Анализ результатов лечения переломов плато большеберцовой кости аппаратом Илизаров

01.05.2020

Анализ результатов лечения переломов плато большеберцовой кости аппаратом Илизаров

Частота вторичных смещений отломков после остеосинтеза составляет до 30 %

АКТУАЛЬНОСТЬ

Цель лечения больных с ППББК заключается в достижении правильной репозиции, стабильной фиксации, сращения, безболезненного сустава и низкого риска посттравматического артрозо-артрита.

Внутрисуставные ППББК составляют до 1,2 % от всех переломов [3, 4]. Частота вторичных смещений отломков после остеосинтеза составляет до 30 % [5].

Лечение таких переломов преимущественно оперативное и заключается в открытой репозиции перелома и остеосинтезе погружными конструкциями с ревизией коленного сустава. Внешняя фиксация ППББК рассматривается как операция выбра [6]

Для стабилизации перелома применяются АВФ различной компоновки [7, 8]. Если классический метод Илизарова используется в соответствии с первоначальными рекомендациями [9, 10, 11], то репозиция и фиксация фрагментов производится практически без повреждения мягких тканей и потери крови.

Некоторые авторы предлагают использовать АВФ при переломах типа Schatzker 5 и 6 [12]. Другие используют

АВФ в комбинации с остеосинтезом винтами [13]. В отличие от классического АВФ Илизарова в литературе стали появляться сообщения о применении модифицированных АВФ [14, 15, 16]. Такие аппараты показали свою высокую эффективность при лечении переломов плато, особенно 5-6 типа по Schatzker [15, 16, 17, 18]. Тем не менее, по нашему мнению, классический аппарат Илизарова при лечении ППББК обладает большим диапазоном возможностей для репозиции, остеосинтеза сопутствующих переломов, фиксации и ранней функции поврежденной конечности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В работе дан анализ лечения 12 больных с высоко энергетическими переломами плато большеберцовой кости, которые были оперированы с использованием аппарата Илизарова с добавлением пяти-, шестимиллиметровых стержней. Женщин было 2, мужчин – 10. Средний возраст больных составил 41 год (max – 57, min – 31).

Для определения степени тяжести повреждения мы использовали классификацию Schatzker. У 8 пациентов были переломы 5-6 типа по Schatzker, у 2 – 2 типа, у 1 больного – 4 типа и у 1 – 1 типа. У 8 больных отмечалось повреждение кожного покрова, т.е. был открытый перелом. У 50 % больных отмечались повреждения других сегментов или частей того же сегмента конечности.

Операционная техника

Под спинальной (эпидуральной) анестезией на ортопедическом столе проводилась тракция с целью лигаментотаксиса и первичной репозиции перелома. Применялась классическая техника и аппараты Илизарова с рентгенопрозрачными кольцами и 1,8 мм спицами. При закрытом переломе под контролем ЭОП производилась закрытая репозиция фрагментов. Компрессия между фрагментами проводилась при помощи спиц с упорами. Спицы и стержни проводились ниже на 14-15 мм от линии суставного хряща исходя из рекомендаций по технике и месту проведения спиц при переломе плато [18, 19]. После стабилизации области перелома монтировался весь аппарат из 3 или 4-х колец. При наличии открытого перелома вначале производилась первичная хирургическая обработка раны. Репозиция перелома производилась по возможности открытым путем. При наличии сопутствующих повреждений, если они находились на этом же сегменте, проводился их остеосинтез, используя ту же конструкцию аппарата. Если повреждения находились в области других сегментов, то проводился их остеосинтез в зависимости от вида повреждения (рис. 1).

У больных с открытыми переломами лечение в стационаре продолжалось до заживления ран. Больные получали стандартное лечение, в том числе и антибиотикотерапию. Клинические результаты лечения оценивали по критериям, сформулированным Rasmussen [21]. В послеоперационном периоде рентгенограммы в динамике были оценены авторами и рентгенологами в соответствии с критериями, сформулированными Rasmussen [20].

Послеоперационное ведение больных

С первого дня после операции больные начинали пассивные движения в конечности. Больные поднимались с постели и начинали ходить без нагрузки на ногу при помощи костылей (в зависимости от состояния раны) в раннем послеоперационном периоде в среднем через 7-9 дней после операции. После выписки больных на амбулаторное лечение они обучались протоколу ухода за спицами соответственно рекомендациям [19]. Дозированную нагрузку на ногу разрешали в зависимости от рентгенологических данных не ранее чем через 8-9 недель. После стабилизации перелома рентгенологический контроль осуществлялся каждый месяц.

Аппараты снимали в среднем через 5 месяцев (max – 11, min – 3)

РЕЗУЛЬТАТЫ

У 1 больного отмечалась варусная деформация сустава (результат по Rasmussen 18 баллов). У 11 больных отмечалось полное сращение переломов (рис. 2).

У больных с открытыми переломами все раны зажили первично, кроме одного с глубоким нагноением мягких тканей. У этого больного потребовалась повторная операция – дебридмент. Движения в суставе у него остались в пределах 30 градусов.

Результат лечения был расценен как плохой (по Rasmussen – 9 баллов).

У одного пациента развилось поверхностное нагноение в области одной спицы, которое было купировано применением антибиотикотерапии.

Исследования отдаленных результатов проводились в сроки от 12 до 36 месяцев (табл. 2)

У 6 пациентов клинический результат был расценен как отличный – средний результат по Rasmussen был 23,5 (max – 26, min – 21).

Среднее сгибание в коленном суставе было 117° (max – 130, min – 110°).

У 5 больных клинический результат лечения был расценен как хороший. Средний результат по Rasmussen был 18,2 (max – 19, min – 17). В целом у 12 больных амплитуда движения в коленном суставе составила 98,3°. Плохой результат получен у 1 больного с глубоким нагноительным процессом, которому потребовалась дополнительная операция-дебридмент. Тем не менее, удалось избежать развития остеомиелитического процесса.

Исследование результатов лечения на основании рентгенологических критериев по Rasmussen дали показало следующее (табл. 2). У 5 пациентов результат лечения был расценен как отличный. Средний результат по Rasmussen был 14,4 балла. У 6 больных рентгенологический результат лечения был расценен как хороший. Средний результат по критериям Rasmusen был 8,7 баллов (max – 10, min – 6). Плохой результат получен у 1 больного, рентгенологические критерии по Rasmussen– 4 балла. Плохой

клинический и рентгенологический результат получен у одного и того же больного. Мы проанализировали полученные результаты в зависимости от тяжести перелома плато большеберцовой кости по классификации Schatzker (табл. 2) С переломом по Schatzker 1 типа был один больной с отличным результатом лечения. Клинические критерии по Rasmussen и рентгенологические критерии по Rasmussen были соответственно 24 балла и 14 баллов. С переломом по Schatcer 2 типа было двое больных. Клинические критерии по Rasmussen были соответственно 22 балла и 19 баллов. Рентгенологические критерии по Rasmussen были соответственно 8 баллов и 6 баллов. Результаты лечения были расценены как отличный и хороший. С переломом по Schatzker 4 типа был один больной. Клинические критерии по Rasmussen и рентгенологические критерии по Rasmussen были соответственно 22 балла и 12баллов.

Результаты лечения были расценены как отличные. С переломом по Schatzker 5 типа было 3 больных. Клинические критерии по Rasmussen были 18, 19 и 21 балл, в среднем 19,3 балла. Рентгенологические критерии по Rasmussen были соответственно 10, 10 и 14 баллов, в среднем – 11,3 балла. У 2-х больных результаты лечения были расценены как хорошие, у 1 больного – какотличный. У 5 больных были повреждения 6 типа по классификации Schatzker. Средний показатель клинических критериев по Rasmussen был 19,2 балла.

Средний показатель рентгенологических критериев по Rasmussen был 10 баллов. В этой группе больных у одного пациента был получен плохой результат, у 2-х больных был получен отличный и у 2-х больных был получен хороший результат лечения. Таким образом, у 8 больных с переломами по Schatzker 5-6 типов средние клинические критерии по Rasmussen были 19,25 балла,

а средние рентгенологические критерии по Rasmussen были 10,65 балла. Такие результаты можно расценивать как хорошие.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время предложены различные способы лечения больных с высокоэнергетическими ППББК. К ним относятся полуоткрытая репозиция с остеосинтезом чрескостными винтами, открытая репозиция с остеосинтезом различными пластинками

[30], открытая и закрытая репозиция с остеосинтезом гибридными аппаратами [14, 15, 16] или аппаратами по типу Илизарова [9, 10, 11].

Некоторые авторы указывают, что циркулярный внешний фиксатор не только значительно уменьшает осложнения со стороны мягких тканей, но и поддерживает стабильную фиксацию фрагментов до их сращения [22, 23].

Как показал Watson et al. (1998) [24], при лечении 40 больных с высокоэнергетическими ППББК аппарат Илизарова в комбинации с канюлированными винтами обеспечил отличные результаты. Telmo Ramos et al. (2013) [25] получили очень хорошие результаты лечения у 27 больных (по Rasmussen) из 30 с переломами плато (у 11 больных с переломами 1-4 типа по Schatzker и 19 больных с переломами 5-6 типов по Schatzker).

Для стабилизации отломков они использовали аппарати технику Илизарова. Только у 16 больных наблюдались инфекционные осложнения вокруг спиц. У наших больных только у одного с открытым переломом наблюдалось глубокое нагноение мягких тканей, которое потребовало повторной операции – дебридмента.Kataria et al. [22] для лечения 38 больных с переломами плато 5-6 типа по Schatzker применили кольцевые аппараты по типу Илизарова. Только в 2-х случаях отмечалась поверхностная инфекция и у 3-х больных отмечалась инфекция в области спиц, что составляет примерно 8 %.

У наших больных только в 1 случае отмечалась инфекция в области спиц, что составляет приблизительно 10 %. Jeremy A. Hall et al. [29] провели сравнительный анализ в рандомизированном мультицентровом исследовании у 43 больных с использованием аппаратов по типу Илизарова и 40 – с использованием открытой репозиции и внутренней фиксации. У всех больных были переломы плато 5-6 типа по Schatzker. Они отметили более низкий процент различных осложнений в группе больных с внешней фиксацией. Но в отдаленном периоде (2 года) существенной разницы в результатах лечения отмечено не было.

У нас в группе 8 больных с переломами по 5-6 типа по Schatzker также получен хороший результат лечения.

Sushil H. Mankar et al. [30] при лечении 78 больных с переломами плато 5-6 типа по Schatzker АВФ по типу Илизарова получили среднюю амплитуду движения в коленном суставе в среднем около 122 градусов и у 75 больных отличный и хороший результаты лечения по Rasmussen. У наших больных отличные и хорошие результаты лечения получены у 11 больных, а средняя амплитуда движения у них составила 104,5 градуса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, можно сказать, что лечение больных с ППББК аппаратом Илизарова занимает прочные позиции в арсенале способов лечения этой тяжелой патологии и является методом выбора. Тем не менее, подход к определению способа оперативного вмешательства определяется только лечащим хирургом и зависит от его квалификации и наличия соответствующего оборудования. Полученный нами результат и анализ литературы показывает, что аппараты внешней фиксации по типу Илизарова целесообразно применять у больных с переломами 5-6 типа по Schatzker, особенно при открытых переломах.

ЛИТЕРАТУРА

1.Gustilo R.B. Fractures of the tibial plateau // Fractures and dislocations. St. Louis: CV Mosby, 1993. P. 945.

2.Schatzker J. Tibial plateau fractures // Skeletal trauma / eds. B.D. Browner, B.B. Jupiter, A.M. Levine. Philadelphia: WB Saunders, 1993. P. 1745.

3.Rockwood Ch. A., Green D. P. Fractures in adults. Lippincott: Williams and Wilkins, 2006.

4.Arthroscopic reduction and internal fixation of tibial plateau fractures in skiing / T.J. Gill, D.M. Moezzi, K.M. Oates, W.I. Sterett // Clin. Orthop. Relat. Res. 2001. No 383. P. 243-249.

5.Keating J.F. Tibial plateau fractures in the older patient // Bull. Hosp. Jt. Dis. 1999. Vol. 58, No l. P. 19-23.

6.Arthroscopic treatment of tibial plateau fractures / P. A. Schiavone, M. Tartarone, M. Del Torio, A. Patricola // J. Bone Joint Surg. Br. 1999. Vol. 81. P. 155.

7.Заворыкин Д.И. Оперативное лечение переломов плато большеберцовой кости // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей : тез. докл. Всерос. юбилейной науч.-практ. конф. М. 2003. С. 117-118.

8.Contributing factors influencing the functional outcome of floating knee injuries / K. Yokoyama, T. Nakamura, M. Shindo, T. Tsukamoto, Y. Saita, S. Aoki, M. Itoman // Am. J. Orthop. (Belle Mead NJ). 2000. Vol. 29, No 9. Р. 721-729.

9.Ilizarov G.A. A new principle of osteosynthesis with the use of crossing pins and rings // Collected scientific works of the Kurgan Regional Scientific Medical Society / Ed. G.A. Ilizarov. Kurgan, 1954. P. 145-160.

10.Ilizarov G.A. Transosseous osteosynthesis. Theoretical and clinical aspects of the regeneration and growth of tissue / ed. S.A. Green. Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo; Hong Kong; Barcelona; Budapest : Springer-Verlag, 1992.

Афган Джафаров, Исмет Тан, Махир Гюльшен, Чингиз Али-Заде

Модерн Госпиталь, г. Баку, Азербайджан;

Чукурова Университет, г. Адана, Турция;

Клиника Ортопедия, г. Адана, Турция;

НИИТО, г. Баку, Азербайджа

Теги: большеберцовая кость
234567 Начало активности (дата): 01.05.2020 17:50:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: большеберцовая кость, плато, переломы, аппарат Илизарова
12354567899

Анализ результатов лечения переломов плато большеберцовой кости аппаратом Илизаров