистральные сосуды и нервы.
Остальные были традиционно определены как «позиции доступности». Из «позиций доступности» были выбраны позиции с минимальным смещением мягких тканей при движениях в локтевом и кистевом суставах [6, 22].
Позиции 5, 6 и 7 были исключены ввиду того, что чрескостные элементы, введенные в проекциях этих позиций, препятствуют ротации по причинам, не связанным со смещением мягких тканей. Стержень, введенный в позиции 5, при пронации на 5-7ºвходит в контактс локтевой костью; стержень, введенный в позиции 7, по аналогичной причине препятствует супинации. Введение чрескостного элемента в позиции 6 невозможно без диафиксации локтевой кости.
Среди оставшихся позиций на основании экспериментально полученных данных были определены позиции с минимальным (до 25 мм) смещением мягких тканей при максимальной пронации и супинации (70º и 85º соответственно). Они условно названы «РП с полным сохранением ротации».
Кроме того позиции с минимальным (до 25мм) смещением мягких тканей были определены при пронации 25º и супинации 30º, а также при пронации и супинации 10º. Эти позиции были названы «РП с частичным сохранением ротации».
Крайние величины для пронации и супинации (70º и 85º) установлены в связи с имеющимися в литературе сведениями [28, 29, 30, 34] и собственными исследованиями [6]. Величина смещения мягких тканей,признанная за контрольную (25 мм),установлена исходя из проведенных ранее экспериментально-клинических исследований [5, 19].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Были получены величины смещения кожи, фасции и мышцпредплечья при пронации 70º, 25º, 10º и супинации 85º, 30º, 10º на каждом уровне, в каждой из позиций. В качестве примера, в таблице 1 приведены показатели смещения мягких тканей (кожи/ фасции/ мышц) на всех уровнях в позиции 11.
На основании полученных данных были построены графики смещения мягких тканей при пронации 70º, 25º, 10º и супинации 85º, 30º, 10º для каждого уровня. В качестве примера на рис.3 представлены графики смещения мягких тканей при пронации 70º (а) и супинации 85º (б) на уровне III.
ОБСУЖДЕНИЕ
В результате анализа экспериментально полученных данных было выяснено, что при ротации максимально смещается кожа: позиций, где бы величины смещения фасции или мышц были, 2007 г. 93 больше, не выявлено. В этом особенность смещения тканей при ротации предплечья в сравнении с результатами, полученнымипри исследовании смещения мягких тканей на бедре при сгибании, отведении сегмента, сгибании в коленном суставе [21].
Рекомендуемые позиции, использование которых позволит сохранить (полностью или частично)ротацию предплечья, представлены в таблице 2.
«РП с полным сохранением ротации» определено только семь: три –на уровне VII, и четыре –на уровне VIII. Таким образом, полученные данные подтверждают невозможность сохранения полной амплитуды ротации при наружной фиксации лучевой кости.
Определено 27 «РП с частичным сохранением ротации». Они расположены на уровнях с I по VII. Среди них 10 являются «РП с сохранением 10 ̊ пронации и супинации» (расположены на уровнях I, III, IV, V). Остальные 17 -«РП с сохранением 25 ̊ пронации и 30 ̊ супинации» (расположены на уровнях со II по VII).
Таким образом, в том случае, если все стержни-шурупы АВФ введены в проекциях «РП с полным сохранением ротации» и «РП с сохранением 25º пронациии 30º супинации», то в после операционном периоде пациенту может быть рекомендована ротация в объеме 25 ̊ пронации и 30 ̊ супинации. Если хотя бы один стержень–шуруп в компоновке АВФ введен в проекции «РП с сохранением 10 ̊ пронации и супинации», то пациенту можно рекомендовать только этот объем ротации.
Тот факт, что на уровне I отсутствуют «РП с сохранением 25º пронации и 30º супинации» определяет амплитуду ротации при ЧО повреждения лучевой кости на уровне проксимальной трети. В этом случае перелом локализуется между уровнями II и III. Следовательно, неизбежно введение одного из двух проксимальных стержней-шурупов на уровне I в позиции 8. Соответственно, рекомендуемый пациенту объем ротации составит 10 ̊ пронации и 10 ̊ супинации.
Следует отметить, что чрескостные элементы, введенные в проекциях позиций с сохранением ротации, не будут препятствовать движениям в локтевом и кистевом суставах [22].
Поэтому развитие трансфиксационных контрактур локтевого и кистевого суставов при использовании этих позиций маловероятно.
На всех уровнях предплечья отсутствуют диаметрально расположенные (например, 2 и 8, 3 и 9) РП с частичным и полным сохранением ротации. Это означает, что при чрескостном остеосинтезе лучевой кости целесообразно применение «стержневых» конструкций.
Приводим клиническое наблюдение.
Пациентка П., 23 лет, и.б. 1597/06г., была госпитализирована в РНИИТО им. Р.Р. Вредена по поводу закрытого перелома левой лучевой кости в средней трети со смещением отломков (рис.4, а). Пациентке выполнили изолированный КЧО левой лучевой кости аппаратом следующей компоновки (рис. 4, б):
Полученные в эксперименте данные были апробированы при лечении девятипациентов с диафизарными переломами лучевой кости. Инфекционных осложнений ни у одного пациента зарегистрированоне было. На протяжении всего периода фиксации объем ротационных движений соответствовал рекомендуемому. Средние сроки фиксации в АВФ5-7 недель. Полная амплитуда ротационных движений достигнута через 1,5-2 мес. после демонтажа АВФ.
ВЫВОДЫ
1.При внешней фиксациилучевой кости на протяжении периода фиксации возможно час-тичное сохранение ротации предплечья при условии использования
«стержневых» аппаратов с введением чрескостных элементов в проекциипозиций с минимальным смещением мягких тканей.
2.При чрескостном остеосинтезе перелома проксимальной трети лучевой кости рекомендуемая пациенту амплитуда «безопасных» ротационных движений составляет10 ̊ пронации и 10 ̊ супинации; при остеосинтезе перелома средней или дистальной трети –25 ̊ пронации и 30 ̊ супинации.
ЛИТЕРАТУРА
1.Аблакулов, А. К. Компрессионно–дистракционный метод лечения не сросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья / А. К. Аблакулов, А. П. Ким // Медицинский журнал Узбекистана. –1990. –No 12. –С. 17–19.
2.Политравма / В. В. Агаджанян [и др.]. –Новосибирск : Наука, 2003. –492 с.
3.Афаунов, А. И. Раздельный внешний остеосинтез при лечении застарелых деформаций костей предплечья / А. И. Афаунов, А. А Афаунов // Ортопед., травматол. –1989. –No 6. –С. 29–33.
4.Афаунов, А. И. Профилактика осложнений при анкерно–спицевом остеосинтезе костей верхних конечностей / А. И. Афаунов, А. А. Афаунов // Современные технологии в травматологии, ортопедии : ошибки и осложнения –профилактика, лечение : тез. докл. междунар. конгр. –М., 2004. –С. 343.
5.Барабаш, А. П. Совершенствование методики чрескостного остеосинтеза при лечении повреждений костей предплечья / А. П. Барабаш, Л. Н. Соломин // Травматол. ортопед. России. –1995. –No 4. –С. 26–30.
6.Барабаш, А. П. «Эсперанто» проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова / А. П. Барабаш, Л. Н. Соломин. –Новосибирск : Наука, Сибирское предприятие, 1997. –188 с.
7.Остеосинтез стержневыми и спицестержневыми аппаратами внешней фиксации : монография / О. В. Бейдик [и др.]. –Самара : ГП "Перспектива", 2002.–208 с.
8.Беляков, А. А. Инвалидность при переломах диафизов длинных трубчатых костей, ее причины, предупреждение и снижение : , 2007 г. учебное пособие / А. А. Беляков. –Саранск : Мордовский Госуниверситет, 1981. –85 с.
9.Гольдман, Б. Л. Лечение диафизарных переломов костей предплечья и их последствий : автореф. дис... д–ра мед. наук / Б. Л. Гольдман. –М., 1981. –34 с.
10.Ротационная контрактура у больных с переломами костей предплечья / А. Н. Горячев [и др.] // Гений ортопедии. –2001. –No 2. –С. 97–98.
11.Зоны безопасного проведения спиц на предплечье / А. И. Грицанов [и др.] // Ортопед., травматол. –1991. –No 4. –С. 23–31.
12.Дагер, Н. Современные методы лечения закрытых диафизарных переломов костей предплечья : автореф. дис... канд. мед. наук / Н. Дагер. –Л., 1986. –15с.
13.Демьянов, В. М. Показания к методам и способам лечения переломов на современном этапе / В. М. Демьянов // Вестник хирур-гии. –1984. –No 10. –С. 138–141.
14.Иванников, С. В. Наружный чрескостный остеосинтез при переломах костей предплечья / С. В. Иванников, О. В. Оганесян, Н. А. Шестерня. –М. : Медицина, 2003. –140 с.
15.Исманский, С. Г. Ошибки и осложнения при консервативном и оперативном лечении диафизарных переломов костей предпле-чья / С. Г. Исманский // Вестник хирургии. –1983. –No 7. –С. 129–130.
16.Кривенко, С. Н. Реабилитация пострадавших со смежными диафизарными переломами длинных костей верхних конечностей / С. Н. Кривенко // Травма. –2001. –Том. 2, No 2. –С. 164–167.
17.Минно–взрывная травма / Э. А. Нечаев [и др.]. –СПб. : ―Альд‖, 1994 –488 с.
18.Лечение диафизарных переломов и последствий травм костей предплечья / М. Э. Пусева [и др.] // Современные технологии в травматологии, ортопедии : ошибки и осложнения –профилактика, лечение : тез. докл. междунар. конгр. –М., 2004. –343 с.
19.Соломин, Л. Н. Управляемый комбинированный остеосинтез длинных костей : разработка, обоснование, клиническое исполь-зование : автореф. дис... д-ра мед. наук / Л. Н. Соломин. –Иркутск, 1996. –41 с.
20.Метод унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза : метод. рекомендации / сост. : Л. Н. Соломин. –СПб., 2004. –24 с.
21.Исследование смещения мягких тканей как основа для профилактики контрактур коленного сустава при чрескостном остео-синтезе бедренной кости / Л. Н. Соломин [и др.] // Травматол. ортопед. России. –2004. –No 2. –С. 8–13.
22.Соломин, Л. Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г. А. Илизарова : монография / Л. Н. Соломин. –СПб. : «МОР-САР АВ», 2005. –544 с.
23.Компрессионный остеосинтез при лечении ложных суставов костей предплечья / С. С. Ткаченко [и др.] // Ортопед., травматол. –1984. –No 1. –С. 12–16.
24.Халепо, В. П Оперативное лечение закрытых диафизарных переломов костей предплечья / В. П. Халепо, А. Т. Свирский // Здравоохр. Белоруссии. –1976. –No 1. –С. 10–12.
25. Чулгур, Б. М. Пути снижения инвалидности от травм костей предплечья / Б. М. Чулгур // Научные труды Иркутского мед. ин-ститута. –Иркутск, 1979. –Вып. 147. –С. 106–107.
26.Catagni, M. A. Atlas for the insertion of transosseus wires and half–pins Ilizarov method / M. A. Catagni. –Milan : Medicalplastic, 2002. –46 p.
27.Decker, S. Fehlindikationen bei Markraumosteosynthesen an den oberen Gliedmassen / S. Decker, B. Brunner // Unfallheilk. –1977. –Bd. 80, H. 3. –S. 257–260.
28.Gajdosik, R. L. Comparison and reliability of three goniometric methods for measuring forearm supination and pronation / R. L. Gajdo-sik // Percept. Mot. Skills. –2001. –Vol. 93, No 2. –P. 352–355.
29.Gupta, A. How much can carpus rotate axially? An in vivo study / A. Gupta, N. A. Moosawi // Clin. Biomech. –2005. –Vol. 20, No 2. –P. 172–176.
30.How does torsional deformity of the radial shaft influence the rotation of the forearm? A biomechanical study / P. Kasten [et al.] // J. Orthop. Trauma. –2003. –Vol. 17, No 1. –P. 57–60.
31.Kuderna, H. Zusammenhang zwischen Achsenfehlern und Funglationsein –Schränkungen nach Vorderarmfracturen / H. Kuderna // Unfallchir. –1980. –Bd. 6, H. 1. –S. 7–13.
32.Mader, K. Computer–assisted application of external fixation devices : feasibility of an anatomical computer database / K. Mader // Unfallheilk. –1977. –Bd. 80, H. 3. –S. 257–260.
33.Computer–assisted application of external fixation devices : feasibility of an anatomical computer database / K. Mader [et al.] // A.S.A.M.I. : abstract book. –Istanbul, 2004. –P. 253.
34.Normal kinematics of the interosseous membrane during forearm pronation–supination –a three–dimensional MRI study / T. Nakamura [et al.] // Hand Surg. –2000. –Vol. 5, No 1. –P. 1–10.
35.Orzechowski, W. The new assembly of the Ilizarov external fixator used for lengthening and deformity correction of the forearm / W. Orzechowski // A.S.A.M.I. : abstract book. –Istanbul, 2004. –P. 265.
36.Schuind, F. Treatment of forearm fractures by Hoffman external fixation. A study of 93 patients / F. Schuind, Y. Andrianne, F.Burny// Clin. Orthop. –1991. –No 266. –Р. 197–204.
37.Solomin, L. Forearm rotation : capabilities and limitations of external fixation / L. Solomin, P. Kulesh // A.S.A.M.I. : abstract book. –Istanbul, 2004. –P. 356.
38.Solomin, L. Capabilities and limitations of external fixation of forearm rotation / L. Solomin // 7th EFORT Congress : abstract book. –Lisbon, 2005. –P. 402
Л.Н. Соломин, П.Н. Кулеш, М.Э. Пусева
ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена Росздрава», г. Санкт-Петербург, Россия(директор –д.м.н. профессор Р.М. Тихилов
Теги: предплечье
234567 Начало активности (дата): 22.09.2020 19:56:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: ротация предплечья, раздельный чрескостный остеосинтез, ротационная контрактура предплечья, рекомендуемые позиции
12354567899
Похожие статьи
Клинико-рентгено-радионуклидная характеристика репаративного процесса при замещении дефектов длинных костейРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Восстановление формы и функции локтевого сустава(ошибки и осложнения)
Направленный лигаменто-капсуло-тенодез в оперативном лечении привычного вывиха плеча
Оперативное лечение закрытых переломов мыщелка плеча у взрослых методом чрескостного остеосинтеза
