Лучевая диагностика черепно-мозговых повреждений у пациентов при политравме

Проведен анализ лучевого обследования 568 пострадавших с политравмой, находившихся на лечении в муниципальном учреждении здравоохранения «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи No 1» (МУЗ ГК БСМП No 1) г. Омска за период 2009–2011 гг. В 72,2 % (95 %-ный ДИ 68,3–75,9 %) случаев была выявлена черепно-мозговая травма (ЧМТ) и в 20,8 % (95 %-ный ДИ 17,5–24,4 %) — вне черепные повреждения.

Верификация переломов костей черепа на основании обзорной рентгенографии была возможной только у 2 % (95 %-ный ДИ 1–3,5 %) пациентов. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) позволяет уже на ранней стадии выявить при политравме характер, локализацию и объем травматических повреждений костей черепа, лицевого скелета и головного мозга в 97 % (95 %-ный ДИ 95,2–98,2 %) случаев, в том числе и у пациентов, по-ступающих в состоянии комы и находящихся на аппаратном дыхании.

Актуальность

Политравма относится к наиболее тяжелым и жизнеопасным повреждениям, в результате которых в мире ежегодно погибает более 5 млн человек. Сочетанная травма, сопровождающаяся повреждением нескольких анатомических областей, возникает чаще всего при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) и падении с высоты (кататравма).

В результате ДТП ежегодно в мире погибает более 1 млн человек и около 20–30 млн получают значительные повреждения. В России в 2010 г. общее количество пострадавших в ДТП составило 250 тыс. человек, погибших — 27 тыс. человек трудоспособного возраста [11].

Облигатной составляющей политравмы в 70–80 % случаев является ЧМТ, которая, как правило, и определяет исход заболевания [1, 3, 6, 7, 11, 12].

Среди методов диагностики в настоящее время основное значение придают рентгеновской мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Проведен ретроспективный анализ клинико-лучевого обследования 568 пострадавших с политравмой, находившихся на лечении в МУЗ ГК БСМП No 1 г. Омска за период 2009–2011 гг. В структуре обстоятельств травмы наиболее частыми были ДТП — 51,3 % (95 %-ный доверительный интервал (ДИ) — 47,1–55,5 %).

Пациенты с политравмой, минуя приемное отделение, поступали в реанимационный зал, где осуществляли лечебно-диагностические манипуляции, включающие методы инструментальной диагностики (УЗИ, рентгенография, МСКТ, МРТ, эндоскопические исследования и, при необходимости, малоинвазивные оперативные вмешательства).

Кабинеты МСКТ и МРТ работали в круглосуточном режиме, находились в непосредственной близости к реанимационному залу, были оснащены аппаратами ИВЛ; транспортировка пациента занимала около 2 мин.

Исследование на МСКТ в среднем составляло 5 мин, на МРТ — 20 мин. Все исследования проводились в присутствии реанимационной бригады. 215 пациентам была проведена комплексная МСКТ, включающая исследование головного мозга, шейного отдела позвоночника, органов грудной клетки с визуализацией грудного отдела позвоночника и костей таза. В том числе 51 пациенту дополнительно была проведена МСКТ органов брюшной полости с контрастным болюсным усилением, для исключения повреждения внутренних органов и сосудов.

Укладка пострадавшего на стол томографа при любом объеме исследований производилась с максимальной осторожностью.

Лучевое исследование в приемном отделении было выполнено с помощью цифровой рентгенодиагностической системы «КАРС-П» (ООО «Медтех», Россия), в реанимационном зале мобильными рентгеновскими аппаратами с использованием цифровых кассет и СИАР-систем (AGFA, Германия). МСКТ проводилась на томографах Light Speed-16 (General Electric, Герма-ния), МРТ — на томографе TOMIKON S50 (BRUKER, Германия). Для статистического анализа использовали программу MedCalc® Version 11.6.1.0.

Результаты и их обсуждение

В 72,2 % (95%-ный ДИ 68,3–75,9 %) случаев у пострадавших с политравмой и нарушением сознания до уровня 5–7 баллов по шкале комы Глазго была выявлена тяжелая ЧМТ, в 20,8 % (95 %-ный ДИ 17,5–24,4 %) — внечерепные повреждения в виде повреждения внутренних органов (наиболее часто органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства) и конечностей.

В 17 % (95%-ный ДИ 14–20,4 %) случаев были диагностированы повреждения, не распознанные клинически и с помощью инструментальных методов (превалировали переломы костей черепа, таза и позвоночника).

Лучевое исследование при сочетанной ЧМТ занимало ведущее место в диагностике характера и тяжести повреждений. При поступлении в отделение экстренной помощи сознание пациентов было часто спутано или вовсе отсутствовало, пациенты могли быть интубированы. Поэтому врач в данной ситуации должен полагаться не только на жалобы и результаты осмотра пациента, но и на знания общих механизмов возникновения травмы.

Стремительное развитие лучевой диагностики, произошедшее за последние 30 лет, способствовало существен-ному изменению алгоритма обследова-ния и лечения пациентов с политравмой.

Возрастающее значение методов визуа-лизации в травматологии и нейрохирургии, появление новых технологий увеличивает значимость выполняемых обследований и соответственно ответственность специалистов по экстренной радиологии. В диагностике неотложных нейрохирургических заболеваний в настоящее время ведущую роль играют такие методы исследования, как МСКТ и МРТ. Оба метода не конкурируют между собой, а дополняют и уточняют друг друга [2, 4, 5, 7–10].

Согласно отраслевым стандартам, в настоящее время в РФ обзорная ренгенография черепа в 2 проекциях до сих пор является рекомендованным исследованием для рутинной оценки острой ЧМТ.

Это связано с недостаточным оснащением стационаров, принимающих пациентов с ЧМТ, компьютерными томографами. Недостатками краниографии являются трудности диагностики переломов костей основания черепа и лицевого скелета, особенно у пострадавших с нарушением сознания (рис. 1, а — в).

Выявляемость переломов костей черепа составила не более 2 % (95 %-ный ДИ 1–3,5 %) от общего числа больных с ЧМТ, а течение и исход ЧМТ практически не коррелировали с данными обзорной рентгенографии черепа (коэффициент Пирсона r = 0,3). Летальность при тяжелой сочетанной ЧМТ составила 46,3 % (95 %-ный ДИ 42,1–50,5 %). При этом в 25 % (95 %-ный ДИ 21,5–28,8 %) случаев с летальным исходом переломы костей черепа не были выявлены, хотя частота образования внутричерепных гематом у пациентов с такой травмой была выше, чем при отсутствии перелома (критерий Колмогорова — Смирнова, р < 0,05).

Всем 568 пациентам, поступившим сполитравмой, была выполнена МСКТ головного мозга, из них 28 (4,9 %) пациентам выполнена МРТ. МРТ выполнялась лишь при отсутствии патологии на МСКТ и подозрении на ушиб ствола или диффузное аксональное повреждение головного мозга (глубокая кома и соответствующий механизм травмы). МСКТ головного мозга являлась обязательным методом обследования пострадавших с сочетанной ЧМТ.

Относительными противопоказаниями к экстренному проведению исследования были нестабильная гемодинамика (АД систолическое ниже 90 мм рт.cт., необходимость постоянной инфузии вазопрессоров) и некупированный геморрагический или травматический шок.

Анализ результатов исследования показал высокую информативность и чувствительность МСКТ в диагностике переломов костей черепа, ушибов головного мозга (УГМ) и внутримозговых гематом. С помощью МСКТ определяли:

— наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение;

—наличие в нем гиперденсивных и гиподенсивных зон, их количество, объем каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) и их общего объема (см3);

—положение срединных структур мозга и степень (мм) их смещения (если оно есть);

— состояние ликворосодержащей системы мозга — величина и положение желудочков с указанием церебровентрикулярных индексов, форму желудочков, их деформации;

—состояние цистерн мозга, борозд и щелей мозга;

—просвет суб- и эпидуральных пространств (в норме не определяются);

—состояние костных структур свода и основания черепа (наличие переломов).

Все МСКТ-исследования проводили в 2 режимах — костном и мягкотканом. При отсутствии положительной динамики через 12–24 ч проводили повторную МСКТ головного мозга. При нарастании и появлении новой неврологической симптоматики проводили экстренное томографическое исследование.

У осмотренных пациентов патология головного мозга была выявлена в 72 % (95 %-ный ДИ 68,1–75,7 %) случаев1.

УГМ на МСКТ выглядели в зависимости от тяжести и глубины поражения, как участки неправильной формы, неод-1 Из них: УГМ легкой степени — у 15 % (95 %-ный ДИ 11,7–18,8 %), УГМ средней степени — у 10 % (95 %-ный ДИ 7,3–13,3 %), УГМ тяжелой степени — у 12 % (95 %-ный ДИ 9–15,6 %), внутричерепные гематомы — у 57,2 % (95 %-ный ДИ 52,2–62,1 %), диффузное аксональное повреждение головного мозга — у 5,8 % (95 %-ный ДИ 3,7–8,5%) пострадавших.

Из общего количества внутричерепных гематом внутримозговые гематомы были выявлены у 41,5 % (95 %-ный ДИ 35,1–48,1 %) пострадавших, субдуральные — у 35,2 % (95 %-ный ДИ 29,1–41,7 %), эпидуральные гематомы — у 17 % (95 %-ный ДИ 12,4–22,4 %), множественные гематомы — у 6 % (95 %-ный ДИ 3,3–9,9 %) и гематомы мозолистого тела — у 0,3 % (95 %-ныйДИ 0,002–2,1 %) пострадавших.

В 90 % (95 %-ный ДИ 87,2–92,4 %) наблюдений изменения в головном мозге определялись в первые 2–5 ч с момента травмы.Однородной структуры, пониженной плотности, с перифокальным отеком (рис. 2, а — в).

Очаги размозжения с геморрагическим пропитыванием выглядели на МСКТ как участки повышенной плотности и неоднородной структуры.МРТ благодаря своей высокой разрешающей способности и чувствительности обладает рядом преимуществ при обследовании пациентов с ЧМТ, но обычно не оказывает влияния на выбор лечения в острую стадию.

Это касается визуализации внутричерепных гематом атипичной локализации и изоденсной характеристики, выявления очагов ушиба базальных отделов, ствола головного мозга и диффузного аксонального повреждения (рис. 3, а — в; рис. 4, а — в).

В 8 % (95 % %-ный ДИ 2,2–19,4 %) случаев тяжелая сочетанная ЧМТ сопровождалась возникновением множественных интракраниальных гематом, что невозможно достоверно диагностировать клинически (рис. 5,  а — в).

Сочетание повреждений головного мозга и костей лицевого скелета составило 16,2 % (95 %-ный ДИ 12,8–20,1 %) от общего числа больных с ЧМТ. Тяжелая травма лица являлась абсолютным показанием для проведения рентгеновского исследования, которое малоинформативно в связи со сложным анатомическим строением данной области.В настоящее время считается, что МСКТ высокого разрешения позволяет безошибочно определить анатомическую локализацию и вид перелома, степень смещения отломков, ответить на все вопросы, интересующие хирурга, что невозможно сделать при проведении обычной рентгенографии (рис. 6, а — в).

Обращает на себя внимание, что изолированные переломы стенок верхнечелюстной пазухи встречаются редко, чаще всего имеет место ее повреждение одновременно и с другими костными структурами средней зоны лица.

При политравме в связи с одновременным травмированием многих анатомических областей возникает необходимость применения методов диагностики, которые дают максимальную информацию о больном и позволяют быстро диагностировать угрожающие жизни повреждения. После стабилизации жизненных функций с учетом обстоятельств травмы, клинических данных и механических меток на теле (места приложения травмирующего агента) следует выполнять МСКТ по программе «с головы до пят».

Мы проводили МСКТ-исследование с использованием протоколов непрерывного комбинированного пошагового и спирального сканирования толщиной среза 5–10 мм, питчем 0,935 : 1 (исследование головного мозга и шейного отдела позвоночника) и 1,75 : 1 (исследование органов грудной и брюшной полостей, а также таза) с толщиной реконструированного среза не более 2,5 мм. После этого при необходимости проводили стандартную рентгенографию конечностей.

Информативная значимость МСКТ при политравме существенно возрастает при повреждении нескольких анатомических областей (рис. 7, а — в).

Таким образом, лучевая диагностика при политравме должна оказываться быстро и в полном объеме. Ее следет осуществлять наряду с проведением реанимационных мероприятий по стабилизации витальных функций.

Отделение неотложной радиологии должно располагаться рядом с отделением неотложной помощи или непосредственно в нем.

Диагностическое отделение должно быть оснащено современным высоко-технологичным оборудованием (прежде всего МСКТ) с функционированием компьютерной системы архивирования и обмена изображениями.

Лучевой диагност, работающий в области неотложной радиологии, должен быть профессионально подготовлен к адекватному использованию визуализации различных повреждений при политравме.

Результаты проведенного исследования показали, что МСКТ является основным методом ранней диагностики сочетанной ЧМТ, позволяющим быстро выявить характер, локализацию и объем травматических повреждений костей черепа, лицевого скелета и го-ловного мозга, способствуя уточнению и определению лечебной, в том числе хирургической, тактики. Информативность метода среди обследованных 568 пострадавших с политравмой составила 97 % (95 %-ный ДИ 95,2–98,2 %). При этом имело место сокращение времени диагностики почти на порядок (в 7–10 раз). МСКТ следует рассматривать как облигатный метод круглосуточного обследования поступающих пострадавших с политравмой.

Пациентам с сочетанной тяжелой ЧМТ и нарушением сознания целесообразно проведение лучевого обследования, включающего исследование головы, шейного отдела позвоночника, органов грудной клетки и таза.

Выводы

1.Среди пострадавших с политравмой в 72,2 % (95%-ный ДИ 68,3–75,9%) случаев была выявлена ЧМТ и в 20,8% (95%-ный ДИ 17,5–24,4 %) случаев внечерепные повреждения. Краниофациальная травма наблю-дались в 16,2 % (95%-ный ДИ 12,8–20,1 %) от общего числа больных с ЧМТ.

2.Широко применяемый стандарт в виде обзорной рентгенографии черепа должен быть дополнен другими методами визуализации, особенно у пациентов с тяжелой сочетанной ЧМТ, так как чувствительность метода очень низка — у 2 % (95 %-ный ДИ 1–3,5 %) пациентов.

3.МСКТ позволила в короткие сроки у 97 % (95 %-ный ДИ 95,2–98,2 %) пострадавших выявить характер, локализацию и объем травматических повреждений костей черепа, лицевого скелета и головного мозга.

4.МРТ благодаря своей высокой разрешающей способности и чувствительности обладает рядом преимуществ при обследовании пациентов с ЧМТ (в визуализации внутричерепных гематом атипичной локализации и изоденсной характеристики, в выявлении очагов ушиба базальных отделов, ствола головного мозга и диффузного аксонального повреждения), но обычно не оказывает влияния на выбор лечения в острую стадию.

Г.Н.Доровских  ГБОУ ВПО "Омская государственная медицинская академия"Минсоцразвития Россия

Список литературы

1.Агаджанян В. В.Политравма. Неотложная помощь и транспортировка / В. В. Агаджанян И. М. Устьянцева, А. А. Пронских и др. // Новосибирск: Наука, 2008. 320 с.

2.Беляков В. А. Протоколы обследования при сочетанной черепно-мозговой травме / В. А. Беляков, Г. А. Максимов, М. Акулов // Матер. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы нейрохирургии». Йошкар-Ола, 2007. С. 55–57.

3.Боровков В. Н.Тяжелая сочетанная травма в структуре дорожно транс-портного травматизма. Снижение смертности на госпитальном этапе / В. Н. Боровков, Г. В. Сорокин, Н. В. Боровков // Матер. II Моск. междунар. конгр. «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». М., 2011. С. 15, 16.

4.Доровских Г. Н.Магнитно-резонансная томография в диагностике острой черепно-мозговой травмы / Г. Н. Доровских, Т. А. Ахадов, В. В. Семченко. Омск: Наука, 2007. 140 с.

5.Маринчик Б. Неотложная радиология / Б. Маринчик, Р. Донделинджер. М.: Ви-дар, 2008. Т. 1. 342 с.

6. Верховский А. И.Сочетанная механическая травма, сочетанная черепно-мозговая травма: Учеб.-метод. пос. / А. И. Верховский, И. В. Куршакова. СПб.: НИИ СП им. И. И. Джанелидзе, 2007. Вып. 19. 59 с.

7.Калиничев А. Г.Тяжелая краниото-ракальная травма. Клинико-организа-ционные аспекты догоспитального и

8.Корниенко В. Н.Диагностическая нейрорадиология / В. Н. Корниенко, И. Н. Пронин. М.: Видар, 2009. Т. III. 462 с.

9.Лебедев В. В.Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии / В. В. Лебедев, В. В. Крылов, Т. П. Тис-сен и др. М.: Медицина, 2005. 360 с.

10. Труфанов Г. Е.Лучевая диагностика травм головы и позвоночника / Г. Е. Труфанов, Т. Е. Рамешвили. СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2005. 192 с

11.Щедренок В. В.Клинико-организационные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы / В. В. Щедренок, И. В. Яковенко, О. В. Могучая. СПб.: РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, 2010. 435 с.

12.Яковенко И. В.Медико-социальные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы и пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим (в го родах с различной численностью населения): Аавтореф. дис. ... докт. мед. наук. СПб., 2008. 34 с.