Диагностика воспалительного процесса при переломах длинных трубчатых костей

27.07.2020

Диагностика воспалительного процесса при переломах длинных трубчатых костей

Доказано, что разбалансировка в системе «ПОЛ-антиоксиданты» является одним из биохимических звеньев патологического процесса при гнойно-воспалительных заболеваниях и осложнениях.

Актуальность проблемы гнойно-воспалительных заболеваний и послеоперационных осложнений в хирургии определяется значительной частотой возникновения [3, 11]. Доказано, что разбалансировка в системе «ПОЛ-антиоксиданты» является одним из биохимических звеньев патологического процесса при гнойно-воспалительных заболеваниях и осложнениях.

Свободные радикалы вследствие присутствия на их внешнем электронном уровне неспаренного электрона, обладают деструктивной активностью и становятся существенным фактором воспалительного процесса. Деструктивное действие свободных радикалов опосредуется через интенсификацию ПОЛ, вследствие чего в тканях образуются высокотоксичные продукты метаболизма: альдегиды, кетоны, поперечносшитые соединения и др. [5, 12].

В физиологических условиях продукты липопероксидации инактивируются системой антирадикальной защиты. Одним из механизмов, препятствующих накоплению вторичных радикалов, являются ферментативные реакции с участием глутатионзависимых ферментов. В состав последних в качестве обязательного компонента входят микроэлементы, среди которых селен играет ведущую роль. При недостаточности указанной системы воспалительно-деструктивный процесс прогрессирует [4, 12].

Установлено, что в условиях гнойно-воспалительного процесса в результате чрезмерной интенсификации свободнорадикального окисления происходит разрушение митохондрий, исчезновение их в клетках, лизис других мембранных структур (лизосом), активация аутолиза за счет внутриклеточной и межклеточной атаки высвободившимися лизосомальными и митохондральными ферментами (ферментный взрыв). Дефицит энергии ведет к ряду сложных и взаимосвязанных патологических последствий на клеточном, тканевом и более высоких уровнях: нарушение или исчезновение функций регуляции, снижение иммунологической реактивности организма, активности митоза, гибели клеток [7].

Доказано, что практически любая хирургическая операция оказывает неблагоприятный эффект на системы организма и является мощным фактором активации окислительных процессов, главным проявлением которого являются инфекционные послеоперационные осложнения. Поэтому определение факторов и механизмов, приводящих к развитию местных и системных воспалительных осложнений, является важным в выборе правильной лечебной тактики больного [8, 9].

Цель исследования оценить диагностическую значимость некоторых показателей системы «ПОЛ-антиоксиданты» и адениловой системы сыворотки крови в развитии гнойно-воспалительных осложнений у больных с переломами длинных трубчатых костей в раннем послеоперационном периоде.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki (1964, 2000 поправки)) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. No 266.

Нами проведено обследование 84 пациентов с переломами длинных трубчатых костей в возрасте от 18 до 52 лет. В работе использована классификация закрытых переломов М.Е. Mюллера и соавт. [10]. Первую группу составили 30 пациентов с неосложненным течением (заживление первичным натяжением). Вторую группу –24 больных с гнойно-воспалительными осложнениями переломов. Третья группа (n=30) для оценки клинической эффективности прогностического коэффициента воспаления. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц от 17 до 32 лет. Пациенты были сопоставимы по возрасту, нозологическим формам и распространенности патологического процесса (табл. 1).

Всем больным при поступлении проводилась открытая репозиция отломков с последующим функциональным металлоостеосинтезом (МОС) пластинами или штифтами и адекватное дренирование. В дальнейшем применялась традиционная консервативная терапия (антибактериальные средства, дезагреганты, местное медикаментозное лечение и др.).

Определение концентрации макроэргов–аденозинтрифосфат (АТФ) и аденозинмонофосфат (АМФ) осуществляли ферментными методами с использованием наборов фирмы «Boehringer Mannheim GmbH» (Германия). Уровень АТФ уста-навливали по методу Bucher (1974), содержание АМФ по методике D. Jaworcer (1974). Оптическую плотность полученных растворов измеряли на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 340 нм [6]. Исследование индикатора липидной пероксидации крови –малонового диальдегида (МДА) проводили по методике Ю.А. Владимирова (1972), оптическую плотность измеряли на фото-электрическом колориметре при длине волны 535 нм [2]. Показатель антиоксидантной активности глутатионпероксидазу (ГП) определяли по стандартной методике [1].

Исследования проводились у больных на 2-е, 6-е и 9-е сутки послеоперационного периода.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики для связанных и не связанных между собой наблюдений, а также вычислен показатель достоверности различий (Р) при помощи компьютерной программы Microsoft Excel 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Нами установлено, что у больных с неосложненным послеоперационным течением ( I группа) содержание АТФ и ГП на 2-е сутки уменьшалось по сравнению с контролем на 9 % и 7 % соответственно (р<0,001). К 6-м суткам уровень АТФ увеличился по сравнению со 2-ми сутками на 4 % (р<0,01), тогда как содержание ГП оставалось неизменным. На 9-е сутки концентрация исследуемых параметров повышалась, приближаясь к контрольным значениям (табл.2). Напротив, уровень АМФ и МДА к 2-м суткам превышал контрольные значения на 53 % и 36% соответственно (р<0,001). На 6-е сутки послеоперационного периода исследуемые значения снижались относительно 2-х суток, но превосходили контрольные параметры. В последующем уровень исследуемых параметров нормализовался, приближаясь к контрольным значениям (табл. 2). Клиническая картина в данной группе характеризовалась заживлением послеоперационных ран первичным натяжением и снятием швов на 10- е сутки.

У пациентов с развившейся хирургической инфекцией (II группа) на 2-е сутки уровень АТФ и ГП, по сравнению с контролем, снижался на 11 %, а исследуемые показатели АМФ и МДА увеличивались на 68 % и 43 % соответственно (р<0,001) (табл. 3). Клиническая картина в этой группе характеризовалась развитием локального отека на 3-5-е сутки после операции, гипертермии, участков размягчения мягких тканей с флюктуацией в области оперативного вмешательства, что потребовало проведения вторичной хирургической обработки и адекватного дренирования. Несмотря на проводимую терапию с учетом бактериологического исследования (антибактериальная, детоксикационная, улучшение микроциркуляции, местное лечение и др.) [3], у всех больных к 6-м суткам исследуемые параметры оставались неизменными по сравнению со 2 - ми сутками. Только к 9- м суткам отмечено повышение уровня АТФ на 5 %, ГП на 4%, и снижение содержания АМФ и МДА на 10% и 4 % соответственно, хотя изучаемые параметры значительно отличались от контрольных значений (р<0,001) (табл. 3).

Клинически отмечалось очищение ран от гнойно-некротических масс, исчезновение перифокального воспаления и развитие грануляций в ране Учитывая полученные результаты,а также влияниегипоксии на развитиеи течение воспа-лительной реакции [12],нами предложен способ прогнозирования развития воспалительного процесса, основанный на расчете интегрированных показателей относительногосодержанияАМФ –по формуле 1, относительного содержания АТФ –по формуле 2, относительного содержания МДА–по формуле 3, и относительного содержания ГП по формуле 4:

где i– содержание показателей системы «ПОЛ-антиоксиданты», макроэргов у больных;

n среднее значение макроэргов, показателей системы «ПОЛ-антиоксиданты» у здоровых лиц

После получения значений по формулам 1-4 производят расчет интегрированного коэффициента К по формуле 5, и при коэффициенте меньше 3,0 прогнозируют благоприятное течение раневого процесса в послеоперационном периоде, а если коэффициент равен или больше 3,0, прогнозируют развитие воспалительных инфекционных осложнений.

Установлено, что у пациентов первой группы на 2-е сутки после оперативного вмешательства коэффициент составил 2,4±0,03 (рис. 1). На 6-е сутки послеоперационного периода коэффициент снижался по сравнению со 2-ми сутками и регистрировался на значениях 2,0±0,05(р<0,001). К 9-му дню коэффициент продолжал уменьшаться до 1,5±0,07. Физикально гнойно-воспалительных осложнений не зарегистрировано.

Во второй группе коэффициент на 2-е сутки составил 3,0±0,04, в дальнейшем наблюдалось развитие гнойных осложнений (рис. 1). В результате проводимого леченияна 6-е сутки коэффициент определялся на цифрах 2,7±0,05, клинически отмечался регресс развившихся осложнений и к 9-м суткам коэффициент регистрировался на уровне 2,1±0,07, что может говорить о нормализации процессов исследуемых систем.

Проведена апробация предлагаемого коэффициента в клинике у 30 больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей (3 группа). Установлено, что у 2 пациентов коэффициент регистрировался на цифрах 3,3±0,07. В дальнейшем у больных зафиксировано развитие гнойно-воспалительных осложнений (нагноение послеоперационной раны). У 28 больных коэффициент составил 2,83±0,08. На фоне проведенной традиционной терапии у 27 пациентов гнойных осложнений не отмечено, в 1 эпизоде зарегистрировано развитие инфекционного осложнения

ВЫВОДЫ

Исследование показателей адениловой системы (АТФ, АМФ) и системы «ПОЛ-антиоксиданты» (МДА, ГП) у больных с переломами длинных костей конечностей позволяет прогнозировать критический для развития воспаления уровень гипоксии в раннем послеопе-рационном периоде, тем самым предвидеть возможность развития гнойно-воспалительных осложнений на стадии доклинических проявлений.

ЛИТЕРАТУРА

1.Арутюнян А. В. Методы оценки свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы организма : метод. рекоменда-ции. СПб. : ИКФ Фолиант, 2000. 104 с.

2.Владимиров Ю. А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. М. : Медицина, 1972. 252 с.

3.Ерюхин И. А., Гельфанд Б. Р., Шляпников С. А. Хирургические инфекции : практ. рук. М. : Литтера, 2006. 736 с.

4.Коррекция иммунных нарушений у больных хроническим бронхитом неоселеном / Е. П. Калинина [и др.] // Клин. медицина. 2003. No 3. С. 43-46.

5.Лечение тяжелых послеоперационных гнойно-воспалительных и септических осложнений с использованием антиоксидантных препаратов / В. И. Чиссов [и др.] // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. 2008. No 11. С. 14-19.

6.Намоконов Е. В., Герасимов А. А. Влияние гипоксии на иммунологические показатели у больных с хирургической инфекцией // Клин. лаборатор. диагностика. 2002. No 7. С. 19-20.

7.Намоконов Е. В. Патофизиологические аспекты хирургической инфекции и оптимизация подходов к ее лечению : автореф. дис... д-ра мед. наук. Чита, 2003. 34 с.

8.Показатели крови и лейкоцитарного индекса интоксикации в оценке тяжести и определении прогноза при воспалительных,

гнойных и гнойно-деструктивных заболеваниях / В. К. Островский [и др.] // Клин. лаборатор. диагностика. 2006. No 6. С. 50-53.

9.Послеоперационная динамика уровня цитокинов в крови в зависимости от использованных вариантов общей анестезии / И. З. Катиашвили [и др.] // Цитокины и воспаление. 2005. No 4. С. 27-34.

10.Руководство по внутреннему остеосинтезу : пер. с нем. / М. Е. Мюллер [и др.]. М. :AdMarginem, 1996. 750 с.

11.Хирургическое лечение больных с хроническим гнойным поражением костей и крупных суставов конечностей / Г. А. Оноприенко [и др.] // Хирургия. 2005. No 8. С. 29-35.

12.Шанин Ю. Н., Шанин В. Ю., Зиновьев Е. В. Антиоксидантная терапия в клинической практике (теоретическое обоснование и стратегия поведения). СПб. : ЭЛБИ-СПб., 2003. 128 с.

Сведения об авторах:

1.Мироманов Александр Михайлович ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ,к.м.н.,

2. Намоконов Евгений Владимирович ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии,д.м.н.

Теги: трубчатые кости
234567 Начало активности (дата): 27.07.2020 14:10:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: переломы длинных трубчатых костей, воспаление, диагностика
12354567899

Диагностика воспалительного процесса при переломах длинных трубчатых костей