Повреждения позвоночного столба относят к наиболее тяжелым видам травм опорно-двигательного аппарата, требующим длительного госпитального и реабилитационного лечения [1, 10].

По данным литературы, переломы позвоночника составляют 3,2-3,3 % от всех случаев переломов костей [4, 6].

Пострадавшие с травмой позвоночника составляют до 17,7 % от числа стационарных травматологических больных [1]. Переломы позвонков в нижнем грудном и поясничном отделах, ввиду анатомических и биомеханических особенностей, представляют наибольшую группу – до 54,9 % от всех повреждений позвоночного столба [2, 4, 13].

Оскольчатые переломы составляют до 15 % от всех повреждений позвоночника. Учитывая, что значительное число пострадавших – это молодые люди в возрасте от 17 до 45 лет, лечение повреждений позвоночника выросло в актуальную медико-социальную проблему, которая далека от окончательного решения [1, 9, 15].

В отличие от консервативного, хирургическое лечение повреждений позвоночного столба позволяет полностью корригировать посттравматическую деформацию, адекватно стабилизировать поврежденный сегмент позвоночника и активизировать пациентов для скорейшего проведения ком-плекса реабилитационных мероприятий, улучшает качество жизни [8].

Основной характеристикой «взрывных» переломов является смещение отломков, особую важность из которых представляет интерпедикулярный фрагмент, проникающий в позвоночный канал и являющийся компримирующим субстратом [11]. Неврологические расстройства могут возникнуть непосредственно в момент травмы, однако в ряде случаев они возникают по прошествии времени. Такие повреждения Denis назвал неврологически нестабильными [12]. В последующем были определены критические значения сужения позвоночного канала [16], для L I позвонка они составили 45 %, для LIIи ниже – 55 %.

Проведение декомпрессии возможно прямым и непрямым способом, последняя достигается восстановлением высоты позвоночного сегмента и реализацией эффекта лигаментотаксиса. Рассчитывать не нее приходиться только при минимальных сроках, прошедших с момента травмы. Прямая декомпрессия заключается в непосредственном удалении осколков из позвоночного канала. Эффективность методов не прямой декомпрессии дискутабельна, несмотря на многочисленные литературные данные [8].

В связи с тем, что в абсолютном большинствеслучаев компрессия содержимого позвоночного канала является передней, работами Я.Л. Цивьяна и Э.А. Рамиха доказана необходимость проведения у данной группы пациентов передней декомпрессии из переднего доступа [3, 9].

В последнее время для лечения патологии позвоночника все чаще используется хорошо зарекомендовавшая себя эндоскопическая хирургия. Она позволяет проводить высокоэффективное лечение пациентов, сочетая в себе миниинвазивность с большими декомпрессивными и стабилизирующими возможностями.

Однако выполнение люмбоскопии ограничено в связи с необходимостью создания искусственной полости в забрюшинном пространстве. В связи с этим представляет определенный интерес использование эндоскопической техники на этапе передней декомпрессии при “открытой” технике операции.

Проведен анализ результатов оперативного лечения 20 пациентов с повреждениями поясничных позвонков и критическим стенозом позвоночного канала (по T. Hashimoto [16]). В контрольную группу вошли 10 пациентов, которым была выполнена передняя декомпрессия, а в основную – 10 пациентов, у которых этап передней декомпрессии проводился с применением эндоскопической техники (рис. 1).

Кроме клинического и неврологического обследования всем пациентам была выполнена спондилография в прямой и боковой проекциях. Для уточнения характера повреждения всем пациентам проводили компьютерную томографию и в части случаев (n=6; 30 %) магнитно-резонансную томографию на уровне поврежденного позвоночно-двигательного сегмента.

В зависимости от локализации повреждения распределение было следующим: LI– 6 пациентов (30%), LII– 5 (25 %), LIII– 3 (15 %), LIV– 4 (20 %), множественные переломы поясничных позвонков – 2 (10 %) случая.

Среди пострадавших преобладали мужчины – 55% (n=11), женщины составили 45 % (n=9). Большинство пациентов были трудоспо-собного возраста (32,9±3,1 года).

Наличие неврологических расстройств оценивали по шкале Frankel. Тип С был у 4 пациентов (20%), тип D – у 7 (35%). У 9 пациентов (45%) неврологических расстройств выявлено не было.

Для проведения операции применялась общая анестезия с искусственной вентиляцией легких. Доступы к телам позвонков были следующими: левосторонняя торакотомия в IX межреберье к LI, левосторонний реберно-параректальный по Соутвику-Робинзону к LII-IIIпозвонкам, левосторонний реберно-паховый по В.Д. Чаклину к LIV позвонку.После доступа к поврежденному позвонку и ЭОП- или рентгенконтроля резецировали поврежденную часть тела позвонка с поврежденными межпозвонковыми дисками до дурального мешка вместе с интерканальными фрагментами.

В основной группе этап декомпрессии контролировался при помощи видеоэндоскопической стойки, в контрольной – “ad oculus”. Оптику использовали 30°, позволяющую наиболее оптимально визуализировать переднюю стенку позвоночного канала, интраканальные осколки, дуральный мешок и эпидуральное пространство, при этом источник света непосредственно проникал в зону оперативного вмешательства, прекрасно визуализировались эпидуральные вены, и без особых трудностей выполнялся гемостаз при кровотечении из них.

Стабилизацию позвоночника заканчивали установкой межтелового имплантата.

Усугубления неврологической симптоматики ни у одного пациента не наступило. Частичный или полный регресс неврологических расстройств был отмечен у абсолютного большинства пациентов. Переход из группы С в D констатирован у 3 пациентов (15 %), из D в E – у 7 пациентов (35 %). Справедливости ради следует отметить, что у обследованных пациентов не было отмечено выраженных и грубых неврологических расстройств (группы A и B по Frankel).

Средняя продолжительность операции передней декомпрессии и стабилизации в основной группе составила 159,5±9,9 мин., величина кровопотери – 555±107,6 мл, в контрольной– 264,5±16,1мин. и 1130±300 мл соответственно. Между этими значениями выявлена статистическая достоверность (p<0,05).

Таким образом, применение предложенного способа эндоскопически ассистированной передней декомпрессии при повреждениях поясничных позвонков позволило сократить продолжительность оперативного вмешательства и снизить величину интраоперационной кровопотери.

ЛИТЕРАТУРА

1.Воронович И. Р., Петренко А. М. Повреждения позвоночника // Травматология и ортопедия : рук. для врачей / под ред. Ю. Г. Шапошникова. М. : Медицина, 1997. Т. 1, гл. 1. С. 17-69.

2.Повреждения позвоночника и спинного мозга (механизмы, клиника, диагностика, лечение) / Н. Е. Полищук [и др.]. Киев : Книга плюс, 2001. 388 с.

3.Рамих, Э. А. Эволюция хирургии повреждений позвоночника в комплексе восстановительного лечения // Хирургия позвоночника. 2004. No 1. С. 85-93.

4.Статистика переломов позвоночника / С. М. Журавлев [и др.] // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга : тезисы Всерос. науч.-практ. конф. Новосибирск, 1996. С. 129-130.

5.Транспедикулярный спондилосинтез в лечении больных с оскольчатыми проникающими переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков / А. Б. Томилов [и др.] // Гений ортопедии. 2010. No 1. С. 19-23.

6.Фомичев, Н. Г., Бедорова И. Ю., Садовой М. А. Методические подходы к вопросу оценки качества оказания медицинской помощи больным с заболеваниями и повреждениями позвоночника // Травматология и ортопедия России. 1994. No 3. С. 7-12.

7.Хирургическое лечение пациентов с повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации / Б. В. Гайдар [и др.] // Хирургия позвоночника. 2004. No 3. С. 40-45.

8.Хирургическое лечение взрывных переломов грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся сужением позвоночного канала / В. В. Рерих [и др.] // Хирургия позвоночника. 2007. No 2. С. 8-15.

9.Цивьян, Я. Л. Хирургия позвоночника. М. : Медицина, 1966. 312 с.

10.Шевцов В. И., Худяев А. Т., Люлин С. В. Наружная транспедикулярная фиксация при лечении больных с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника. Курган: Дамми, 2003. 307 с.

11.A dynamic investigation of the burst fracture process using a combined experimental and finite element approach / R.K. Wilcox [et al.] // Eur. Spine J. 2004. Vol. 13. P. 481-488.

12.Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries // Spine. 1983. Vol. 8. P. 817-831.

13.Evaluation and treatment of thoracolumbar junction trauma / C.K. Patel [et al.] // The University of Pennsylvania Orthopaedic Journal. 2002. Vol. 15. P. 7-12.

14.Evolution of thoracolumbar trauma classification systems: assessing the conflict between mechanism and morphology of injury / N. Anand [et al.] // Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation. 2006. Vol. 12, No 1. P. 70-78.

15.Pasapula C., Wilson-MacDonald J. Thoraco-lumbar fractures // Curr. Orthop. 2004. Vol. 18. P. 17-25.

16.Relationship between traumatic spinal canal stenosis and neurologic deficits in thoracolumbar burst fractures / T. Hashimoto [et al.] // Spine. 1988. Vol. 13. P. 1268-1272.

1. Паськов Роман Владимирович – ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия», г. Тюмень, кафедра травматологии ортопедии и ВПХ, ассистент, к.м.н.

2. Сергеев Константин Сергеевич – ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия», г. Тюмень, заведующий кафедрой травматологии ортопедии и ВПХ, д.м.н., профессор.

3. Сагитов Рашид Шайхулович – ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия», г. Тюмень, кафедра травматологии ортопедии и ВПХ, аспирант.

4. Фарйон Алексей Олегович – к.м.н., Тюменский областной травматолого-ортопедический центр, г. Тюмень, врач травматолог-ортопед.

5. Малишевский Владимир Михайлович – ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия», г. Тюмень, кафедра травматологии ортопедии и ВПХ, клинический ординатор