Возможность сохранения ротации предплечья при чрескостном остеосинтезе лучевой кости (экспериментально-клиническое исследование) 22.09.2020

Возможность сохранения ротации предплечья при чрескостном остеосинтезе лучевой кости (экспериментально-клиническое исследование)

Развитие ротационной контрактуры предплечья при чрескостном остеосинтезе повреждений лучевой кости возникает в 30-83 % случаев и обусловлено фиксацией мягких тканей к кости.

ВВЕДЕНИЕ


При остеосинтезе костей предплечья развитие ротационной контрактуры различной степени выраженности возникает в 30-83% случаев [2, 10, 13, 15, 18, 27, 31, 32].

Формирование стойкой пронационно-супинационной контрактуры приводит к серьезному нарушению функции верхней конечности и в 3-8% случаев является причиной инвалидности [8, 9, 12, 24, 25].

Решением данной проблемы является так называемый «раздельный»остеосинтез костей предплечья, при котором используют два аппарата внешней фиксации (АВФ): чрескостные элементы одного АВФ проводят только через локтевую кость, а другого –через лучевую. При изолированном повреждении лучевой кости чрескостные элементы проводят только через нее [1, 3, 4, 14, 16, 23, 35, 36].

При этом большинство авторов для проведения чрескостных элементов используют позиции или сектора, в которых отсутствуют магистральные сосуды и нервы [7, 11, 12, 17, 26, 33]. Вместе с тем экспериментально установлено, что ограничение движений в смежных сегменту суставах, в т.ч. ротации во многом обусловлено фиксацией к кости мягких тканей[19, 21]. Разработан атлас проведения чрескостных элементов, в котором учитываются не только проекции магистральных сосудисто-нервных образований, но и величины смещения кожи, фасции и мышц при максимальной пронации и супинации, на основе чего определены так называемые «Рекомендуемые позиции» (РП) [20, 22, 37, 38]

Особенности расположения РП на протяжении предплечья позволяют утверждать, что

-при чрескостном остеосинтезе локтевой кости возможность сохранения полноценной ротации не вызывает сомнений;

-внешняя фиксация лучевой кости с полнымсохранением функции ротации невозможна.

Таким образом, целью исследования явилось определение позиций проведения чрескостных элементов, обеспечивающих частичное сохранение функции ротации.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ


На 35 трупах людей обоего пола со схожими антропометрическими данными, по оригинальной методике (приоритетная справка No2005103667 от 11.02.05 г.) было определено смещение кожи, фасции и мышц относительно лучевой кости при пронации и супинации.

При выполнении эксперимента была использована гониометрическая система координат «Метода унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза» (МУОЧО) (методические рекомендации No 2002/134), согласно которогопредплечье было разделено на 8 равноудаленных уровней. Уровень I соответствует шейке лучевой кости, а уровень VIII –дистальному метаэпифизу (рис. 1, а).

На каждом уровне система координат включала 12 позиций аналогично циферблату часов. В центре системы координат находится кость. Позиция 12 соответствует передней поверхности сегмента, позиция 6 задней, позиция 3 внутренней, позиция 9 наружной (рис. 1, б).

 
Схема устройства для определения смещения мягких тканей при ротации предплечья представлена на рисунке 2, б. В дистальный метафиз лучевой кости вводили два стержня-шурупа (1). Для исключения движений в кистевом суставе дополнительно вводили стержень во вторую пястную кость (2). К стержням фиксировали кольцевую базовую опору (3), ориентируя ее таким образом, чтобы центр опоры совпадал с центром условной продольной оси лучевой кости. К базовой опоре жестко фиксировали контрольную планку (4) с расположенными на ней направителями (5). В каждый направитель водили щуп (6). Количество щупов соответствовало количеству исследуемых уровней на сегменте. Все щупы располагали в плоскости, проходящей через продольную ось кости и направляли перпендикулярно этой оси.

Эксперимент выполнялся следующим образом. Предплечью придавали положение, среднее между пронацией и супинацией. К опоре крепили планку с направителями в той позиции, в которой предполагали произвести исследование смещения мягких тканей. На щупы наносили краситель и выдвигали их до упора в кожу. Полученные метки соединяли и получали линию No1(рис. 2, а). Затем предплечье пронировали до 70º, вновь выдвигали щупы и получали линию No 2. Обе линии переносили на миллиметровую бумагу. Таким образом, расстояние между кривыми No 1 и No 2 соответствовало величине смещения кожи относительно ―нулевого ‖ положения при пронации до 10º.

Аналогичным образом определяли смещение кожи при пронации 25º, 10º и супинации 85º, 30º, 10º на каждом уровне.

После удаления кожи и подкожно-жировой клетчатки аналогичным образом определяли смещение фасции. Затем удаляли фасцию и проводили серию экспериментов на мышцах, определяя величины их смещения при супинации и пронации на каждом уровне, в каждой позиции.

Для определения позиций, рекомендуемых для проведения чрескостных элементов, из общего количества позиций (96) были исключены «позиции запрета» –позиции, в проекциях которых находятся магистральные сосуды и нервы.

Остальные были традиционно определены как «позиции доступности». Из «позиций доступности» были выбраны позиции с минимальным смещением мягких тканей при движениях в локтевом и кистевом суставах [6, 22].

Позиции 5, 6 и 7 были исключены ввиду того, что чрескостные элементы, введенные в проекциях этих позиций, препятствуют ротации по причинам, не связанным со смещением мягких тканей. Стержень, введенный в позиции 5, при пронации на 5-7ºвходит в контактс локтевой костью; стержень, введенный в позиции 7, по аналогичной причине препятствует супинации. Введение чрескостного элемента в позиции 6 невозможно без диафиксации локтевой кости.

Среди оставшихся позиций на основании экспериментально полученных данных были определены позиции с минимальным (до 25 мм) смещением мягких тканей при максимальной пронации и супинации (70º и 85º соответственно). Они условно названы «РП с полным сохранением ротации».

Кроме того позиции с минимальным (до 25мм) смещением мягких тканей были определены при пронации 25º и супинации 30º, а также при пронации и супинации 10º. Эти позиции были названы «РП с частичным сохранением ротации».

Крайние величины для пронации и супинации (70º и 85º) установлены в связи с имеющимися в литературе сведениями [28, 29, 30, 34] и собственными исследованиями [6]. Величина смещения мягких тканей,признанная за контрольную (25 мм),установлена исходя из проведенных ранее экспериментально-клинических исследований [5, 19].

РЕЗУЛЬТАТЫ


Были получены величины смещения кожи, фасции и мышцпредплечья при пронации 70º, 25º, 10º и супинации 85º, 30º, 10º на каждом уровне, в каждой из позиций. В качестве примера, в таблице 1 приведены показатели смещения мягких тканей (кожи/ фасции/ мышц) на всех уровнях в позиции 11.

На основании полученных данных были построены графики смещения мягких тканей при пронации 70º, 25º, 10º и супинации 85º, 30º, 10º для каждого уровня. В качестве примера на рис.3 представлены графики смещения мягких тканей при пронации 70º (а) и супинации 85º (б) на уровне III.

ОБСУЖДЕНИЕ


В результате анализа экспериментально полученных данных было выяснено, что при ротации максимально смещается кожа: позиций, где бы величины смещения фасции или мышц были, 2007 г. 93 больше, не выявлено. В этом особенность смещения тканей при ротации предплечья в сравнении с результатами, полученнымипри исследовании смещения мягких тканей на бедре при сгибании, отведении сегмента, сгибании в коленном суставе [21].

Рекомендуемые позиции, использование которых позволит сохранить (полностью или частично)ротацию предплечья, представлены в таблице 2.


«РП с полным сохранением ротации» определено только семь: три –на уровне VII, и четыре –на уровне VIII. Таким образом, полученные данные подтверждают невозможность сохранения полной амплитуды ротации при наружной фиксации лучевой кости.

Определено 27 «РП с частичным сохранением ротации». Они расположены на уровнях с I по VII. Среди них 10 являются «РП с сохранением 10 ̊ пронации и супинации» (расположены на уровнях I, III, IV, V). Остальные 17 -«РП с сохранением 25 ̊ пронации и 30 ̊ супинации» (расположены на уровнях со II по VII).

Таким образом, в том случае, если все стержни-шурупы АВФ введены в проекциях «РП с полным сохранением ротации» и «РП с сохранением 25º пронациии 30º супинации», то в после операционном периоде пациенту может быть рекомендована ротация в объеме 25 ̊ пронации и 30 ̊ супинации. Если хотя бы один стержень–шуруп в компоновке АВФ введен в проекции «РП с сохранением 10 ̊ пронации и супинации», то пациенту можно рекомендовать только этот объем ротации.

Тот факт, что на уровне I отсутствуют «РП с сохранением 25º пронации и 30º супинации» определяет амплитуду ротации при ЧО повреждения лучевой кости на уровне проксимальной трети. В этом случае перелом локализуется между уровнями II и III. Следовательно, неизбежно введение одного из двух проксимальных стержней-шурупов на уровне I в позиции 8. Соответственно, рекомендуемый пациенту объем ротации составит 10 ̊ пронации и 10 ̊ супинации.

Следует отметить, что чрескостные элементы, введенные в проекциях позиций с сохранением ротации, не будут препятствовать движениям в локтевом и кистевом суставах [22].

Поэтому развитие трансфиксационных контрактур локтевого и кистевого суставов при использовании этих позиций маловероятно.

На всех уровнях предплечья отсутствуют диаметрально расположенные (например, 2 и 8, 3 и 9) РП с частичным и полным сохранением ротации. Это означает, что при чрескостном остеосинтезе лучевой кости целесообразно применение «стержневых» конструкций.

Приводим клиническое наблюдение.

Пациентка П., 23 лет, и.б. 1597/06г., была госпитализирована в РНИИТО им. Р.Р. Вредена по поводу закрытого перелома левой лучевой кости в средней трети со смещением отломков (рис.4, а). Пациентке выполнили изолированный КЧО левой лучевой кости аппаратом следующей компоновки (рис. 4, б):