Метод дистракционного остеосинтеза костей свода черепа в лечении больных с последствиями черепно-мозговой травмы

25.07.2020

Метод дистракционного остеосинтеза костей свода черепа в лечении больных с последствиями черепно-мозговой травмы

Уже на этапе формирования дистракционного регенерата отмечено улучшение показателей мышечной силы, двигательной и речевой активности, а также социальной адаптации. Наиболее активное восстановление функции происходило в промежутке с 14-го по 42-й день дистракции. Предлагаемый способ имеет преимущества перед общеизвестными методиками в силу функциональности его применения и сочетанного решения лечебных и реабилитационных задач.

Известные способы замещения дефектов костей черепа предусматривают применение ауто, алло-, ксенотрансплантатов, а также эксплантатов [1, 5, 9]. При этом трансплантаты в ряде случаев отторгаются, рассасываются либо процесс их перестройки протекает длительное время, что в значительной степени удлиняет сроки лечения или приводит к неудовлетворительным результатам [3, 7]. Проблематичным является и замещение больших дефектов черепа. Кроме того, сами пациенты в ряде случаев отдают предпочтение использованию для краниопластики аутоматериалов [8, 11].

С 1977 года в РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова ведутся экспериментальные разработки, направленные на решение проблемы лечения повреждений и аномалий плоских костей свода черепа и патологии головного мозга [2, 4, 6, 10]. В результате проведенных исследований доказана возможность возмещения дефектов костей свода черепа путем дозированного перемещения в них аутотрансплантатов.

Установлено, что при перемещении в дефекте костного фрагмента, взятого у края дефекта, в диастазе образуется костная ткань. Отмечено, что уже на 7-е сутки дистракции, начатой через 5 или 7 дней после операции, со стороны перемещаемого фрагмента и от края дефекта, от которого происходило смещение фрагмента, образуются костные трабекулы, ориентированные по ходу движения фрагмента. В дальнейшем в периоде дистракции, по данным рентгенологических и морфологических исследований, в диастазе формируется дистракционный костный регенерат с зональным строением: два костных отдела, отходящиеот края дефекта и фрагмента,и соединительнотканная прослойка «зона роста», состоящая из пучков продольно ориентированных коллагеновых волокон, фибробластов, малодифференцированных клеток и капилляров(рис. 1, 2).

На протяжении всего периода на границе этой зоны с костными отделами регенерата выявляются зоны активного остеогенеза, а у краев дефекта и перемещаемого фрагмента происходит структурная организация новообразованной костной ткани. В периоде фиксации и после снятия аппарата сформировавшийся костный регенерат перестраивается в пластинчатую кость (рис. 3).

Отмечено, что формирование дистракционного регенерата происходит как при темпе дистракции 0,5 мм в сутки, так и при темпе 1 мм. Более ранняя перестройка регенерата после перемещения фрагмента с темпом 0,5 мм не компенсирует длительности периода дистракции. В то же время, при таком темпе величина соединительнотканной прослойки регенерата и "растяжимость" ее меньше, чем при те мпе дистракции в 1 мм, возможно несвоевременное (раннее) сращение костных отделов регенерата, в дефекте (впереди перемещаемого фрагмента) успевает сформироваться прочный рубец, который приходится преодолевать (разрывать) перемещаемому фрагменту, наступают остеопороз и резорбция последнего.

В результате увеличивается вероятность прорезания фрагмента тракционно направляющими спицами и неполного заполнения дефекта костным регенератом, а также разрыва или отрыва последнего от края дефекта или фрагмента. Поэтому сделан вывод о рациональности темпа перемещения фрагмента в пределах 1 мм в сутки в зависимости от структуры кости. Было показано, что формирование дистракционного регенерата сопровождается образованием в нем сосудов (рис. 4).

Сосудистая сеть регенерата формируется из сосудов костного ложа и сосудов, исходящих из твердой мозговой оболочки. Рост и развитие кровеносных со судов происходит не только в зоне костеобразования (в окружающих мягких тканях и прилежащих участках мозга), но и в мозговой ткани, не испытывающей непосредственного воздействия дистракции. Результаты выполненных экспериментов были использованы в клинической практике для лечения больных с последствиями черепно - мозговой травмы ( ЧМТ ).

Проведено оперативное лечение 30 больных в возрасте от 16 до 66 лет с последствиями ишемических поражений головного мозга в результате ЧМТ и дефектами костей свода черепа площадью от 2 см 2 . Давность последствий черепно - мозговой травмы варьировала от 6 месяцев до 4 лет.

Пирамидный синдром выявлен у всех больных. Двигательные функции оценивались с помощью модифицированной шкалы Medical Research Council Scale и индекса произвольных движений Mortality Index . Измерение мышечного тонуса производилось при помощи модифицированной шкалы Ashworth . По выраженности двигательного неврологического дефицита все больные были разделены на группы: I 11 больных с дефицитом легкой степени, II – 9 c умеренным и III 10 с грубым. Речевые расстройства отмечены у 21 пациента. Оценка функции речи проводилась с использованием разработанного нами «способа количественной оценки тяжести афазии». У 8 пациентов были диагностированы легкие речевые нарушения, у 5 умеренные и у 7 – грубые. Измерение зависимости в повседневной жизни производилось при помощи индекса Бартела.

Клинико - неврологическое обследование и стандартное рентгенологическое исследование выполнялись непосредственно при поступлении, до и после операции, в день начала перемещения костного фрагмента , а в последующем на 14 - й , 28 - й , 42 - й дни дистракции, через 30 дней фиксации, после снятия аппарата , а также через 60 дней после его демонтажа. Данные всех исследований были внесены в разработанную нами программу «База данных больных с ишемическими поражениями головного мозга».

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием критерия Стьюдента и Уилкинсона. Всем больным была проведена операция по разработанному в РНЦ «ВТО» способу – костно - пластическая трепанация черепа в проекции очага ишемии, наложение на череп аппарата наружной фиксации (рис. 5).

С первых дней после операции больным назначался стандартный курс консервативного лечения (КЛ), включающий сосудистые препараты, ноотропы, нейропротекторы, электростистимуляцию мышц паретичных конечностей, лечебную физкультуру, логопедические занятия. Срок лечения больных в отделении нейрохирургии «РНЦ» ВТО им. акад. Г.А. Илизарова составил 89,1±4,3 дн я . Показатели динамики мышечной силы у оперированных пациентов всех групп возрастали с 28 - го по 42 - й день перемещения костного фрагмента, когда по данным рентгенографии он прошел 1,8 - 1,4 пути, при средней скорости дистракции 0,5 мм в сутки. Вместе с этим, снижение мышечного тонуса шло параллельно росту мышечной силы.

Рост речевой активности в процессе лечения методом дистракционного остеосинтеза костей свода черепа (ДОКСЧ) в сочетании с КЛ наблюдался с 14 - го по 42 - й день дистракции костного фрагмента, когда он прошел 1,8 - 1,2 тракционного пути. При сравнении значений показателей социальной адаптации по индексу Бартела после лечения по сравнению с таковыми до лечения следует отметить, что они возросли и были статистически значимыми уже в период перемещения костного фрагмента с 14 - го по 42 - й день, когда наблюдалось улучшение речевой активности и восстановление двигательных функций

Таким образом, наиболее активное восстановление двигательных и речевых функций происходило с 14 по 42 день дистракции, в данный период под влиянием ДОКСЧ+КЛ отмечена наибольшая активность костеобразования и связанные с ней процессы ангиогенеза и перестройки кровеносного русла, что подтверждено данными инструментальных методов исследования. По результатам МР - ангиографии отмечено усиление сосудистого рисунка в зоне формирования регенерата (рис. 6)

ЭМГ - исследование показало, что после оперативного вмешательства средняя амплимтуда произвольной активности на стороне пареза увеличилась в среднем на 28, 7 % в 3 отведениях от мышц нижней конечности (m. rectus femoris, m. gastrocnemius caput lateralis, m. biceps femoris) и на 87,0 % в та ком же количестве отведений (m. biceps brachii, m. triceps brachii, m. flexor carpi ulnaris) от мышц верхней конечности. В остальных отведениях анализируемый показатель либо не изменился, либо несколько уменьшился по сравнению с дооперационной величиной.

Амплитуда М - ответов в послеоперационном периоде насколько уменьшилась, преимущественно в отведениях от мышц верхних конечностей, что может быть связано как со следовой реакцией спинальных мотонейронов на применяемый в ходе операции наркоз, так и со специфическим изменением трофической активности иннервируемых мышц (активация т.н. патологической детерминанты). В отдаленном периоде наблюдения отмечалась нормализация показателя. При краниографии выявлено формирование дистракционного регенерата в зоне дефекта (рис. 7).

Таким образом, предлагаемый способ устранения дефектов костей черепа имеет преимущества перед общеизвестными методиками в силу функциональности его применения и сочетанным решением лечебных и реабилитационных задач.

ЛИТЕРАТУРА

1. Андреева И. В. К вопросу о реконструкции свода черепа // Паллиативная медицина и реабилитация. 1998. No 2 - 3. С.132.

2. Дьячков А. Н., Чиркова А. М. О возможности замещения дефектов костей свода черепа методом дистракции // Травматология и ортопедия России. 1994. No 2. С. 129 – 135.

3. Клиническая неврология с основами медико - социальной экспертизы : руководство для врачей / под ред. А. Ю. Макарова. СПб. : ООО Золотой век, 1998. 602 c. 4. Ларионов А. А.

Некоторые результаты изучения биологических эффектов чрескостного остеосинтеза и их применения при окклюзирующих заболеваниях артерий // Гений ортопедии. 1998. No 4. С. 58 - 62.

5. Нейротравматология / под ред. А. Н. Коновалова, Л. Б. Лихтермана, А. А. Потапова. М. : Вазар - Ферро, 1994. 416 с.

6. Некоторые особенности морфогенеза дистракционных регенератов костей свода черепа и длинных трубчатых костей / В. И. Шевцов [и др.] // Гений ортопедии. 2001. No 1. С. 5 - 10.

7. Никифоров Б. М. Клинические лекции по неврологии и нейрохирургии. СПб. : Питер, 1999. 352с.

8. Патогенез, диагностика и лечение черепно - мозговой травмы и ее последствий / А. Н. Коновалов [и др.] // Вопросы нейрохирургии. 1994. No 4. С. 18 - 25.

9. Хижнякова К. И. Динамика патоморфологии черепно - мозговой травмы. М. : Медицина, 1983. 184 с.

10. Шевцов В. И., Ирьянов Ю. М. Влияние дистракции на ангиогенез и пространственную организацию кровеносных сосудов в мягких тканях конечностей, удлиняемых по методу Г. А. Илизарова // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. No 2. C. 132.

11. Newman M. The processes of recovery after hemiplegia // Stroke. 1972. Vol. 3. P. 7 02 - 710.

Сведения об авторах:

1. Худяев Александр Тимофеевич ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития РФ, д.м.н., профессор;

2. Дьячков Александр Николаевич ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздр авсоцразвития РФ, ученый секретарь ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий», д.м.н., профессор;

3. Мухтяев Сергей Васильевич ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития РФ, н.с. лаборатории клин и- ческой вертебрологии и не йрохирургии, к.м.н.;

4. Прудникова Оксана Германовна ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития РФ, в.н.с. лаборатории клинической вертебрологии и нейрохирургии, к.м.н.

5. Михайлова Елена Александровна ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Ил изарова» Минздравсоцразвития РФ, м.н.с. лаборатории клинической вертебрологии и нейрохирургии, к.м.н

Теги: черепно-мозговая травма
234567 Начало активности (дата): 25.07.2020 16:47:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: экспериментальные исследования, лечение последствий черепно-мозговой травмы, костно-пластическая трепанация черепа, аппарат наружной фиксации, дистракционный регенерат
12354567899

Метод дистракционного остеосинтеза костей свода черепа в лечении больных с последствиями черепно-мозговой травмы

Метод дистракционного остеосинтеза костей свода черепа в лечении больных с последствиями черепно-мозговой травмы

Похожие статьи