05.04.2020
"Ловушки" магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений менисков коленного сустава
Актуальной проблемой травматологии и ортопедии является исследование внутрисуставных повреждений коленного сустава.
Актуальной проблемой травматологии и ортопедии является исследование внутрисуставных повреждений коленного сустава.
Оно основывается на клинических данных с учетом вариантной анатомии коленного сустава и лучевого обследования[1,2,3,4].
На сегодняшний день, по данным литературы, магнитно-резонансная томография является «золотым стандартом» в неинвазивной диагностике патологии коленного сустава, так как показатели ее специфичности и чувствительности превосходят альтернативные методы исследования.
Цель работы: на основании данных магнитно-резонансной томографии определить анатомические особенности строения коленного сустава, симулирующие повреждения менисков, от истинных патологических состояний.
Мениски–внутрисуставные фиброзно-хрящевые структуры полулунной формы с наличием коллагеновых волокон,обеспечивающие увеличение площади контакта между суставными поверхностями, повышающие стабильность, распределяющие осевую нагрузку и синовиальную жидкость. Наружный мениск С-образной конфигурации, на всем протяжении в поперечнике равномерной толщины и высоты.
Внутренний мениск несколько больше, «банановидной» конфигурации, менее изогнут, а размеры заднего рога преобладают на дпередним.
Фиброзно-хрящевой аппарат коленного сустава по данным магнитно-резонансной томографии оценивается в 3-х взаимно перпендикулярных плоскостях: корональной (фронтальной, прямой), сагиттальной (боковой) и трансверзальной (аксиальной, поперечной). Данные, полученные в сагиттальной плоскости, наиболее информативны для оценки конфигурации, размеров и структуры всех внутри- и большей части околосуставных структур, поэтому описательная часть в основе выполняется именно в данной плоскости. В краевых отделах мениски визуализируются в виде фигуры «бабочки», в центральных отделах–в виде «треугольников» (передний и задний рога), однако, анатомически, задний рог внутреннего мениска больше чем передний по
сравнению с симметричными размерами наружного [5, 6, 7].
Данные, полученные во фронтальной плоскости, не менее информативны для диагностики, в краевых отделах рога определяются в виде сплошных пластинок от корня до свободного контура, в центральных отделах – в виде «треугольников», острым концом направленныхк межмыщелковому возвышению. Данные, полученные в аксиальной плоскости, недостаточно информативны вследствие минимального количества срезов (до 2-х при толщине среза 4 мм), захватывающих фиброзно-хрящевые
пластинки, однако в работах зарубежных авторов описан ряд МР-признаков, доказывающих информативность программы ввыявлении патологических состояний.
Нормальным МР-сигналом мениска считается однородно темный (гипоинтенсивный) на всех типах взвешенности, а любое интраструктурное повышение сигнала считается патологическим и оценивается по классификации «Stoller et all» в сагиттальной проекции по степеням I-III, где первые две степени относят к дегенеративным изменениям, а III ст. гистологически соответствует разрыву. Стоит заметить, что графическая интерпретация ряда анатомических особенностей, таких как передняя межменисковая, косая мениско-менисковая, мениско бедренные связки, сухожилие подколенной мышцы, дистальный отдел передней крестообразной связки, meniscal flounce, также сопровождаются повышением внутрименискового и околоменискового сигнала, но не являются патологией [9, 10, 11, 12].
Разграничение анатомических особенностей и патологических изменений менисков крайне важно для установления верного диагноза и предоперационного планирования.
Передня ямежменисковая связка скрепляет передние рога менисков, визуализируется при артроскопическом вмешательстве в 94 %, по данным МРТ – в 58 % случаев. Дифференциальный диагноз проводится с целью исключения разрыва передних рогов менисков, имитация которых возможна на сагиттальных срезах в области прикрепления поперечной связки. Для подтверждения нормы необходимо отследить связку на протяжении серии сагиттальных кадров в виде четкого ровного поперечника, а также сопоставить с данными, полученными в аксиальной плоскости, где возможно дифференцировать ее целый ход на одном кадре [10, 13, 14] (рис. 1).
.png)
.png)
Еще одним вариантом нормы области передних рогов менисков является веерообразное прикрепление дистального сегмента передней крестообразной связки. Иногда часть волокон заднелатерального пучка связки врастает в корневой отдел переднего рога наружного мениска, что в сагиттальной проекции сопровождается неоднородным диффузным повышением МР-сигнала поТ1 и PD
ВИ (по типу «рябого»).
Для подтверждения нормы необходимо применить фронтальную проекцию, где прослеживается связь волокон связки и фиброзно- хрящевой основы мениска [9, 22] (рис.2)
В отличие от нормального варианта строения наружного мениска разрывы его переднего рога встречаются значительно реже (в 2 % от всех разрывов менисков).
При этом контур мениска становится нечетким, деформированным, МР сигнал более яркий, что соответствует жидкостному затеку, также необходимо обратить внимание на состояние остеохондрального комплекса.
Косая мениско-менисковая связка – еще одна анатомическая структура, соединяющая мениски, встречается заметно реже (в 2–4 % случаев) и соединяет противоположные рога разных менисков.
.png)
.png)
Дифференциальный диагноз проводится с целью исключения смещенного лоскута мениска или разрыва по типу «ручки лейки», имитация которых возможна на сагиттальных срезах в центральном отделе сустава.
Для подтверждения нормы необходимо проследить ход структуры в аксиальной проекции [10, 15, 16] (рис. 4).
.png)
Мениско-бедренные связки(передняя–Humphrey,задняя–Wrisberg)являются вспомогательным удерживателем наружного мениска вследствие слабой фиксации к суставной капсуле, начинаются от заднего рога и фиксируются у латерального края внутреннего мыщелка бедраили задней крестообразной связки, вместе встречаются в трети случаев, одна из них – в 93 %. Дифференциальный диагноз проводится с целью исключения краевых разрывов заднего рога латерального мениска, имитация которых возможна на сагиттальных срезах в области прикрепления. Для подтверждения нормы необходимо отследить связку на протяжении серии сагиттальных кадров в виде четкого ровного поперечника, а также сопоставить с данными, полученными во фронтальной плоскости, где становится возможным дифференцировать ее интактный ход относительно плоскости мениска.
В редких случаях гипертрофированная связка Humphrey в сагиттальной плоскости имитирует смещенный лоскут мениска по типу «ручки лейки», определяясь в виде дупликатуры задней крестообразной связки, однако при совмещении с фронтальной плоскостью подозрительная структура интактна относительно плоскости мениска (в журнале «Skeletal radiology» такое состояние описано в виде симптома «Pseudo- double PCL sign» [10, 17, 18, 19] (рис. 5).
.png)
Напротив, лоскутные разрывы с наличием центрального смещенного фрагмента имеют более грубую архитектонику, высота
мениска становится неравномерной, структура фрагментарная, а главным подтверждением являются данные, полученныево фронтальной проекции, где в области межмыщелкового возвышения определяется фрагмент мениска (рис. 6).
.png)
Сухожилие подколенной мышцы – основная структура заднелатерального комплекса, располагающаяся интраартикулярно, экстрасиновиально, поэтому его ход повторяет одноименное синовиальное влагалище, жидкостные участки в котором ошибочно могут быть расценены во фронтальной и сагиттальной плоскостях как краевой разрыв наружного мениска. Однако использование всех стандартных и прицельных косых срезов позволяет избежать данной диагностической ошибки [20, 21] (рис. 7)
.png)
.png)
Menisca lflounce представляет собой свободный край мениска,имеющий волнистый ход, является вариантом нормы и дифференцируется не постоянно при временном отсутствии напряжения.
Определяется в 5 % случаев в проекции заднего рога и тела внутреннего мениска в нейтральном положении сустава, что характерно для стандартной МР укладки пациента [9, 23, 24] (рис. 9).
Таким образом, для оценки состояния целостности менисков необходимы исследования во всех трех стандартных плоскостях.
Внутри- и околоменисковое повышение МР сигнала не всегда свидетельствует о потологическом процессе. Углубленное знание анатомии и магнитно-резонансных нюансов коленного сустава позволяет избежать грубых диагностических ошибок.
ЛИТЕРАТУРА
1.Сравнительная оценка результатов низкопольной магнитно-резонансной томографии и артроскопии в диагностике патологии коленного сустава у детей / Р.А. Гумеров, А.А. Абзалилов, А.А. Гумеров, Р.Ш. Хасанов // Казан. мед. журн. 2005. Т. 86, No 4. С. 336-338.
2.Брюханов А.В., Васильев А.Ю. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений менисков и связок коленного сустава // Мед. визуализация. 2005. No 2. С. 124-133.
3.Удочкина Л.А., Галушко Т.Г., Гринберг Е.Б. Структурные преобразования коленного сустава у юношей-футболистов по данным ультразвуковой сонографии :тез. Всерос. науч. конф. с междунар. участием «Экологические аспекты морфогенеза» // Журн. анатомии и гистопатологии. 2015.Т. 4,No 3(15). С.121.
4. Гринберг Е.Б., Удочкина Л.А. Форма и размеры мыщелков бедренной и большеберцовой костей по данным анатомических и ультразвуковых исследований // Астраханский мед. журн. 2011. Т. 6, No 4. С. 43-49.
5.Van Dyck P., Gielen J.L., Vanhoenacker F.M. Sports-related meniscal injury In: Imaging of Orthopedic Sports Injuries / Eds. F.M. Vanhoenacker, M. Maas, J.L. Gielen. Berlin, Heidelberg, Germany: Springer-Verlag, 2007. P. 265-282. DOI: 10.1007/978-3-540-68201-1.
6.Труфанов Г.Е., Вихтинская И.А., Пчелин И.Г. Лучевая диагностика повреждений коленного сустава. СПб.: ЭЛБИ СПб., 2014. С. 18-20.
7.Трофимова Т.Н., Карпенко А.К. МРТ диагностика травмы коленного сустава. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. С. 8-15.
8.Lee J.H., Singh T.T., Bolton G. Axial fat-saturated FSE imaging of knee: appearance of meniscal tears // Skeletal Radiol. 2002. Vol. 31, No 7. P. 384-395. DOI: 10.1007/s00256-002-0507-y.
9.Tyler P., Datir A., Saifuddin A. Magnetic resonance imaging of anatomical variations in the knee.Part1:ligamentous and musculotendinous // Skeletal Radiol. 2010. Vol. 39, No 12. P. 1161-1173. DOI: 10.1007/s00256-009-0870-z.
10.Tyler P., Datir A., Saifuddin A. Magnetic resonance imaging of anatomical variations in the knee. Part 2: miscellaneous // Skeletal Radiol. 2010. Vol. 39, No 12. P. 1175-1186. DOI: 10.1007/s00256-010-0904-6.
11.Magnetic resonance imaging of variants of the knee / A. Snoeckx, F.M. Vanhoenacker, J.L. Gielen, P. Van Dyck, P.M. Parizel // Singapore Med. J. 2008. Vol. 49, No 9. P. 734-744.
12. Miller T.T. Knee: A. Radiologic Perspective: Magnetic Resonance Imaging of the Knee. In: Pedowitz R., Chung C.B., Resnick D. Magnetic Resonance Imaging in Orthopedic Sports
А.С. Стулов, А.Н. Тарасов
ООО «ЛДЦМИБС-Астрахань»,г.Астрахань, Россия
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Астрахань, Россия
Теги: мениск
234567 Начало активности (дата): 05.04.2020 15:53:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: мениски, магнитно-резонансная томография, анатомия, повреждение
12354567899
Похожие статьи
МРТ-диагностика разрывов менисков коленного суставаРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Что делать, если болит колено, когда сгибаю?
Магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование в диагностике травматических повреждений
