До настоящего времени в литературе не нашла достаточного отражения проблема последующего роста длинных трубчатых костей в длину после их удлинения у детей и подростков с врожденным укорочением голени [8]. Попытки определить характер влияния удлинения длинных трубчатых костей на их последующий рост выявили достаточно противоречивую информацию [8]. Так, С.Д. Дзахов уравнивание темпов роста нижних конечностей после удлинения наблюдал лишь у некоторых больных. В случаях ускоренного роста автор предполагал возможность стимулирующего влияния оперативного вмешательства на ростковые зоны. Эта стимуляция, по мнению автора, являлась вторичной и вызывалась гиперемией органа, повышенной васкуляризацией кости и мягких тканей после операционной травмы [5]. В тоже время Brockway, Alwia, Fowler никогда не отмечали усиленного роста после операционного удлинения конечности [4, 8, 9,13].

Д.П.Радченко отмечал наибольшее нарушение функции эпиметафизарной зоны роста при ее разрывах в сочетании с переломом эпифиза или метафиза, то есть при остеоэпифизиолизе. Автор указывал, что после консолидации перелома наступало преждевременное синостозирование эпиметафизарной зоны роста, причем у подростков значительно чаще.

С этим фактом была связана невозможность самокоррекции укорочения [8]. Девятов А.А. считал, что ускорение темпов роста нижней конечности после операционного удлинения голени у большинства больных объяснялось не только стимулирующим влиянием операционной травмы, как это принято считать, но также и увеличением продольной нагрузки на удлиненную конечность после удлинения.

Уравнивание длины нижних конечностей у детей с сохраненными зонами роста прекращало отставание конечности в росте или резко замедляло его темп. При врожденном отсутствии зон роста или полном разрушении их патологическим процессом удлиненная конечность продолжала отставать в росте [4].

По данным А.М. Аранович, средний темп отставания конечности в росте уменьшался после операции у больных с аплазией малоберцовой кости [10].

Коллективом авторов РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова на основе анализа результатов лечения 35 больных с врожденными аномалиями развития костей голени было также отмечено угнетение процесса естественного роста голени после повторных реконструктивно-восстановительных вмешательств [1].

Целью нашей работы являлось определение на основе анализа результатов лечения статистически значимой группы пациентов влияния оперативного удлинения врожденно укороченной голени на последующий естественный рост и развитие нижней конечности у детей и подростков.

Анализ результатов лечения основан на опыте удлинения берцовых костей у 100 детей и подростков (101 сегмент) с врожденной этиологией укорочения сегмента (у одного пациента были укорочены обе голени). Распределение пациентов по полу было сопоставимым, мальчиков было 49, девочек –51. Возраст больных на момент оперативного вмешательства был от 2,9 до 15 лет (8,3(-\+) 0,3лет).

Среднее укорочение нижней конечности составило 9,1(-\+)0,8 см. Величина анатомического укорочения голени была выявлена от 0,5 до 14 см и составила в среднем 3,8(+\-)0,2 см.

Зачастую врожденные пороки развития голени (с ее укорочением) сочетались с аномалией развития бедра. Укорочение бедра нами было выявлено в 90 случаях (90%).

Только у 28 больных укорочение голени не сопровождалось укорочением стопы. В доминирующем большинстве (72 пациента) выявляли укорочение стопы от 0,5 до 7,5 см (2,2 (-\+)0,2 см). Достоверную величину укорочения определяли по данным рентгенографии голени с рентгеноконтрастной линейкой, расположенной на уровне сегмента.

Различные деформации врожденно укороченной голени до операции были выявлены в 71 клиническом наблюдении, что составило 70,3% от общего числа оперированных сегментов. Максимальная величина варусной деформации голени в 37ºбыла выявлена у одного пациента.

Ранее перенесли оперативные вмешательства11 человек. Из анамнеза было выяснено, что одному больному 7 лет в возрасте 3 месяцев была выполнена клиновидная резекция большеберцовой кости в нижней трети, аутопластика для создания наружной лодыжки с фиксацией трансплантата спицей Киршнера и иммобилизацией гипсовой повязкой.

Второму пациенту 5 лет в возрасте 9 месяцев была произведена корригирующая остеотомия костей голени с последующей фиксацией гипсовой лонгетой. Ранее удлинение костей голени перенесли трое пациентов, удлинение бедренной кости –один больной. Реконструктивно-восстановительные операции по поводу косолапости и порочных установок стоп были выполнены у четырех пациентов. Один пациент в возрасте до года перенес ахиллопластику.

Монолокальный дистракционный остеосинтез был выполнен в 32 случаях, билокальный остеосинтез голени в 27 клинических наблюдениях. В 42 случаях одновременно с удлинением голени осуществляли удлинение бедра. Величина удлинения во всей исследуемой группе (101 сегмент) составила 4,75(-\+)0,23 см (20,08(-\+)1,07) % от длины врожденно укороченной голени). Скорость роста прооперированной голени определяли после чрескостного дистракционного остеосинтеза через 1-3, 6-8, 9-12 месяцев и после года в отдаленном периоде наблюдения.

Динамическое наблюдение за детьми в течение нескольких лет позволило изучить динамику продольного роста ребенка до оперативного удлинения у 86 больных.

Средняя скорость продольного роста голенисоставила 1,2 (+\-)0,03 мм/мес. Самую низкую скорость естественного продольного роста 0,67 мм/мес. определили у трех больных с аномалией развития бедер (VIII класс по классификации A.M. Pappas) и укорочении нижней конечности до 15-18 см (голень укорочена на 9-11 см) [12](табл. 1)

Максимальный темп роста 1,67 мм/мес.наблюдал и у двух пациентов в возрасте 6,5 и 8 лет с врожденным укорочением нижней конечности 4-4,5 см.

При изучении взаимосвязи скорости продольного роста врожденно укороченной голени и величины укорочения была выявлена обратная корреляционная зависимость (рис. 1)

Необходимо выделить группу пациентов (24) которые ранее проходили лечение в других клиниках до обращения в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. У данных больных скорость роста врожденно укороченной голени была достоверно ниже и составляла 1,07 мм/мес. Скорость роста была также снижена до 1,12 мм/мес. у 16 пациентов с укорочением более 5-6 см, использовавшим для передвижения ортопедическую обувь с компенсацией укорочения, ортезы и протезы.

При изучении темпов роста голени на протяжении ближайшего года после удлинения и в отдаленном периоде, нами были выделены следующие типы изменения скорости роста сегмента после его оперативного удлинения.

I тип –стойкое увеличение скорости роста после окончания удлинения, при этом наблюдали постепенное ее снижение к 9-12 -му месяцу после завершения лечения, но в отдаленном периоде скорость роста оставалась выше исходной (т.е. дооперационной).

II тип –увеличение темпа роста голени с возвратом к исходному, которое могло произойти к 9-12 месяцам после снятия аппарата либо в отдаленном периоде.

III тип –увеличение темпа роста голени с последующим снижением ниже исходного, которое могло произойти в отдаленном периоде.

IV тип –резкое угнетение либо отсутствие роста сегмента в длину, наблюдавшееся в течение от нескольких месяцев до года после завершения оперативного удлинения, с последующим ускорением темпа роста по сравнению с исходным.

V тип –равномерное снижение темпа роста на протяжении 9-12 месяцев после завершения лечения с последующей стабилизацией на цифрах ниже исходного либо резкое угнетение или отсутствие роста сегмента в длину, наблюдавшееся в течение от нескольких месяцев до года после завершения оперативного удлинения с последующим ускорением темпа роста, но без достижения исходного значения.

На диаграмме представлено изменение роста большеберцовой кости в различные сроки после удлинения, при этом пациенты разделены на группы в зависимости от типа продольного роста(рис. 2).

В таблице 2 представлены показатели продолжительности остеосинтеза и относительной величины удлинения сегмента по каждой группе пациентов с различными типами скорости роста.

При сравнении различных групп между собой (по представленным в таблице 2 показателям) нами не найдено статистически значимых различий (p> 0,05). При этом необходимо отметить, что третья группа была исключена из сравнения ввиду недостаточного количества пациентов и некорректности выборки.

В таблице 3 представлены данные по вариантам выполненных оперативных вмешательств и этапности удлинения голени.

Сравнивая показатели исходов удлинения костей голени и последующего естественного роста сегмента, необходимо отметить, что применение монолокального остеосинтеза голени в высокодробном режиме оказывало стимулирующее влияние на последующий рост. Вместе с тем, создание дополнительной зоны регенерации при одновременном удлинении бедренной кости не оказывало угнетающего влияния на развитие врожденно укороченной голени. Более того, компенсация укорочения нижней конечности не только за счет голени, но и за счѐт бедренной кости положительно влияла на показатели естественного роста голени.

Традиционный вариант удлинения голени с формированием одного регенерата с дистракцией в ручном режиме может оказать негативное влияние на естественный рост сегмента. Выявлено, что оперативные вмешательства, выполненные с целью устранения порочной установки и реконструкции костей стопы, оказали отрицательное влияние на последующее развитие костей голени.

Соответственно можно предположить, что реконструкцию костей стопы необходимо проводить либо в раннем детстве, до одного года, или после закрытия зон роста при условии адекватной опороспособности нижней конечности.

Многоэтапное удлинение берцовых костей также негативно сказывалось на развитии врожденно укороченного сегмента, логично было бы предположить целесообразность максимально возможного удлинения конечности на первом этапе лечебно-реабилитационных мероприятий.

Применение методик стимуляции костеобразования, а также выполнение деротаций на уровне формирующихся дистракционных регенератов, которые можно оценить как варианты использования методик, стимулирующих дистракционный остеогенез, приводили в последующем не только к сохранению показателей продольной скорости роста голени, но и к их увеличению (рис. 3)

Достоверной связи между величиной удлинения и скоростью последующего роста берцовых костей у детей и подростков выявлено не было.

ЛИТЕРАТУРА

1.Влияние удлинения голени на ее последующий рост у детей с врожденным укорочением нижней конечности / В. И. Шевцов [идр.]// Гений ортопедии. 2002. No 4. С. 15-23.

2.Волков М. В. Болезни костей у детей. М. : Медицина, 1985. 511 с.

3.Волков М. В., Дедова В. Д. Детская ортопедия. М. : Медицина, 1980. 292 с.4.Девятов А. А., Трохова В. Г. Удлинение нижних конечностей по Илизарову // Материалы Всесоюзного симпозиума по вопросам компрессии и дистракции в травматологии и ортопедии. М., 1970. С. 76-78.

5.Дзахов С. Д. Оперативные методы коррекции длины ног у детей. М. : Медицина, 1972. 220 с.

6.Лузина Е. В., Шакиров А. Ш. Значение раннего выявления врожденных уродств и организация их лечения // Труды Узбекского научно-исследовательского института ортопедии, травматологии и протезирования. Ташкент, 1955. Т. 6. С. 125-132.

7.Попова Л. А. Характеристика обращаемости ортопедических больных за специализированной помощью // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. С. 27.

8.Радченко Д. П., Ткач Т. А. Ренгено-морфологические проявления нарушения роста длинных костей при острых травмах метафиза и остеоэпифизиолизе // Клиническая рентгенология : республ. межвед. сб. Киев : Здоровья, 1982. Вып. 13. С. 92-96.

9.Федотова Р. Г. Рост костей голени и бедра после удлинения по поводу врожденного укорочения нижней конечности у детей и подростков // Ортопедия, травматология и протезирование. 1974. No 10. С. 55-58.

10.Хирургическое лечение врожденных аномалий развития берцовых костей / В. И. Шевцов [и др.]. Курган, 1998. 324 с.

11.Etude de la croissance du membre inférieure après allongement segmentaire chez l'enfant /J. C. Pouliquen [et al.] // Ann. Orthop. Ouest. 1979. Vol. 11. P. 95-98.

12.Pappas A. M. Congenital abnormalities of the femur and related lower extremity malformations : classification and treatment // J.Pediatr. Orthop. 1983. No 3. Р. 45.

13.Sofield H. A. Leg lengthening // Surg. Clin. Amer. 1939. Vol. 19. P. 69-78.

Сведения об авторах :

1.Колчев Олег Владимирович − младший научный сотрудник лаборатории коррекции деформаций и удлинения конечностей ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова», к.м.н.

2.Борзунов Дмитрий Юрьевич –ведущий научный сотрудник лаборатории новых технологий в ортопедии ФГУ «РНЦ «ВТО» им.акад. Г.А. Илизарова», д.м.н