Анализ результатов лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости

24.07.2020

Анализ результатов лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости

Многие исследователи данной патологии признают, что консервативный метод дает большей частью вполне удовлетворительные результаты, особенно у пожилых людей, при меньшем проценте осложнений и инвалидности

ВВЕДЕНИЕ

Кости околосуставной локализации имеют губчатое строение. Травмы этих костей сопровождаются сминанием костного вещества, т.е.обусловливают возникновение импрессионного перелома.

Консервативными методами лечения не всегда удается восстановить нарушение анатомии кости, возникшее в результате импрессии костного вещества. После удачной закрытой репозиции сохраняется опасность асептического некроза и рассасывания фрагментов костей губчатого строения, подвергшихся травме и, как следствие, образованиесмещения с формированием варусной или вальгусной установки с развитием неконгруэнтности в суставе. Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей играет важную роль в перераспределении нагрузки на подлежащую костную ткань, что, в свою очередь,способствует развитию деформирующего артроза [5].

Многие исследователи данной патологии признают, что консервативный метод дает большей частью вполне удовлетворительные результаты, особенно у пожилых людей, при меньшем проценте осложнений и инвалидности. Кроме того, средние сроки временной нетрудоспособности после консервативного и оперативного лечения мало отличаются друг от друга .

Однако консервативное лечение допустимо только при переломах костей губчатого строения без смещения или с незначительным смещением отломков при стабильных переломах и при сохранении конгруэнтности суставных поверхностей.

Адекватная репозиция и ранние движения в коленном суставе определяют конечный исход лечения.

Наиболее трудно поддаются лечению оскольчатые компрессионные переломы с большим разрушением суставной поверхности и костного вещества губчатого строения. При таких повреждениях необходимо оперативное восстановление конгруэнтности суставных поверхностей с костной ауто-или аллопластикой и восстановление целост-ности связочного аппарата [1].

При осуществлении открытой репозиции перед хирургом стоит задача достижения максимально идеальной репозиции и прочного фиксирования отломков, а учитывая импрессионный характер перелома, почти всегда возникает проблема заполнения посттравматического дефекта губчатой кости вследствие ее сминанияили асептического некроза, т.е. возникает необходимость костной пластики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

По нашим данным, удельный вес внутрисуставных переломов области коленного сустава в Удмуртии за 5 лет в период с 2003 по 2007 годы возрос с 1,34 до 1,76 % среди всех переломов костей скелета и с 3,77 до 5,08 % среди переломов костей нижних конечностей. Открытые повреждения встречались в 7,4 % случаев переломов костей коленного сустава. В 61 % случаев внутрисуставные переломы коленного сустава наблюдались у мужчин, в 39 % у женщин. Наибольшее число переломов мыщелков коленного сустава наблюдалось у лиц трудоспособного возраста (т.е. от 18 до 60 лет) 68,5 % случаев; доля пациентов в возрасте старше 61 года составила 19,0 %; доля детей до 14 лет 8,3 %; доля подростков в возрасте от 15 до 17 лет –4,2 %.

Распределение переломов коленного сустава по локализации представлено в таблице 1.

Таким образом, переломы мыщелков большеберцовой кости (120 случаев) встречались в 5,5 раз чаще, чем переломы мыщелков бедренной кости (22 случая), что соответствует данным литературы [4]. В 15,5% случаев (26 человек) переломов костей коленного сустава одновременно имелись повреждения связок и/или менисков. Диагностика этих повреждений была затруднена ввиду выраженного отека и гемартроза коленного сустава.

В 78,6 % случаев (132 человека) были изолированные повреждения области коленного сустава, а в 21,4 % (36 человек) травма была сочетанной. Среди переломов мыщелков большеберцовой кости преобладают переломы со значительным смещением в 82 случаях (75,2 %) (табл. 2).

Всем поступившим больным были сделаны рентгенограммы поврежденного коленного сустава в двух проекциях.

При поступлении в приемном покое проводилось обезболивание места перелома 0,5 % раствором новокаина в количестве до 50 мл и производилась иммобилизация нижней конечности, если больной поступал без нее.

В 90,5 % случаев(152 больных) выявлен гемартроз. При поступлении была проведена пункция коленного сустава (рис.1).

Объем полученной крови у 57 человек (37,5 %) составил до 50 мл, у 67 человек (44 %)–до 100 мл, у 28 человек (18,5 %) –свыше 100мл.

Повторная пункция коленного сустава была произведена в 36,73% случаев (62 пострадавших) в процессе консервативного лечения или в ходе предоперационной подготовки.

Всем травмированным была произведена одномоментная репозиция с наложением гипсовой иммобилизации или постепенная репозиция на скелетном вытяжении. Дальнейшая тактика лечения планировалась в зависимости от результатов репозиции.

Консервативный метод лечения внутрисуставных переломов мыщелков бедра и большеберцовой кости был применен у 64пациентов (38,1 %).

При поступлении после закрытой одномоментной ручной репозиции гипсовая иммобилизация была применена у 35 больных (20,8 %), скелетное вытяжение –у 29 человек (17,3 %).

У 104 больных (61,9 %), ввиду отсутствия эффекта консервативного лечения (методами закрытой репозиции и скелетного вытяжения смещение отломков устранить не удалось),

был применен оперативный метод лечения на 8-12 й день после травмы. Из них у 42 пациентов (25,0 %) фиксация отломков производилась аппаратом Илизарова.

Одному больному (0,6 %) с открытым многоскольчатым переломом наружного мыщелка и диафиза большеберцовой кости с обширным повреждением мягких тканей и подколенной артерии была произведена ампутация бедра на уровне средней и нижней трети.

При изучении отдаленных результатов мы приняли во внимание только переломы мыщелков большеберцовой кости, так как выявили наличие часто возникающих импрессионных изменений (в виде варусной или вальгусной установки) у этой группы пострадавших. Таким образом, были отслежены отдаленные результаты лечения переломов у 108 пациентов, лечившихся в травматологическом отделении РКБ МЗ УР всрокиот 1 до 5 лет (табл. 3).

Увеличение сроков амбулаторного лечения при оперативных методах лечения связано с тяжестью травмы. Методом одномоментной репозиции с последующим лечением гипсовой иммобилизацией лечились больные с небольшим смещением отломков либо без смещения. Скелетное вытяжение применялось при оскольчатых переломах и при переломах, требующих дальнейшей репозиции на скелетном вытяжении с целью достижения полной репозиции. Оперативные методы применялись при невозможности репозиции консервативным способом, при переломах со значительным смещением, а также при открытых переломах (ЧКО аппаратом Илизарова)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

Отдаленные результаты лечения изучены в срок и от 2 до 5 лет у 108 больных и оценены по методике Любошица-Маттиса. Хорошие результаты получены у 86 пациентов (79,6 %), удовлетворительные у 19 (17,6 %), неудовлетворительные– у 3 (2,8 %).

Однако, несмотря на преобладание хороших и удовлетворительных оценок в целом, в 56,5 % случаев имелись импрессионные изменения мыщелков с формированием вальгусной или варусной девиации голени (61 человек); у 35 больных (32,4 %) наблюдалось ограничение сгибания в коленном суставе в пределах от 100 до 61 градуса (3 балла), у 39 (36,1 %) от 60 до 46 градусов (2 балла), т.е. в 68,5 % имелось значительное ограничение амплитуды движения. У 33 больных (30,6 %) наблюдалась атрофия мышц бедра и голени на 0,5-1,0 см. У 36 больных (33,3%) появлялся небольшой отек коленного сустава после длительной ходьбы, у 21 больного (19,4%) умеренные боли в коленном суставе после длительного пребывания на ногах. При этом 7 пациентов (6,5%) были освидетельствованы МСЭК, двое из них признаны инвалидами 2 группы, 5 человек 3 группы.

У 45 больных (41,7 %) отмечается импрессия травмированного мыщелка и признаки деформирующего артроза I-II степени с ограничением функции коленного сустава в средний период наблюдения 1-2 года после лечения, в 14,8 % случаев (16 чел.) в отдаленном периоде –через 2-3 года после лечения имелись признаки посттравматического артроза коленного сустава III степени с варусной или вальгусной установкой голени в зависимости от травмированного мыщелка. Следовательно, в 56,1 % случаев появилась деформация оси нижней конечности.

С целью определения способа лечения, при применении которого наблюдается наибольшая вторичная импрессия мыщелка большеберцовой кости в отдаленном периоде (табл.4), были изучены рентгенограммы, позволившие рассчитать углы оси бедра и голени. За норму взят угол 176 на вальгус (или 4 на варус) ± 2(178-174).

Из таблицы 4 видно, что при всех способах лечения имеется вальгусная или варусная установка голени. При оперативном способе, который применяется при более выраженной компрессии мыщелков, результат хуже. Это связано, прежде всего, с большим сминанием губчатой кости и отсутствием костной пластики во время проведения операции репозиции и остеосинтеза мыщелка большеберцовой кости.

Для иллюстрации вышеизложенного приводим клинический пример. Больная П., 43 лет, диагноз при поступлении:закрытый перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости (рис. 2, 3, 4).

Применено оперативное лечение на 12-й день после травмы: остеосинтез внутреннего мыщелка большеберцовой кости пластинкой.На контрольной рентгенограмме через 1,5 месяцев ось конечности правильная (рис. 2). Контрольная рентгенограмма через 4 года (рис.4); отмечается наличие варусной установки за счет импрессии внутреннего мыщелка большеберцовой кости, появившейся в послеоперационном периоде, и признаки ДОА 1 ст.

Пациентка жалуется на боли при ходьбе, боли носят стартовый характер, при движении наблюдается крепитирующий хруст. Амплитуда движений: сгибание/разгибание 65/175. По методике Любошица-Маттиса результат 3,7 балла расценен как хороший.

ВЫВОДЫ

1. Несмотря на правильно проведенное лечение переломов мыщелков большеберцовой кости (консервативным или оперативным методом), в ближайшем послеоперационном периоде в 56,5 % случаев возникают импрессионные изменения и деформации оси конечности.

2. Профилактикой развития в послеоперационном периоде импрессионных изменений при переломе мыщелков коленного сустава является применение костной пластики.

ЛИТЕРАТУРА

1.Воронович И. Р. Внутрисуставные повреждения нижних конечностей : принципы лечения и реабилитации // Здравоохранение Белоруссии. 1981. No 8. С. 8-12.

2.Имамалиев А. С., Лирцман В. М., Михайленко В. В. Околосуставные и внутрисуставные переломы коленного сустава у пожилых и старых людей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. No 12. С. 37-43.

3.Исмайлов Г. Р., Самусенко Д. В. Лечение пациента с дефектом обеих пяточных костей // Гений ортопедии. 2002. No 4. С. 123-128.

4.Охотский В. П., Потапов В. И. Оперативное лечение внутрисуставных переломов костей коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983. No 5. С. 24-26.

5.Role of Articular Incongruence and Cartilage Thickness in Hip Joint Stresses Distribution. Biphasic and Two Dimensional, PhotoelasticStudy / P. F. Bernard [et al.] // Acta Orthopaed. Belg. 1982. Vol. 48, No2. P. 335-344.

Сведения об авторе:

Федоров Владимир Григорьевич ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава», г. Ижевск, Россия, ассистент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ, к.м.н.

Теги: большеберцовая кость
234567 Начало активности (дата): 24.07.2020 11:40:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: большеберцовая кость, мыщелок, костная пластика
12354567899

Анализ результатов лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости