21.05.2018
Магнитно-резонансная томография в диагностике ушибов головного мозга у детей
Черепно-мозговая травма относится к наиболее распространенному виду повреждений и составляет по данным разных авторов от 36 до 40 % от всех видов травм.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространенному виду повреждений и составляет от 36 до 40% от всех видов травм [2, 5, 6, 10]. Ушибы головного мозга разной степени тяжести составляют до 13 % всех пострадавших с ЧМТ.
В их структуре на ушибы головного мозга средней и тяжелой степени приходилось от 30 до 50 % [3, 5, 6, 7, 8].
Большинство работ по МРТ при ЧМТ носит описательный характер и посвящено в основном ее подострому или хроническому периоду, или последствиям травмы. В них проводилось уточнение признаков черепно-мозговых повреждений и сопоставление их с результатами оперативных вмешательств и аутопсий.
До настоящего времени не нашли достаточного отражения исследования, посвященные МРТ-симптоматике ЧМТ в остром периоде.
Установлено, что МРТ обладает исключительной чувствительностью в раннем выявлении ушибов головного мозга, включая корковые и подкорковые.
Однако, несмотря на значительные сроки применения, остаются нерешенными многие вопросы МРТ-семиотики ушибов головного мозга. В то же время вопросы оптимизации результатов лечения и прогноза при ЧМТ диктуют необходимость подобных сведений.
Материал и методы исследования
Состояние сознания больного при поступлении определялось по Шкале Комы Глазго количественно. К легкой ЧМТ мы относили случаи ЧМТ, когда оценка по шкале Глазго составляла не менее 13 баллов, к средней тяжести — 9-12 баллов, к тяжелой —8 баллов и ниже.
Следует отметить, что нарастающее угнетение сознания и развитие судорог в остром периоде ЧМТ свидетельствовало о тяжелом повреждении головного мозга.
Распределение больных по степени тяжести черепно-мозговой травмы представлено в таблице No1.
Из таблицы No1 видно, что в нашем исследовании преобладали пациенты с легкой ЧМТ, что соответствует данным других авторов
Всем 168 больным при поступлении была выполнена рентгенография черепа. Компьютерная томография головного мозга была проведена у 124 больных.
У всех 168 пострадавших МРТ проведена в сроки от нескольких часов до 7 суток от момента травмы.
Исследование выполнялось на томографе с напряженностью поля 3,0 Т.
Показанием к применению МРТ являлась любая острая ЧМТ.
Противопоказания к МРТ — общие для метода, а также — крайне тяжелое состояние больного. В последнем случае противопоказания к применению МРТ в основном обусловлены организационными трудностями обеспечения контроля за состоянием пациента. В этих ситуациях исследование проводится в отсроченном порядке.
МРТ выполнялось по стандартной методике. Программа включала в себя исследование в 3-х проекциях с получением Т1 и Т2-взвешенных изображений (Т1 и Т2-ВИ) в импульсной последовательности single echo (ИП SE) и gradient echo (ИП GE) и FLAIR (Flow Liquid A IR), а также и МР ангиографию. Суммарное среднее время МРТ составило 12 мин. 40 с.
Кроме визуальной оценки полученной информации, анализировались следующие показатели: смещение срединных структур, состояние цистерн мозга,измерение площади и объема повреждения мозга, качественный анализ МРТ контраста между различными патологическими субстратами головного мозга на Т1 и Т2-ВИ.
Достоверность различий сравниваемых параметров определяли с помощью t-критерия Стьюдента или Колмогорова-Смирнова и Вилкоксона; статистически значимыми различия считались при p<0,05.
Рентгенография черепа в прямой и боковой проекции из 168 больных у 136 (80,1 %) больных выявила костно-травматические изменения.
Трещины или линейные переломы были у 103 больных (лобной кости – 13, височной кости – 8, теменной кости – 53, затылочной кости – 19); вдавленные переломы – у 9 больных, переломы с образованием дефекта костей (дырчатые) –у 4 больных; переломы основания черепа – у 13 больных (передней черепной ямки – 4, средней черепной ямки – 7, задней черепной ямки – 2) и у 7 больных было травматическое расхождение черепных швов.
При рентгеновской компьютерной томографии, выполненной 124 больным, ушибы мозга I вида выявлены у 72, ушибы мозга II вида - 29, ушибы мозга III вида – 23.
Ушибы мозга мы разделили на: ушибы мозга на месте перелома костей, они диагностированы у 83 пациентов, локализация очагов ушиба в таких случаях совпадала с участком перелома костей, как при открытой, так и при закрытой ЧМТ; ушибы мозга на месте приложения силы удара, которые были у 41 пациента; ушибы мозга, расположенные в противоположной стороне от места приложения удара, выявленные у 52 пациентов.
В 17 случаях из 73 ушиб мозга легкой степени сопровождался переломом свода черепа и в 8 — субарахноидальным кровоизлиянием.
Из 38 пострадавших с ушибами головного мозга средней степени у 13 имелись переломы костей свода и основания черепа, у 9 – было значительное субарахноидальное кровоизлияние.
Ушибы головного мозга тяжелой степени у 34 из 57 пациентов сопровождались переломами свода и основания черепа, у 29 было массивное субарахноидальное кровоизлияние.
Ушибы мозжечка выявлены у 6 пациентов (3,6% от общего числа исследованных). Это обусловлено механизмом травмы (приложение механической энергии к затылочно-шейной области при падении на затылок и ударе твердым предметом). При этом имелись переломы затылочной кости ниже поперечного синуса.
Основываясь на характеристиках интенсивности сигнала от вещества мозга, сопоставленных с данными операций и аутопсий, мы установили, что для острой травмы мозга характерны четыре типа изменений МР сигнала.
Тип I — на Т2ВИ МР сигнал гиперинтенсивный, на Т1ВИ – сигнал изоинтенсивный мозгу, объемный эффект отсутствует. Это является проявлением отека (рис.1).
На Т1ВИ сигнал бывает изоинтенсивным. Такой тип изменений соответствует мелкоочаговым кровоизлияниям или умеренному геморрагическому пропитыванию мозговой ткани без грубой ее деструкции. Изменения I и II типа быстро подвергаются обратному развитию (рис. 2).
Тип III – на Т2ВИ и Т1ВИ вся зона повреждения дает неоднородный сигнал: участки гиперинтенсивного МР сигнала чередуются с участками гипоинтенсивного сигнала.
Морфологически это соответствует свежим сгусткам крови и размозженной мозговой ткани с отеком. При этом в зоне ушиба объем мозгового детрита значительно превышает количество из лившейся крови (рис. 3).
Тип IV – на Т2ВИ повышение интенсивности сигнала от головного мозга с общим увеличением его объема.
Этот тип МР сигнала свидетельствует о наличии в зоне поражения смеси жидкой крови и ее сгустков с детритом мозга. Объем детрита меньше объема крови (рис.4).
Необходимо отметить, что при динамическом наблюдении отмечается трансформация одного типа сигнала в другой.
Анализ МРТ признаков повреждения головного мозга и результатов морфологического исследования у человека дал следующую корреляцию:
1. низкий центральный сигнал на Т2ВИ - геморрагия;
2. негомогенный центральный сигнал на Т1ВИ - центральное скопление крови в острой фазе с частичным превращением оксигемоглобина в дезоксигемоглобин;
3. диффузный интенсивный сигнал на Т2ВИ - отек;
4. третий тип сигнала соответствует ушибу головного мозга, когда имеется отек и петехиальные кровоизлияния;
5. четвертый тип сигнала соответствует генерализованному отеку-набуханию в острой стадии.
При сигнале I и II типа, когда имеется отек или неполное повреждение головного мозга, измененные неврологические функции медленно улучшают-ся. Восстановление возможно вплоть до нормы. Сигналы I и II типа быстро подвергаются обратному развитию.
Сигналы III и IV типа характерны для тяжелого повреждения головного мозга, выявляются у больных без существенного улучшения неврологического статуса. При сигналах III и IV типа, соответствующих тяжелой контузии головного мозга, регресс неврологической симптоматики более медленный, чем при сигнале I и II типа, восстановление функций лишь частичное.
При ушибах головного мозга легкой степени (73 больных) при МРТ смещения срединных структур на 2,0 мм отмечены у 4 больных. При ушибах головного мозга средней степени тяжести (38 больных) смещения срединных структур у 13 пострадавших не было, у 25 человек оно имелось, из них на 4-6 мм у 18, на 8 – 10 мм – у 4, около 12 мм – у 3. При ушибах головного мозга тяжелойстепени (57 больных) смещение срединных структур было у всех больных, из них: на 4-6 мм у 31, на 10-11 мм – у 19-ти и больше 11 мм – 7-ми.
Анализ МРТ симптоматики ЧМТ показал значимость как прогностического признака состояния поперечной цистерны. Мы выделили три степени деформации поперечной цистерны: начальная, выраженная и грубая.
Начальной деформацией поперечной цистерны считали отсутствие щели Биша с одной или обеих сторон, умеренное сужение просвета цистерны до 2 мм (норма 3-4 мм), сближение плоскостей латеральных отделов цистерны, характеризующееся уменьшением цистернального угла до 80 градусов.
При выраженной деформации поперечной цистерны одна треть или половина просвета цистерны отсутствует на всех «срезах», где она должна определяться. Сюда же было отнесено и сближение плоскости латерального отдела цистерны с плоскостью третьего желудочка с одной стороны с одновременным расхождением этих плоскостей на противоположной.
Грубой деформации поперечной цистерны соответствовало ее полное исчез-новение или визуализация отдельных фрагментов ее просвета.
Степень деформации передней цистерны моста определяли по степени сближения моста головного мозга со спинкой турецкого седла и блюменбаховым скатом.
При начальной деформации передней цистерны моста расстояние между ними уменьшалось до 3-4 мм (норма до 10 мм). Выраженная деформация передней цистерны моста характеризовалась отсутствием 1/3 или половины просвета цистерны. При грубой деформации передней цистерны моста отмечалось ее полное исчезновение или визуализация отдельных элементов.
При начальной деформации супраселлярной цистерны в результате смещения крючка гиппокампа или прямых извилин в ее полости на МРТ выявляется дополнительное выпячивание.
При грубой деформации этой цистерны вследствие каудальной дислокации и/или смещения одной или обеих прямых извилин и гиппокампа в ее полость на МРТ определяются лишь отдельные фрагменты цистерны; если указанные образования полностью тампонируют просвет супраселлярной цистерны, она не визуализируется.
При начальной деформации охватывающей цистерны отмечается ее сужение.
При выраженной деформации цистерны в результате выпячивания извилины гиппокампа в тенториальную вырезку и смещения среднего мозга и моста в противоположную сторону с прижатием ножки мозга к намету мозжечка происходит исчезновение латерального отдела охватывающей цистерны и боковой цистерны моста с противоположной стороны. Гомолатеральная часть охватывающей цистерны, а также боковая цистерна моста могут при этом не изменяться. При полной тампонаде полости охватывающей цистерны смещенными гиппокамповой извилиной и валиком мозолистого тела она при МРТ не определяется.
Нередко при выраженных нарушениях внутричерепных объемных соотношений развивается дислокационная гидроцефалия вследствие перегиба водопровода мозга, сдавления каудального отдела желудочка или межжелудочкового отверстия.
При оценке состояния ликворных пространств головного мозга учитывали наличие, степень изменения межполушарной, сильвиевой щелей и субарахно-идальных борозд. Принималось во внимание наличие в просвете ликворных пространств мозгового детрита, крови и воздуха.
Эффективность МРТ в диагностике острых субарахноидальных кровоизлияний в наших исследованиях была неоднозначной, хотя в литературе одни считают его очень чувствительным, специфичным и точным, другие находят определенные ограничения [7, 8]. Дело в том, что свежая кровь, смешанная с ликвором, очень незначительно повышает интенсивность сигнала на Т1- и минимально понижает на Т2-ВИ.
Мы выявили острые субарахноидальные кровоизлияния в 23,7 % при средней и 50,1 % тяжелой степени ушиба.
Однако однозначно, что МРТ гораздо точнее КТ выявляет субарахноидальные кровоизлияния в подострой и хронической стадиях, когда кровь или даже ее следы за счет наличия метгемоглобина играют роль естественного контраста и обеспечивают гиперинтенсивный сигнал как на Т1ВИ, так и на Т2ВИ.
Заключение
В заключение можно сказать, что для ушибов головного мозга в остром периоде характерны четыре типа изменения МР сигнала:
I тип – на Т2ВИ характерен гиперинтенсивный МРТ сигнал, без объемного эффекта, на Т1ВИ – сигнал изоинтенсивен, что отражает наличие локального отека-набухания мозга;
II тип – на Т2ВИ неоднородный МР сигнал от зоны повреждения, на Т1ВИ сигнал изоинтенсивен, что соответствует мелкоочаговым кровоизлияниям в зоне ушиба;
III тип - на Т2ВИ имеется участок с центральным гипоинтенсивным МРТ сигналом, окруженным гиперинтенсивным ободком, на Т1ВИ вся зона повреждения дает неоднородный сигнал, что соответствует геморрагическому пропитыванию этой зоны;
IV тип –повышение интенсивности сигнала на Т2ВИ с общим увеличением объема мозга вследствие генерализованного отека-набухания.
Мельников И. А., Сидорин С.В., Гурьяков С.Ю., Ахадов Т. А, Семенова Н.А., Петряйкин А. В.
Научно-Исследовательский Институт Неотложной Детской Хирургии и Травматологии Москва, Россия
Литература
1. Гайтур Э. И., Потапов А. А., Лихтерман Л. Б., Кравчук А. Д. Травматические внутримозговые гематомы
(выбор метода лечения). Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации, Нижний Новгород, Материалы съезда, Санкт – Петербург, 1998. – с.15-29. 2. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия. –«Медицина», Москва, 2000 – с. 447-490.
3. Доровских Г, Н, Ахадов Т. А., Семченко В. В. Магнитно-резонансная томография в диагностике острой травмы головного мозга. «Наука», Омск, 2007 – с. 23 -68.
4. Дыкан И. Н., Цвигун Г. В. Сравнительная эффективность компьютерной и магнитно-резонансной томографии при острой внутричерепной травме.//Лучевая диагностика, лучевая терапия. Сборник научных работ ассоциации радиологов Украины, Киев. –1999. – с. 20-24.
5. Коновалов А. Н., Корниенко В. Н.,Озерова В. И., Пронин И. Н. Нейрорентгенология детского возраста. – М., Антидор, 2001. – с. 19-38, 291-322.
6. Корниенко В. Н., Лихтерман Л. Б.,Кузьменко В. А., Туркин А. М. Компьютерная томография./Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Под ред. А. Н. Коновалова, Л. Б. Лихтермана, А. А. Потапова. – М., Антидор, 1998. – Т.1. –с. 472-494.
7. Корниенко В. Н., Пронин И. Н.Диагностическая нейрорадиология /М., ИП «Андреева Т.М.», 2006. –с. 871 - 968.
8. Кузьменко В. А., Лихтерман Л. Б.,Корниенко В. Н., Потапов А. А. Компьютерная томография в диагностике дислокационных синдромов при черепно-мозговой травме // Вопр. нейрохир. – 1988. – No 3. –с. 11-15.
9. Лебедев В. В., Крылов В. В. Руководство по неотложной нейрохирургии. – М.: Медицина, 2000. –с. 566.
10. Лебедев В. В., Крылов В. В., Мартыненко А. В., Халчевский В. М. Клинико-компьютерно-томографическая характеристика ушибов головного мозга. //Вопр. нейрохир.-2001.-No1. – 13, с. 32
Теги: магнитно-резонансная томография
234567 Начало активности (дата): 21.05.2018 21:38:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: магнитно-резонансная томография, ушиб, головной мозг, дети
12354567899
Похожие статьи
Особенности проведения магнитно-резонансной томографии в педиатрической практикеМагнитно-резонансная томография
Возможности компьютерной и магнитно- резонансной томографии в судебно- медицинской экспертизе механической травмы и скоропостижной смерти
Магнитно-резонансная и рентгеновская компьютерная томография в диагностике повреждений костных элементов коленного сустава
Состояние и перспективы развития лучевых методов исследования в педиатрии
Чем отличается цифровой рентген на дому от обычного?
Противопоказания к операции при переломе шейки бедра
МРТ 3 Тесла в Москве 84952255568
Компьютерная томография в Москве
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
