Врожденный вывих надколенника и удлинение бедренной кости 07.07.2020

Врожденный вывих надколенника и удлинение бедренной кости

Нарушения биомеханики коленного сустава, имеющиеся при вывихе надколенника, приводят к разрушениям суставного хряща, в итоге развивается диспластический гонартроз

ВВЕДЕНИЕ


Известно, что врожденный вывих надколенника является одним из проявлений диспластического развития опорно-двигательной системы [5]. Нарушения биомеханики коленного сустава, имеющиеся при вывихе надколенника, приводят к разрушениям суставного хряща, в итоге развивается диспластический гонартроз [1, 6]. При нахождении надколенника вне блока бедренной кости или при ограничении движений в суставе питание хряща нарушается, и развиваются явления его дегенерации, а со временем и деформирующий артроз. Питание хряща обеспечивается подхрящевыми сосудами и диффузией синовиальной жидкости в глубину до 3 мм при создании переменного давления во время движения в суставе. Без нагрузки диффузия синовиальной жидкости возможна лишь на глубину 1,7 мм. [4]. Большинство авторов признают, что лечение врожденного вывиха надколенника хирургическое.

Оно должно проводиться непосредственно после установления диагноза, лучше до начала ходьбы, чтобы обеспечить возможность нормального роста суставных структур [2]. Врожденные вывихи надколенника часто сопровождаются сопутствующей патологией: контрактурами и деформациями коленного сустава, укорочением бедра, голени, деформацией стоп, торсией бедра, голени. Большинство пациентов имеют анатомо-функциональные изменения опорно-двигательной системы [5]. При удлинении укороченного бедра врожденной этиологии многими исследователями были обнаружены аномалии коленного сустава, проявляющиеся вывихами надколенника и подвывихами голени. Авторы рекомендуют проводить оценку коленных суставов у пациентов с врожденным укорочением бедра до удлинения бедра и жесткий контроль в процессе его удлинения [3]. Имеется множество публикаций по устранению отдельных проявлений диспластических изменений, в частности, укорочения бедренной кости, вывиха надколенника. Но работ, посвященных анализу влияния удлинения врожденно укороченной бедренной кости на положение надколенника и вопросу, в какой последовательности удлинять бедро и устранять вывих надколенника, встречается немного.

Цель работы – определить последовательность удлинения бедренной кости и устранения вывиха надколенника врожденной этиологии.


Материал и методы.


Наблюдали 21 больного в возрасте от восьми до 19 лет с укорочением бедренной кости и вывихом надколенника врожденной этиологии, которым в различной последовательности удлиняли бедренную кость и устраняли вывих надколенника.

При обследовании больных применяли ультрасонографию, рентгенографию коленного сустава в прямой проекции, в боковой – со сгибанием и разгибанием, а также аксиальную проекцию при сгибании коленного сустава на 30º и компьютерную томографию. Определяли угол раскрытия блока бедренной кости, положение надколенника по отношению к наружному мыщелку бедра.

Угол раскрытия блока бедренной кости у наблюдавшихся больных был от 162 до 150º. Все пациенты имели атрофию бедра больной конечности от двух до пяти сантиметров.

Для анализа результатов лечения пациентов разделили на четыре группы.

1. Шесть пациентов, у которых вывих надколенника тяжелой степени проявился при удлинении бедренной кости.

2. Восемь пациентов с вывихом надколенника тяжелой степени, которым удлинили бедренную кость до вправления вывиха.

3. Два пациента, которым устранили вывих надколенника легкой степени и одновременно удлинили бедренную кость.

4. Пять пациентов, которым удлинили бедренную кость после оперативного устранения вывиха надколенника тяжелой степени на предыдущем этапе.

У пациентов первой группы укорочение бедра диагностировано после рождения. Функция коленного сустава была в полном объеме. Вывихивания надколенников родители больных не отмечали.

Пяти пациентам в возрасте пяти-восьми лет, а одному в 18 лет произвели удлинение бедренной кости. Величина удлинения составила от пяти до девяти сантиметров.

Шести пациентам второй группы в возрасте пяти-десяти лет удлинили бедренную кость от четырех до шести сантиметров, а двум – на 10 и 12 см. До удлинения бедра надколенники находились на наружной поверхности наружного мыщелка бедренной кости. Сгибание коленного сустава у семи больных было до 30-50º, а у одного до 70º, разгибание у пяти пациентов было до 180º активно с мышечной силой 3-4 балла, у двух – до 165 и 140° активно и до 180° пассивно. И у одного пациента разгибание коленного сустава активно и пассивно было до 150°.

В третьей группе наблюдали двух пациенток 19 и 12 лет с рецидивирующим вывихом надколенника легкой степени и укорочением бедра. У одной из больных укорочение было на четыре сантиметра.

Сгибание коленного сустава было до 40º, разгибание – до 180º. Вывих надколенника у нее устранили рассечением наружной поддерживающей связки и фиброзной капсулы, выполнили надмыщелковую остеотомию и удлинили бедро на четыре сантиметра. У второй пациентки было укорочение бедра на 10 см и вальгусная деформация коленного сустава 150º. Сгибание коленного сустава было до 30º, разгибание – до 160º активно и пассивно. Вывих надколенника устранили аналогичной операцией. Для удлинения бедра применили билокальный дистракционный остеосинтез. Бедро удлинили на 11,5 см, устранили вальгусную деформацию и сгибательную контрактуру коленного сустава. Разработка коленного сустава начата на третьи сутки у обоих больных.

Пациентам четвертой группы удлинение бедра произвели через один-три года после вправления вывиха надколенника. Величина удлинения составила от пяти до одиннадцати сантиметров. Перед удлинением разгибание коленного сустава было до 180º. Сгибание коленного сустава у трех пациентов было до 40-50º, а у двух больных, которым перед вправлением вывиха надколенника устранили задне-наружно-ротационный подвывих голени и сгибательную контрактуру коленного сустава – до 70º и 60º. Надколенник располагался в блоке бедренной кости, перемещался при сгибании и разгибании коленного сустава по средней линии.

Для удлинения бедренной кости выполняли надмыщелковую или подвертельную остеотомии или их комбинации.

Осуществляли остеосинтез аппаратом Илизарова бедра и при необходимости голени.

РЕЗУЛЬТАТЫ


У пациентов первой группы в процессе удлинения надколенники сместились на наружную поверхность наружного мыщелка бедренной кости. У двух из них появился задне-наружно-ротационный подвывих голени и сгибательная контрактура коленного сустава. Во время удлинения бедра вывих надколенника устранить не удалось.

Вывих тяжелой степени устранили в возрасте 8-14 лет и одной пациентке в 18 лет, выполнив реконструктивную операцию на разгибательном аппарате коленного сустава с перемещением связки надколенника медиально и фиксацией ее поднадкостнично к большеберцовой кости, разработанную в РНЦ «ВТО» В.И. Шевцовым и П.П. Буравцовым. При наличии подвывиха голени и сгибательной контрактуры коленного сустава их предварительно устранили аппаратом Илизарова. После демонтажа аппарата коленный сустав фиксировали гипсовой лонгетой на две недели и затем производили реконструктивную операцию для вправления вывиха надколенника.

При контрольном осмотре через один-два года  у всех пациентов надколенник располагался в блоке бедра, взаимоотношения в коленном суставе были правильные. У четырех пациентов сгибание коленного сустава было до 40°, разгибание – до 180° с мышечной силой четыре балла. А у двух больных, которым перед вправлением вывиха надколенника предварительно устраняли подвывих голени и сгибательную контрактуру коленного сустава, сгибание достигало 60 и 50°, а разгибание до – 180° активно.

При осмотре пациентов второй группы через год после удлинения бедра надколенник располагался на наружной поверхности наружного мыщелка бедра, подвижность его при сгибании и разгибании коленного сустава была ограничена. Сгибание коленного сустава было у четырех больных до 40-50º, у двух – до 80°, у одного – до 100°.

И еще у одного больного – до 130°. Разгибание коленного сустава у четырех больных было до 180º. У остальных – до 120-150º активно и пассивно. В процессе удлинения у двух пациентов появился задне-наружно-ротационный подвывих голени и у еще у двух – вальгусная деформация коленного сустава 160 и 165º.

На следующем этапе вывих надколенника тяжелой степени вправили, применив реконструктивную операцию на разгибательном аппарате коленного сустава, а двум пациентам задне-наружно-ротационный подвывих голени и сгибательную контрактуру коленного сустава предварительно устранили закрыто аппаратом Илизарова.

Двум пациентам с вальгусной деформацией и сгибательной контрактурой коленного сустава вывих надколенника устранили применением реконструктивной операции, а деформации и контрактуру – одновременно посредством надмыщелковой остеотомии.


При осмотре пациентов через один год и более надколенники располагались в блоке бедренной кости. Сгибание коленного сустава у двух пациентов было до 40º, у двух – до 70 и 90º, а у четырех – до 100-140º. Разгибание коленного сустава у всех пациентов было до 180° с мышечной силой 3-4 балла.

Две пациентки из-за боли в коленном суставе, вызванной гонартрозом, ходили с тростью.

У первой пациентки третьей группы перед демонтажем аппарата сгибание коленного сустава было до 150º, а разгибание до 180º. Через шесть месяцев функция коленного сустава восстановилась полностью, надколенник располагался в блоке бедренной кости. У второй пациентки перед демонтажем аппарата Илизарова сгибание коленного сустава было до 160º, разгибание – до 180º. Ось конечности была правильной. Через один год сгибание коленного сустава достигло до 140º, разгибание – до 180º, надколенник располагался в блоке бедренной кости.

У больных четвертой группы при контрольном осмотре после удлинения бедра через один – три года сгибание коленного сустава было у трех пациентов до 40° и у двух больных после предварительного устранения задне-наружно-ротационного подвывиха голени и сгибательной контрактуры коленного сустава до 60º и 70º. (рис. 1 - рис. 3).