Современные технологии лечения больных с деформирующим артрозом коленного сустава 05.08.2020

Современные технологии лечения больных с деформирующим артрозом коленного сустава

Распространѐнность гонартроза в России составляет у взрослых жителей 112,7 на 1000 населения. Частота заболеваний остеоартрозом нарастает с возрастом и среди лиц старше 60 лет достигает 97-100 %

ВВЕДЕНИЕ


Дегенеративно-дистрофические поражения коленных суставов, характеризирующиеся нарушением конфигурации сочленяющихся суставных концов костей, снижением высоты и изменением формы суставной щели, вышли на одно из первых мест среди заболеваний опорно-двигательного аппарата. Гонартроз в 86 % случаев поражает лиц трудоспособного возраста, а в 6,5-14,6 % приводит к инвалидности [15].Распростран?нность гонартроза в России составляет у взрослых жителей 112,7 на 1000 населения.

Частота заболеваний остеоартрозом нарастает с возрастом и среди лиц старше 60 лет достигает 97-100 % [5, 6, 8, 13].

Для деформирующего артроза характерна полиэтиологичность и прогрессирующее течение. В результате повреждения суставного хряща, последующей его отслойки и обнажения субхондрального слоя кости образуются очаги кистовидной перестройки и реактивного склероза сочленяющихся поверхностей коленного сустава споследующим нарушением биомеханической оси конечности [3, 12, 17, 19].

Деформация коленного сустава и смежных сегментов конечности травматического, диспластического либо идиопатического генеза приводит к отклонению оси нагрузки от анатомического центра коленного сустава и нестабильности коленного сустава и как следствие –ухудшение состояния внутрикостного кровотока, развитие венозного застоя с внутрикостной гипертензией, что является причиной постоянных болей в коленном суставе [4]. Мучительный болевой синдром и нарушение биомеханики движений в суставе приводят к ограничению функциональных возможностей пациента и снижению качества его жизни [6].

В настоящее время разработано большое количество различных методик консервативного и оперативного лечения пациентов с гонартрозом в зависимости от стадии заболевания в соответствии с классификацией Н.С. Косинской [2] и J.Kellgren et J.Lawrence [21].

В основу данных классификаций положена группировка рентгенологических признаков (форма суставной щели, состояние хрящевого покрытия и субхондральной кости) и выделение от тр?х до пяти степеней тяжести заболевания.

Для лечения ранних стадий дефартроза без нарушения биомеханической оси применяется консервативная терапия. При тяж?лых степенях артроза с нарушенной биомеханической осью пораженной конечности показано оперативное вмешательство.

Для декомпрессии, реваскуляризации и стимулирования регенерации хрящевого покрытия суставных концов широко применяются различные виды остеоперфорации субхондральных суставных отделов и костномозговой полости трубчатых костей[5, 11, 22, 24].

Данные методики малотравматичны, дают хороший анальгезирующий эффект, воздействуя непосредственно на этиопатогенетические звенья заболевания.

С развитием эндоскопической техники широкое распространение получают санационные артроскопические операции на коленных суставах при лечении деформирующ его артроза [14].

При лечении больных гонартрозом с нарушением биомеханической оси конечности применяются различные виды остеотомий большеберцовой кости [7, 16, 23] с последующей фиксацией различными накостными и внутрикостными металлоконструкциями [9, 18]. Применение аппарата Илизарова как средства фиксации костей голени после корригирующей остеотомии позволяет не только снижать процент осложнений во время лечения, но и корректировать положение остеотомированных фрагментов костей голени, стимулируя процесс регенерации [1, 5, 10, 20].

Тотальное или одномыщелковое эндопротезирование показано при лечении пациентов с тяж?лой степенью гонартроза в позднем возрастном периоде. Данное оперативное вмешательство, избавляя пациента от мучительного болевого синдрома, отличается травматичностью и связанными с этим возможными осложнениями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ


С 2000 по 2009 г. в ортопедическом отделении No 6 было выполнено хирургическое лечение 30 пациентов (35 наблюдений) в возрасте от 21 до 69 лет (средний возраст составил 50,621,5 года).

Большую часть прооперированных больных(46,7 %) деформирующим артрозом коленных суставов составили лица предпенсионного и пенсионного возраста (табл.1).


Данное распределение по возрастным группам является следствием медленно прогрессирующего характера течения деформирующего артроза, который клинически наиболее ярко проявляется на фоне возрастных изменений в организме пациентов.

Женщин (18–60 %) было в 1,5 раза больше, чем мужчин (12 –40 %). Наиболее многочисленную группу составили пациенты, занимающиеся интеллектуальным трудом –12 (40%), рабочие промышленных предприятий и сельхозрабочие –6 (20 %), пенсионеры –7 (23,3%), безработные –5 (16,7%).

Основными причинами развития гонартроза в 86,7 % случаев (26 больных) были обменно-дистрофические возрастные изменения сустава, у 4 больных (13,3 %) –различные травмы коленного сустава. У большинства пациентов (76,7 %) была III ст. деформирующего артроза, а у 23,3 % –III –IV ст. деформирующего артроза.

Сопутствующая соматическая патология встретилась у 18 пациентов (60 %). Из них 78 % страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца).

Инвалидность имели 6 (20 %) пациентов, из них инвалиды II группы были 4 (66,7 %), III группы –2 (33,3 %) больных.

Все больные (100 %) предъявляли жалобы на выраженный болевой синдром, усиливающийся во время и после физической нагрузки. Средняя выраженность болей в покое по шкале NRS-5 составила 1,42±0,08, боли при движении в суставе –3,42±0,08, ночные боли – 1,48±0,08.

При поступлении в клинику жалобы на хромоту предъявляли 74,3 % больных, на уменьшение толерантности к нагрузке –100 %. Нарушение функции коленных суставов встретилось в 100 % случаев (сгибание в среднем –68,28±2,56?, разгибание в среднем –178,85±0,33?). Варусная деформация встретилась в подавляющем большинстве случаев –96,7 % (средний варусный угол –164,55±0,49?), в одном случае (3,3 %) встретилась вальгусная деформация оси конечности (170?).

Атрофия мягких тканей нижней конечности былав 76,7%. Дополнительными средствами опоры пользовались 8 (26,7 %)пациентов: из них использовали костыли –2 (25 %), трость –5 (62,5%).

Одна пациентка передвигалась в кресле-каталке (12,5 %). При анкетировании снижение качества жизни отмечали 100 % больных.

Ранее по месту жительства консервативно лечились с кратковременным положительным эффектом (от 1 до 3 месяцев) 20 (66,7 %) больных, 10 (33,3 %) пациентов лечились самостоятельно со слабоположительным эффектом.

Оперативное лечение осуществлялось в два этапа: первый –выполнение диагностической лечебно-санационной артроскопии коленного сустава, второй – коррекция биомеханической оси конечности.

Артроскопический этап выполнялся с использованием оборудования фирмы «Karl Storz» либо «Stryker» при жидкостном заполнении сустава с использованием стандартных доступов: антеролатерального и антеромедиального. По показаниям использовали дополнительные доступы: верхнепателлярный латеральный и верхнепателлярный медиальный. Способ укладки больных стандартный (рис. 1).


При осмотре сустава определяли не только степень повреждения хрящевого покрытия, но и выявляли сопутствующую патологию мягкотканных структур коленного сустава, которая диагностирована в 53,3 % случаев. Так, повреждения внутреннего мениска отмечены у 12 (40 %) больных, наружного – у 2 (6,7 %). Различная степень повреждений передней крестообразной связки была диагностирована у 4 (13,3 %) больных, хондромные тела –у 2 (6,7 %) пациентов.

У всех больных отмечена гиперплазия синовиальной оболочки и различная степень выраженности гипертрофии синовиальных сосочков. При II степени повреждения хрящевого покрытия арт-роскопический этап заключался в удалении отслоенных его фрагментов с последующей механической хондропластикой шейвером, парциальной резекции мениска с формированием сферы и выполнении различных видов остеоперфораций субхондральной кости (рис. 2).