11.04.2020
Замещение по Илизарову обширного дефекта костей, образующих коленный сустав (клиническое наблюдение)
Наличие обширного дефекта костей, образующих коленный сустав (ДОКС), является одним из показаний к ампутации и экзопротезированию. Альтернативой является выполнение реконструктивных операций, в основе которых лежит метод Илизарова.
ВВЕДЕНИЕ
Соломин Л.Н., Щепкина Е.А., Корчагин К.Л. Замещение по Илизарову обширного дефекта костей, образующих коленный
сустав (клиническое наблюдение).
Наличие дефектов костей, образующих коленный сустав (ДОКС), приводит к стойкому нарушению функции всей нижней конечности и инвалидности.
Наиболее частой причиной формирования обширных дефектов костей, образующих коленный сустав, является радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита, в т.ч. после ревизионного эндопротезирования, эндопротезирования онкологическими протезами [1, 4–8].
При невозможности выполнения операции очередного ревизионного эндопротезирования коленного сустава альтернативой ампутации и экзопротезирования является выполнение операции артродеза коленного сустава [3, 9–11]. Однако наличие обширного дефекта костей, образующих коленный сустав, делает невозможным одномоментное сопоставление концов костных фрагментов ввиду гофрирования мягких тканей, развития сосудистых и неврологических нарушений. Поэтому данному контингенту пациентов для создания опороспособной конечности показано выполнение реконструктивных операций с использованием метода Илизарова [1–4, 8, 12].
Клиническое наблюдение.
Пациентка П., 1962 г.р.
В 1985 г. установлен диагноз: ГКО дистальной трети правой бедренной кости. Выполнена резекция с последующим индивидуальным эндопротезированием по Воронцову. 25.05.1993 г. и 20.05.2002 г. выполнялись операции ревизионного эндопротезирования правого коленного сустава. В 2003 г. развилась глубокая инфекция области хирургического вмешательства. 05.06.03 г. выполнено удаление эндопротеза, радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита. В результате
сформировался костный дефект протяженностью 30 см.
В 2004 г. выполнена пластика дефекта васкуляризированным трансплантатом из малоберцовой кости, кортикотомия большеберцовой кости, предпринята попытка замещения дефекта по Илизарову. В результате консолидация наступила только в месте контакта трансплантата и большеберцовой кости; в средней трети голени сформировался гипопластический регенерат. В 2006 г. поступила для лечения в РНИИТО им. Р.Р. Вредена с диагнозом: дефект костей, образующих правый коленный сустав, 16 см, укорочение правой нижней конечности 12 см, гипотрофический дистракционный регенерат правой большеберцовой кости 6 см, хронический остеомиелит правого бедра, голени, фаза ремиссии (рис. 1). Пациентка категорически отказывалась от ампутации, которая ей многократно предлагалась.
.png)
.png)
Вторым этапом, 26.03.07 г. выполнена открытая адаптация на стыке костных фрагментов бедренной и
большеберцовой костей. По поводу сформировавшейся эквинусной установки правой стопы выполнено удлинение ахиллова сухожилия и наложение шарнирного чрескостного модуля (рис. 4). Период остеосинтеза составил 30 месяцев (период дистракции 12 мес. + период фиксации 18 мес.) (рис. 5). АВФ демонтирован 10.09.08 г. Остаточное укорочение правой нижней конечности на тот момент составило 8 см. .png)
.png)
Третьим этапом, 05.10.10 г. выполнены наложение АВФ, кортикотомия с остеоклазией правой бедренной кости. Дистракция проводилась в течение 110 дней. В результате получен регенерат 8 см. По окончании дистракции проводилась коррекция механической оси нижней конечности при помощи аппарата Орто-СУВ [13]. Период остеосинтеза этого этапа составил 13
месяцев: период дистракции 3,5 мес. и период фиксации
– 9,5 мес. (рис. 6).
.png)
Таким образом, общий срок лечения составил 67 мес. (5,5 лет). Совокупный период остеосинтеза (период дистракции + период фиксации) составил 43 мес. (3,5 года).
За время лечения, ввиду длительного периода остеосинтеза в АВФ, неоднократно возникало воспаление мягких тканей в области мест выходов чрескостных элментов, которое купировалось местным применением антибактериальных препаратов и перевязками (1 категория осложнений по Caton) [11, 12].
Дважды потребовался перемонтаж АВФ ввиду нестабильности чрескостных элементов (2 категория осложнений по Caton), что не повлияло на окончательный результат лечения.
Отдаленный результат оценен в ноябре 2016 года, спустя 5 лет с момента завершения третьего этапа лечения (рис. 7). Ходит без дополнительных средств опоры. Только при ходьбе на длительные расстояния использует трость. Правая нижняя конечность полностью опороспособна, нарушений кровообращения, иннервации нет. Длина нижних конечностей равная, механическая ось правой нижней конечности правильная. Пациентка водит автомобиль с ручным управлением. Замужем, воспитывает ребенка.
.png)
ОБСУЖДЕНИЕ
Частота инфекционных осложнений после тотального эндопротезирования коленного сустава, по данным разных авторов, варьируют от 0,57 до 15 % [14]. Ревизионные операции, установка связанной модели эндопротеза – все это увеличивает риск инфицирования [15].
Поэтому осложнения эндопротезирования в настоящее время являются наиболее частыми причинами для выполнения артродеза коленного сустава, когда наличие очага хронического остеомиелита является противопоказанием для выполнения ревизионного эндопротезирования [11]. Укорочение оперированной конечности после выполнения артродеза коленного сустава, после эндопротезирования, по данным разных авторов, составляет от 1,5 до 6,4 см [11, 16]. В случае наличия обширного дефекта костей, образующих коленный сустав, после удаления онкологического эндопротеза показано выполнение этапных реконструктивных вмешательств [1, 3, 11, 15]. Существуют убедительные доказательства того, то артродез коленного сустава предпочтительнее, чем выполнение ампутации [11]. Ампутация после тотального эндопротезирования коленного сустава значительно снижает качество жизни в связи ухудшением способности к передвижению [17]. Однако в литературе имеются единичные случаи описания успешного лечения пациентов с ДОКС после эндопротезирования онкологическими эндопоротезами.
Hatzokos I. et al. (2010) описывают 2 случая лечения пациентов с ДОКС: 25 см и 19 см. Период остеосинтеза составил 27 и 34,7 месяца соответственно. Результаты по шкале SF-36 свидетельствовали о том, что проведенное лечение существенно улучшало как физическое, так и психологическое качество жизни пациентов [15].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лечение данной пациентки с обширным дефектом костей, образующих коленный сустав, было многоэтапным, длительным и трудоемким. Однако это явилось альтернативой ампутации и экзопротезирования, от которых пациентка категорически отказывалась. Поученный результат полностью удовлетворяет пациентку, и она подтверждает правильность выбора тактики лечения.
Конфликт интересов: не заявлен.
Источник финансирования: исследование проведено без спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1.Болотов Д. Д., Борзунов Д.Ю., Злобин А.В. Реконструктивные операции у больных с обширными хроническими дефектами суставных отделов костей в области коленного сустава : материалы науч.-практ. конф. молодых ученых «Медицина в XXI веке: эстафета поколений» // Гений ортопедии. 2001. No 2. С. 87-88.
2.Чрескостный остеосинтез в лечении больных хроническим остеомиелитом после эндопротезирования крупных суставов / Н.М. Клюшин, В.И.Шляхов, Б.Э. Чакушин, А.В. Злобин, С.И. Бурнашов, Ю.В. Абабков, А.Г. Михайлов // Гений ортопедии. 2010. No 2. С. 37-43.
3.Результат артропластики коленного сустава после септического артрита методом билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову с костной пластикой надколенником (cлучай из практики) / Н.М. Клюшин, Ю.В. Абабков, С.И. Бурнашов, А.М. Ермаков // Гений ортопедии. 2014. No 4. С. 89-92.
4.Реабилитация больных с межсегментарными дефектами костей в области коленного сустава / Л.М. Куфтырев, К.Э. Пожарищенский, Д.Д. Ботолов, Д.Ю. Борзунов // Гений ортопедии. 1997. No 4. С. 5-10.
5.Бовкис Г.Ю., Куляба Т.А., Корнилов Н.Н. Компенсация дефектов метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей при ревизионном эндопротезировании коленного сустава – способы и результаты их применения (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. 2016. Т. 22, No2. С. 101-113. DOI:10.21823/2311-2905-2016-0-2-101-113.
6.Дедков А.Г. Артродезирующие хирургические вмешательства в ортопедической онкологии // Ортопедия, травматология и протезирование. 2009. No 4. С. 40-45.
7.Способы компенсации костных дефектов при ревизионном эндопротезировании коленного сустава / Т.А. Куляба, Н.Н. Корнилов, А.В. Селин, В.Л. Разоренов, И.И. Кроитору, А.И. Петухов, А.В. Каземирский, Ф.Ю. Засульский, В.Л. Игатенко, А.В. Сараев // Травматология и ортопедия России. 2011. No 3. С. 5-12.
8.Куфтырев Л.М., Болотов Д.Д., Немков В.А. Способ замещения вторичных дефектов берцовых костей в области коленного сустава // Гений ортопедии. 2003. No 2. С. 61-64.
9.Лечение парапротезной инфекции коленного сустава / В.М. Прохоренко, А.В. Злобин, А.А. Мамедов, В.С. Баитов // Современные проблемы науки и образования. 2015. No 6
10. Knee arthrodesis in persistently infected total knee arthroplasty / H.I. Balci, Y. Saglam, T. Pehlivanoglu, C. Sen, L. Eralp, M. Kocaoglu // J. Knee Surg. 2016. Vol. 29, no. 7. P. 580-588.
11.Conway J.D., Mont M.A., Bezwada H.P. Arthrodesis of the knee // J. Bone Joint Surg. Am. 2004. Vol. 86-A, no. 4. P. 835-848.
12.Knee arthrodesis as limb salvage for complex failyres of total knee arthroplasty / R. Kuchinad, M.S. Fourman, A.T. Fragomen, S.R. Rozbruch // J.Arthroplasty. 2014. Vol.29, no. 11. P. 2150-2155. doi: 10.1016/j.arth.2014.06.021.
13.Коррекция деформаций бедренной кости по Илизарову и основанным на компьютерной навигации аппаратом «Орто-СУВ» / Л.Н. Соломин, Е.А.Щепкина, В.А. Виленский, П.В. Скоморошко, Н.В. Тюляев // Травматология и ортопедия России. 2011. No 3. С. 32-39.
14.Oostenbroek H.J., van Roermund P.M. Arthrodesis of the knee after an infected arthroplasty using the Ilizarov method // J. Bone Joint Surg. Br. 2001. Vol.83, no. 1. P. 50-54.
15.Distraction osteogenesis as a salvage method in infected knee megaprostheses / I. Hatzokos, S.I. Stavridis, E. Iosifidou, G. Petsatodis, A. Christodoulou // Knee. 2011. Vol. 18, no. 6. P. 470-473. doi: 10.1016/j.knee.2010.08.001.
16.Hybrid external fixation for arthrodesis in knee sepsis / K.H. Salem, P. Keppler, L. Kinzl, A. Schmelz // Clin. Orthop. Relat. Res. 2006. Vol. 451. P.113-120.
17.Salvage procedures for failed total knee arthroplasty / M.J. Christie, D.K. DeBoer, D.A. McQueen, F.W. Cooke, D.L. Hahn // J. Bone Joint Surg. Am. 2003. Vol.85-A, no. Suppl. 1. P. S58-S6
Теги: коленный сустав
234567 Начало активности (дата): 11.04.2020 18:38:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: артродез, дефект кости, коленный сустав, метод Илизарова, хронический остеомиелит
12354567899
Похожие статьи
Опыт ультразвуковой диагностики поражений коленных суставовРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Коленный сустав
Травмы нижней конечности
Оперативное лечение пациентов с гонартрозом и варусной деформацией коленного сустава с применением аппарата Илизарова
