Динамика ортопедических показателей при гонартрозе после тотального эндопротезирования и реабилитационного лечения

20.05.2020

Динамика ортопедических показателей при гонартрозе после тотального эндопротезирования и реабилитационного лечения

ВВЕДЕНИЕ

Наиболее эффективным способом лечения гонартроза в настоящее время при отсутствии положительной динамики от проводимой консервативной терапии является тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) [1, 3]. В мире число этих оперативных вмешательств неуклонно растёт [4]. Эндопротезирование коленного сустава (КС) позволяет купировать болевой синдром, устранить имеющуюся деформацию и восстановить функцию пораженного сустава [2, 6]. Несмотря на большой опыт ТЭКС, постоянное совершенствование конструкций, инструментария и методик их имплантации до настоящего времени у 3-12 % оперированных пациентов в разные сроки после операции выявляют различные осложнения [5].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Объектом настоящего исследования явились 25 человек с остеоартрозом (ОА) коленного сустава, находившихся на амбулаторном лечении у ортопеда ГБУЗ АО «Городская поликлиника No 1» г. Архангельска до и после тотального эндопротезирования.

Условием для включения пациента в исследование явилось его информированное согласие на участие в исследовании.

Дизайн исследования – обсервационное, когортное, продольное, проспективное.

Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, пол – мужчины и женщины, ОА коленных суставов, наличие клинико-рентгенологических признаков ОА I-III стадии Н.С.Косинской (1961)

Выполнено изучение диагностических ортопедических показателей в сравнительном аспекте до и после ТЭКС с использованием УЗИ и КТ: болевой синдром (характер, локализация, иррадиация), блокада сустава, синовит, окружность мягких тканей в сантиметрах, внутрисуставные тела, нестабильность КС, ось конечности (вальгус, варус, рекурвация), объём движений в градусах, контрактура (сгибательная, разгибательная, сгибательно-разгибательная), мышечная сила в баллах, нарушение походки (хромота), использование вспомогательных средств передвижения.

Номинальные данные представлены в виде относительных частот и их 95 % доверительных интервалов (95 % ДИ). Оценка различий ортопедических показателей по критериям оценки заболевания выполнена с помощью двухвыборочного t-критерия Стьюдента.

Уровень статистической значимости, при котором отклонялись нулевые гипотезы, составлял менее 0,05.

Статистический анализ данных проводился с использованием программного обеспечения EpiInfo (TM) 3.5.1. и SPSS 15.0 для Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Прослежены результаты тотального эндопротезирования КС у 25 больных гонартрозом, которым произведено 33 операции, в том числе 8 человек оперированы на двух суставах. Среди исследуемых 21 женщина (84,0 %) и 4 мужчин (16,0 %). У всех имелась III стадия гонартроза: односторонний – 16 (из них 9 – посттравматический, ревматоидный – 2), двусторонний гонартроз – 9 человек.

Средний возраст пациентов 62,6±1,5 года. Продолжали активно трудиться – 9 (36,0 %) человек. Инвалидов 20 человек (80,0 %): III группа – 13, II группа – 7. Повторные операции на контралатеральных КС выполнялись в среднем через 12,2±4,9 месяца. Всего оперировано левых КС – 19, правых – 14.

До операции в большинстве случаев отмечались постоянные боли в КС – 24 (72,7 %), реже – во время ходьбы– 7 (21,2 %) и после нагрузки на конечность– 2(6,1%). Почти во всех суставах, за исключением одного случая, отсутствовала блокада – 32 (97,0 %), хотя определена стадия гонартроза III, и по данным рентгенограмм в 7коленных суставах имелся множественный хондроматоз.

Синовит отмечен в каждом пятом суставе– 7 (21,2 %). Передняя нестабильность КС прослеживалась в 8 (24,2%; 95 % ДИ: 9,6 – 38,9) случаях. В подавляющем большинстве случаев отмечена контрактура КС– 30 (90,9 %). Преобладала сгибательно-разгибательная– 19 (63,3 %) суставов со средним объёмом движения 82,9±6,0 градуса, реже разгибательная– 11(36,7 %) суставов со средним объёмом движения 91,4±1,9 градуса. Сгибательно-разгибательная контрактура в сагиттальной плоскости и угловая деформация во фронтальной плоскости характеризуется функциональным укорочением конечности на 1-3 см.

Средний объём движений в КС при гонартрозе составил 90,0±4,1градуса. При исследовании суставов в 20 (60,6 %; 95% ДИ: 43,9 – 77,3) выявлено изменение оси конечности во фронтальной плоскости: 16 суставов имело Genum vara с углом отклонения 11,6±0,9 градуса, 4 сустава – Genum valga с углом отклонения 13,0±2,9градуса. Походка нарушена в большинстве случаев – 31 (93,9 % 95

% ДИ: 85,8-99,9) сустав. Пользуются вспомогательными средствами передвижения (трость) 20 человек (80,0 %). Понижение мышечной силы до 4 баллов по 5-ти балльной шкале отмечено в половине случаев – 17 суставов (51,5%) (табл. 1).

Таким образом, до операции эндопротезирования ортопедический статус КС с ОА III стадии у пациентов характеризуется значительным снижением его функциональных способностей. Показаниями для тотального эндопротезирования КС послужила выраженная отрицательная динамика заболевания с усилением болевого синдрома и ограничением движений в суставе.

Время обращения пациентов после ТЭКС на амбулаторный приём к ортопеду составило 37,9±3,8 дня. На момент обращения к ортопеду в большинстве суставов– 18 (54,6 %; 95 % ДИ: 37,6-71,5) имелась умеренная болезненность постоянного характера, в 7 (21,2%) случаях – периодического характера. Отсутствовали боли в 8 суставах (24,3 %), но в их числе в 4 случаях (12,1 %) имелся отек КС и в одном суставе при этом отмечалось ограничение объема движений до 10° (сгибательно-разгибательная контрактура 110/120°) с клиникой нестабильности внутренней боковой связки (табл. 1).

У всех пациентов наблюдалось нарушение походки в виде хромоты. Контрактура имелась в 25 (75,8%) суставах: в 12 (36,4 %) – разгибательная с объемом движения 57,9±6,5 градуса, в 11 (33,3 %)– сгибательно-разгибательная с объемом движения 53,2±6,2 градуса, в 2(6,1%) – сгибательная с объемом движения 82,5±3,5градуса. Средний объём движений 65,6±4,0 градуса. В одном суставе имелась вальгусная деформация с углом 10°.

Группа инвалидности у пациентов не изменялась. Продолжали трудиться 7 (28,0 %; 95 % ДИ: 10,4-45,6) человек: служащий (3), сторож (1), инженер (1), преподаватель (1), швея (1). Два человека продолжали трудиться после тотального эндопротезирования обоих КС: один пациент 59 лет работал сторожем, другой, 54 лет – преподавателем.

Проведена оценка результатов лечения до и после операции ТЭКС на 37 сутки. Отмечается значимое снижение на 24,2 % числа суставов с болевым синдромом (p = 0,002), числа суставов со сгибательно-разгибательной контрактурой – на 42,1 % (p = 0,047), уменьшение среднего объёма движений в суставе на 27,1 % (p < 0,001), уменьшение объема движений при разгибательной контрактуре на 36,6 % (p < 0,001), уменьшение объема движений при сгибательно-разгибательной контрактуре на 35,8 % (p = 0,003) и увеличение числа суставов, требующих использования вспомогательных средств передвижения, на 65,0 % (p < 0,001) (табл. 1).

Данные показатели убеждают в необходимости продолжения реабилитации пациентов после ТЭКС. Применяется комплексный подход, включая медикаментозную терапию, физиотерапевтические средства и лечебную гимнастику. Выбор медикаментозной терапии определяется степенью выраженности болевого синдрома.

Результаты реабилитационного периода после ТЭКС.

Восстановительный период составил 113,7±5,2 дня.

Объём движений в пределах возможности эндопротеза достигнут в 23 (69,7 %; 95 % ДИ: 54,0 – 85,4) суставах.

Контрактура сохранилась в 10 (30,3 %) суставах: разгибательная – в 7 (21,2 %) с объёмом движений 70,0±7,4 градуса, сгибательная – в 2 (6,1 %) с объёмом движений 100,0±21,2градуса, сгибательно-разгибательная – в 1(3,0 %) суставе с объёмом движений 500(120/170).

Болезненность в КС уменьшилась, но сохранилась в 24(72,7 %) суставах (табл. 2).

Оценку эффективности реабилитационного курса лечения проводили в динамике с учетом выраженности болевого синдрома в КС по визуально-аналоговой шкале (0-100 мм) боли ВАШ. Отмечено значимое снижение интенсивности боли по ВАШ в 1,8 раза с

87,8±2,5мм до 48,4±4,2 мм (p < 0,001).

Анализ результатов реабилитационного периода после ТЭКС показывает его значимость и эффективность: число суставов с отеком уменьшилось на 18,2% (χ2= 6,6; df = 1; p = 0,010) – до 81,8 %, величина отека в области КС уменьшилась на 33,3 % – до 0,6мм (p<0,001), число суставов с контрактурой уменьшилось в 2,5 раза (χ2= 13,7; df = 1; p < 0,001): с 75,8 % и до 30,3 %, средний объём движений в КС увеличился на 30,9 % и достиг 85,9 градуса (p < 0,001), число суставов со сгибательно-разгибательной контрактурой уменьшилось на 90,9 %: с 33,3 % до 3,0 % (p = 0,0014) (табл. 2).

Улучшились показатели по числу суставов с разгибательной контрактурой КС на 41,7 %, и частота её достигла 21,2 %, а объём движений увеличился на 20,9%– до 700; объём движений при сгибательной контрактуре увеличился на 21,2 % и достиг 100°.

Обращает внимание, что показатели по числу суставов с болевым синдромом, с нарушением походки и со сгибательной контрактурой остались практически без изменения.

Временная нетрудоспособность составила115,2±5,1дня. Оценка пациентами результатов оперативного лечения КС: отлично – 7 (21,2 %), хорошо– 23 (69,7 %), удовлетворительно – 3 (9,1 %). Причиной оценки «удовлетворительно» явилось сохранение постоянной болезненности в КС (3), нестабильность внутренней боковой связки (2), сгибательная контрактура (1). Оценено лечение 32 суставов в целом как «с улучшением» и в 1 случае как «без динамики»: боли в суставе, несостоятельность внутренней боковой связки и сгибательная контрактура 175°. Прослежены результаты лечения больных гонартрозом до, после ТЭКС и курса реабилитации на основе оценочных индексов (табл. 3).

После реабилитационного лечения суммарные альгофункциональные индексы Лекена значимо уменьшились– на 40,0 % (p < 0,001), суммарные показатели функционального индекса WOMAC – на 50,9% (p < 0,001), значения визуальной аналоговой шкалы боли ВАШ – на 44,9% (p < 0,001). Полученные результаты указывают на высокую роль и значение реабилитационного курса лечения пациентов в послеоперационном периоде ТЭКС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ

Анализ показал и нерешенные проблемы реабилитационного периода. Во-первых, организационные вопросы: охват пациентов «амбулаторной реабилитацией» в послеоперационном периоде в стационарных условиях на базе больницы восстановительного лечения составил 63,6 %, т.е. всего лишь две трети пациентов. Во-вторых, не все показатели по реабилитации удовлетворяют и больного, и врача: число пациентов с болевым синдромом, с нарушением походки, со сгибательной контрактурой, а также объём движений при сгибательно-разгибательной контрактуре остались практически без изменения.

Отдалённые результаты лечения прослежены после эндопротезирования 27 (81,8 %; 95 % ДИ: 68,7 – 95,0) коленных суставов в сроки от 8 месяцев и до 3-х лет. Сохраняется болевой синдром в КС у одной пятой части– 6 (22,2 %) суставов; две трети требуют передвижения с опорой на трость – 18 (66,7 %); средний объём движений в КС – 86,5±3,4 градуса; 5 пациентов продолжают работать (18,5 %); имеется контрактура в 3 (11,1 %) суставах; нестабильность медиальной боковой связки (1) и латеральной боковой связки (1) в 2 (7,4 %) суставах; в одном суставе варусное искривление оси конечности в КС с углом 10°. Одному пациенту дважды выполнялась закрытая редрессация КС ввиду сгибательно-разгибательной контрактуры, достигнуто увеличение объёма

движений с 110/120° до 80/175°. Другой пациент оперирован ввиду нестабильности внутренней боковой связки, результат через год – нестабильность сохраняется.

Один пациент предъявляет жалобы на стук в проекции КС, ходит с тростью, объём движений 90° (90/180°).

Обобщая отдаленные результаты ТЭКС можно сделать выводы, что больше половины, 14 (51,9 %) суставов, имеют патологию КС, требующую повторной ортопедической коррекции. Имеется необходимость диспансерного наблюдения, своевременного консервативного и оперативного лечения. Положительные результаты реабилитации, а с другой стороны, неполное восстановление ортопедических показателей, позволяют обозначить новые задачи по совершенствованию комплексной системы восстановительного лечения пациентов после эндопротезирования КС.

ЛИТЕРАТУРА

1.Тотальное эндопротезирование коленного сустава с использованием компьютерной навигации при тяжелых деформациях / Г.М.Кавалерский, В.Ю.Мурылев, П.М.Елизаров, А.Г. Жучков //Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2010. N 2. С.34- 40.

Kavalerskii GM, Murylev VIu, Elizarov PM, Zhuchkov AG. Total'noe endoprotezirovanie kolennogo sustava s ispol'zovaniem komp'iuternoi

navigatsii pri tiazhelykh deformatsiiakh [Total arthroplasty of the knee using computer navigation for severe deformities]. Vestn. Travmatol. Ortop. im. NN.Priorova. 2010;(2):34- 40.

2.Корнилов Н.Н.,. Куляба Т.А, Новосёлов К.А. Эндопротезирование коленного сустава СПб.: Гиппократ, 2006. 176 с.

Kornilov NN, Kuliaba TA, Novoselov KA. Endoprotezirovanie kolennogo sustava [The knee arthroplasty]. SPb: Gippokrat, 2006. 176 s.

3.Ортопедия : нац. рук. /под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. М.: ГЭОТАР–Меди, 2008. 832 с.

Ortopediia : nats. ruk. Pod red. S.P. Mironova, G.P. Kotel'nikova. [Orthopaedics: a national guide. Eds. Mironov SP, Kotel'nikov GP. M: GEOTAR-Medi, 2008. 832 s.

4.Миронов С.П., Омельяненко Н.П., Орлецкий А.К. Остеоартроз : современное состояние проблемы (аналитический обзор) // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2001. N 2: С.96-99.

Mironov SP, Omel'ianenko NP, Orletskii AK. Osteoartroz: sovremennoe sostoianie problemy (analiticheskii obzor) [Osteoarthrosis: current state of the art (an analytical review)]. Vestn. Travmatol. Ortop. im. NN.Priorova. 2001;(2):96-99.

5.Bolognesi M, Hofmann A. Computer navigation versus standard instrumentation for TKA: a single-surgeon experience. Clin Orthop Relat Res. 2005;440:162-169.

6.Bozic KJ, Pui CM, Ludeman MJ, Vail TP, Silverstein MD. Do the potential benefits of metal-on-metal hip resurfacing justify the increased risk of complications? Clin Orthop Relat Res. 2010;468(9):2301-2312.

Сведения об авторах:

1.Матвеев Рудольф Павлович – ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военной хирургии, д. м. н.

2.Брагина Светлана Валентиновна – ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, доцент кафедры травматологии, ортопедии и военной хирургии, к. м. н.

Теги: остеоартроз
234567 Начало активности (дата): 20.05.2020 17:29:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: остеоартроз, гонартроз, эндопротезирование, реабилитация, индекс Лекена, индекс WOMAC, шкала ВАШ
12354567899

Динамика ортопедических показателей при гонартрозе после тотального эндопротезирования и реабилитационного лечения