Артроскопическая стабилизация плечевого сустава при привычном вывихе плеча 20.05.2020

Артроскопическая стабилизация плечевого сустава при привычном вывихе плеча

Представлен анализ результатов лечения 68 пациентов с привычным вывихом плеча. Пациентам проводили артроскопическую стабилизацию плечевого сустава с использованием якорных фиксаторов (операция Банкарта). Освещены особенности оперативной техники и послеоперационной реабилитации.

ВВЕДЕНИЕ


Хроническая нестабильность плечевого сустава развивается вследствие перенесенных ранее травм сустава, как правило, травматического вывиха или из-за врожденной дисплазии сустава.

Частота рецидива первичного травматического вывиха колеблется в пределах 2-38 % случаев [1, 2, 8]. Чаще (70 %) рецидивы возникают у лиц молодого возраста [15].Стабильность плечевого сустава обеспечивается статическими и динамическими стабилизаторами.

К первой группе относятся суставная капсула, хрящевая губа суставной впадины лопатки, плечелопаточные и клювовидно-плечевая связки. Данные связки, начинаясь от передней поверхности суставной впадины лопатки и прикрепляясь в области бугорков плечевой кости, обеспечивают анатомически правильное положение головки плечевой кости, предотвращая сублюксацию и дислокацию сустава [5].

Динамическая стабильность плечевого сустава обеспечивается окружающими мышцами, в большей степени вращательной манжетой плеча. Вращательная манжета состоит из подлопаточной, надостной, подостной и малой круглой мышц. Начинаясь от лопатки, данные мышцы прикрепляются к проксимальному отделу плечевой кости и благодаря синергичному сокращению и расслаблению рефлекторно регулируют свободу и натяжение суставной капсулы, обеспечивая стабильное движение головки плеча при действии компрессионных и торсионных сил [9, 12].

Важное значение в функции удержания биомеханически правильного положения головки плечевой кости имеет хрящевая губа суставной впадины лопатки. Стабилизирующий эффект складывается как из формирования «блокирующей подставки», предотвращающей скатывания головки плечевой кости, так и из вакуумного эффекта отрицательного давления между суставным отростком лопатки и головки плечевой кости [7].

При травмах плечевого сустава именно хрящевая губа повреждается в первую очередь, что приводит к потере стабильности сустава и развитию привычного вывиха плеча.


Еще в 1906 году G. Pertes утверждал, что оперативное вмешательство должно быть направлено на коррекцию основного поражения – травматического отделения суставной губы.

Первоначально в начале двадцатого века применялась открытая шовная техника восстановления суставной губы, наиболее полно описанная в работах A.S.Bankart в 1923 г. [3]. Со временем данное повреждение стали называть повреждением Банкарта.

Развитие артроскопической техники позволило углубить представление о данном типе повреждения, и появилась возможность выполнять операцию Банкарта артроскопически [4, 6, 10, 11, 13, 14].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ


С 2009 года в травматолого-ортопедическом отделении No 6 Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова было выполнено оперативное лечение 68 больных в возрасте от 23 до 57 лет с привычным вывихом плеча. Среди пострадавших мужчин было 49 (72,1 %), женщин – 19 (27,9 %).

Во всех случаях возникновению привычного вывиха плеча предшествовал первичный травматический вывих.

Лечение травматического вывиха заключалось в закрытом вправлении вывиха с последующей иммобилизацией верхней конечности гипсовой повязкой по типу Дезо.

При поступлении в РНЦ «ВТО» все пациенты предъявляли жалобы на периодические вывихи плеча, боли ноющего характера в области сустава, атрофию мягких тканей плеча и надплечья.

При клиническом осмотре определялись положительные тесты Ванштейна, Бабича, Степанова, Леф-Ферт; симптомы «ножниц», «борозды». По данным МРТ плечевого сустава определяли локализацию и размер повреждения хрящевой губы суставной впадины лопатки. По данным рентгенографии или КТ определяли степень повреждения костного компонента суставной впадины лопатки и головки плеча.

У всех пациентов по данным лучевых методов обследования был выявлен отрыв хрящевой губы суставной впадины лопатки в передненижнем отделе, повреждение Хил -Сакса легкой степени, дефект костного компонента суставной впадины лопатки меньше 25 % площади.

Для оценки состояния сустава использовали шкалу Rowe, средний балл – 40,4±5,2.

С учетом жалоб, клинической картины и данных лучевых методов обследования в качестве оперативного лечения была выбрана артроскопическая стабилизация плечевого сустава (операция Банкарта) с использованием якорных фиксаторов.

Операции проводились под эндотрахеальным наркозом. Положение пациента – «пляжное кресло». Формировались три канюлированных артроскопических доступа в сустав (задний, передневерхний, переднесредний).

При помощи артроскопа определялась локализация повреждения хрящевой губы суставной впадины лопатки. VAPR-электродом производилась мобилизация суставной губы. Шейвером производися дебридмент зоны рефиксации и устанавливалось от трех до пяти якорных фиксаторов, в зависимости от размера повреждения. Производилось подшивание хрящевой губы к якорным фиксатором.

В послеоперационном периоде оперированная конечность фиксировалась плечевым брейсом в течение шести недель. На следующий день после операции пациент приступал к пассивной разработке движений в суставе – упражнение «маятник», занятие на аппаратах для механотерапии. Через шесть недель после операции пациенты приступали к активной разработке движений в плечевом суставе при помощи тренажеров и упражнений со свободными весами.

Клинический пример.

Пациент З., 26 лет, поступил в 2009 г. в отделение с жалобами на периодические вывихи правого плеча. Вывихи беспокоят с 2007 г. Периодичность вывихов 1-2 раза в месяц, вправляет самостоятельно. На клиническом осмотре тесты Ванштейна, Бабича, Степанова, Леф-Ферт и симптомы «ножниц», «борозды» положительны. По данным МРТ – повреждение хрящевой губы суставной впадины лопатки в передненижнем отделе (рис. 1).

Пациенту произведена артроскопическая стабилизация плечевого сустава с использованием якорных фиксаторов (рис. 2).