Подростковый возраст представляет собой период жизни, когда совершается переход из детства во взрослое состояние.

Возрастной состав детского населения Российской Федерации в 2004 г. Общая численность населения - 143,5 млн чел. (1999 г. - 146,3), из них детей: в возрасте 0-14 лет - 22,6 млн чел. (27,8), 15-17 лет - 7,5 млн чел. (7,1). Всего детей и подростков от 0 до 17 лет - 30,1 млн чел. (34,9), или 20,9% (23,8%) от общего числа жителей.

Переход ребенка в подростковый возраст всегда чреват возникновением определенных проблем в сфере межличностных отношений. Этот этап в жизни человека связывают со вторым рождением. Ребенок переходит на качественно иной уровень самосознания, что ставит его перед необходимостью заново выстраивать свои отношения с окружающим миром. Этот процесс может происходить относительно плавно, эволюционно, а может идти скачками. Во втором случае имеет место эффект перерождения. Близкие и знакомые не могут узнать

в подростке прежнего ребенка, для него становится характерным непослушание. Попытки найти взаимопонимание натыкаются на резкие прямолинейные суждения подростка, в которых он самым негативным образом оценивает мир взрослых, категорично отрицает, казалось бы, неоспоримые ценности или проявляет к ним полное равнодушие. Между этими крайними вариантами возможны промежуточные состояния.

Следует учитывать следующие факторы при решении вопроса о развитии подростка:

•  характер и психологию самого подростка,

•  особенности его физиологического состояния,

•  наличие патологических факторов,

•  неправильное воспитание.

Кроме этого, необходимо понимать, что взрослые люди, сами того не замечая, нередко провоцируют подростков на протестное поведение. Подростки-это естественная оппозиция взрослому обществу. Они как бы берут на себя функцию авангарда детской среды. От ее имени предъявляют взрослым счет за все совершенные ошибки и просчеты. Как дети они еще относительно безгрешны, и это наделяет их сомнительным правом критиковать и бичевать взрослых. В большинстве случаев они наивно полагают, что могли бы в аналогичной ситуации действовать лучше (особенно если это касается вопросов организации и управления), чем их предшественники.

Важным фактором, формирующим поведение подростков, является социальная среда. В странах с удовлетворительным уровнем жизни, сложившимися традициями доброжелательных отношений, высокой культурой труда и отдыха, сформировавшимися и укоренившимися представлениями об общечеловеческих ценностях, эффективной правовой системой проблемы подростковой среды выглядят не так экстремально по сравнению со странами с плохими социально-экономическими условиями.

Подростки весьма чувствительны к различным обстоятельствам, они обостренно воспринимают несправедливость окружающего мира, особенно когда это касается близких людей. У подростков вызывают ожесточение ситуации, при которых их родители, например, обмануты. Следует отметить, что далекое от справедливого расслоение нашего общества по социальному и имущественному типу - это только вершина айсберга, травмирующего подростковую среду. В любом, даже процветающем государстве большинство

граждан не являются богатыми, но спокойно с этим мирятся. Их не раздражают сильные мира сего. Миллионеры, аристократы, живущая напоказ творческая элита - это необходимый антураж любого общества, который олицетворяет собой определенные его идеалы и стремления, яркие примеры положительного и отрицательного человеческого опыта. В результате доступная вниманию подростка сторона культурной жизни нашего общества столь примитивна и убога, а маячащие на ее фоне нувориши настолько антипатичны, что вся страна представляется подросткам заповедником безнравственности. Это заставляет наиболее талантливых и одаренных из них всеми правдами и неправдами стремиться на Запад, а других - мечтать о криминальной карьере как о единственном пути обеспечить себе материальное благополучие.

В отношениях с подростками взрослые совершают чаще всего две наиболее типичные ошибки. Первая заключается в недооценке подростка как активного субъекта социальных и общественных отношений. Это в большинстве случаев проявляется тем, что взрослые продолжают применять к подросткам жесткие директивные методы воздействия, унижающие их как личность. Результатом является потеря доверительных отношений и «уход» подростка в свои переживания («тихий» бунт) или активное неповиновение («громкий» бунт).

Вторая ошибка заключается в переоценке подростка в качестве самостоятельного субъекта социальных и общественных отношений. В этом случае взрослые предоставляют подростку практически полную свободу действий. Такая позиция может ожесточить подростка. Дело в том, что как бы он ни декларировал стремление к самостоятельности, в глубине его души существует осознание своей детскости. Полученную бесконтрольную самостоятельность подросток подспудно рассматривает как нежелание взрослых выполнять по отношению к нему свой прямой долг. Это рождает обиду и озлобление, что сказывается на личностных свойствах формирующегося человека.

Обеспечение приемлемого для общества формирования умонастроений в подростковой среде является очень важной задачей. Подростки нуждаются в адресованной непосредственно им информации, подготовленной людьми, профессионально разбирающимися в характерных для их среды проблемах, существующих в ней тенденциях и противоречиях. К сожалению, сегодня серьезных

источников такой информации недостаточно. Молодежные передачи радио и телевидения в большинстве своем являются развлекательными, носят характер обмена мнениями по животрепещущим вопросам на чисто бытовом уровне или представляют собой конкурсы интеллектуалов. К ним следует добавить бесчисленное количество боевиков и сериалов, где любовь соединена с насилием, порнографией, убийствами и другими пороками. При этом следует помнить, что взрослые и дети все это воспринимают по-разному. Взрослые лучше видят разницу между развлекательной, театрально-фантастической стороной кинематографа и реальной жизнью. Дети и подростки этого могут не понимать и приходят к выводу, что, например, секс и любовь - одно и то же. Это заметно по тому, насколько более раскованным стало поведение девочек-подростков, как легко они решаются на половые связи. К этому следует добавить, что наши дети стали значительно меньше читать классическую литературу, где описывается более сложная и высокая гамма чувств. Кино, телевидение, видеотеки превратились в основные источники их впечатлений и информации.

Следовательно, необходимо вырабатывать информационную политику, учитывающую потребности и особенности восприятии информации различными слоями общества, включая детей и подростков.

Во-первых, следует, как во всем цивилизованном мире, ограничить доступ подростков к тем произведениям искусства, которые показывают жизнь и человеческие отношения в их унизительнонеприглядном, примитивно-обнаженном виде. Вся эта продукция предназначена только для взрослых, а детей и подростков она достигать не должна!

Во-вторых, для подростков должны быть специальные передачи с участием профессионалов, в которых грамотно исследуются проблемы соответствующего возраста.

Подростки непоследовательны. Они изображают взрослых, но ведут себя как дети. Они максимально борются против любой опеки, но, получив определенную свободу действий, в глубине души надеются, что взрослые их контролируют и страхуют.

Для подростков форма важнее содержания, процесс важнее результата. Это проявляется в том, что, стремясь произвести внешнее впечатление, они мало беспокоятся по поводу последствий. Быть верными принципам коллективизма для них важнее, чем выразить

свое несогласие с целями компании. Поэтому молодежь значительно легче склонить к неблаговидным поступкам, призывая их сохранять верность компании, соблазняя возможностью оказаться в центре внимания, снискать определенную популярность, даже если она имеет сомнительное свойство.

Многие подростки еще не успели активно включиться в созидательную деятельность, почувствовать удовлетворение от этого процесса. Это объясняет характерные для подростковой среды разрушительные тенденции, которые усиливаются внутренними противоречиями между грандиозными планами и отсутствием достаточного для их осуществления знаний, навыков и опыта.

Для подросткового возрастахарактерноусиление проявлений детско - го эгоцентризма. Он сосредоточен на своем организме (мальчика может волновать рост, объем мускулатуры, размеры гениталий; девочку - склонность к полноте, длина ног, наличие прыщей, размеры и форма грудных желез, бедер). При этом все время меняется самооценка подростка, для которой свойственны крайние варианты от собственной недооценки до переоценки. Эти эмоциональные колебания сказываются и на межличностных отношениях, для которых в подростковой среде всегда характерен элемент антагонизма. Он основан на желании предъявить свою личность миру, доказать ее исключительность. Всё, что заслоняет его от этого мира, раздражает. В результате подростки активно восстают против авторитетов, навязанных жизнью (родителей, учителей и др.). Они активно ищут себе новых кумиров и, как люди впечатлительные, легко попадают под влияние неординарных личностей, особенно громогласно декларирующих свое несогласие с общепринятыми тенденциями, призывающих пассивно или активно им противостоять. Из числа таких подростков пополняются ряды неформальных движений, в том числе, полукриминальной и криминальной направленности.

Подростки романтичны и сентиментальны, а поэтому их мир отчасти иллюзорен и идеалистичен. Это приводит к проявлению как условно положительных, так и условно отрицательных феноменов. Положительным является то, что подростки и юноши, как правило, оказываются в первых рядах тех, кого призывают проявить героизм, мужество, пройти путь, требующий отваги и оптимизма, особенно если этому умело способствует пропаганда. Например, когда искусство с пафосом прославляло труд летчика, космонавта, геолога, полярника, большинство подростков мечтало именно об этих специальностях. Многие

обстоятельства, реально являющиеся бедствием для людей (войны, необходимость эмигрировать и т.п.), подростками воспринимаются как приключения, возможность отвлечься от обыденной жизни.

С другой стороны, молодежь легко втягивается в сообщества, придерживающиеся крайних, фанатичных идей, основанных на примитивной философии. Это фанатики футбольных команд, боевики националистических, шовинистических движений и пр. Подросткам представляется романтичным носить некие атрибуты принадлежности к определенной группировке, иметь единомышленников, с которыми можно громко скандировать примитивно-трескучие лозунги, ощущать себя вместе с ними грозной силой, продвигаться в этой среде по иерархической лестнице, получая символы превосходства (знаки различия и пр.).

Несмотря на разные векторы направленности этих вариантов, общим для них является уход из обыденного мира в игровую, иллюзорную среду. Хорошо, если подросток при этом не перестает учиться, готовится к профессиональной деятельности. Но может быть и по-другому. В таком случае мир реальных человеческих отношений, основанных на универсальных ценностях, оказывается непростым. Например, те же мальчики-партизаны, сыны полков закончили войну, имея многочисленные награды, получив воинские звания. Такой статус существенно возвышал их над средой ровесников, позволял гордиться своим заслуженным прошлым. Но начались гражданские будни, и выяснилось, что они существенно отстали от ровесников в освоении школьной программы, потеряли многие необходимые навыки. Далеко не все сумели справиться с этой ситуацией и усадить себя за парту, некоторые остались верны прежнему образу жизни и оказались втянутыми в криминальные сообщества. Другой пример - это функционеры пионерской, комсомольской организаций. Многие из них со школьной скамьи делали карьеру по «общественной линии». В случае если эта карьера по какой-то причине прерывалась, они оказывались в весьма сложном положении.

Таким образом, у подростков можно выделить следующие пять ведущих особенностей.

Во-первых, подросток любит дискутировать. В нем зарождается своя собственная жизненная философия, которую он торопится афишировать, отстаивать, навязывать. В большинстве случаев она схоластична, схематична, пространна и эмоциональна, с примитивной

убедительностью отражает возрастной эгоцентризм натуры подростка. Взрослому, привыкшему рассуждать более конкретными категориями, рассчитанными на собеседника с равным объемом опыта, бывает трудно возражать декларативным лозунгам подростка. В результате формально подросток берет верх в подобной дискуссии, и его самомнение прогрессивно возрастает.

Во-вторых, подростки без стеснения и с большим энтузиазмом берут на себя роль критиков и обличителей мира взрослых. Они всё сознательное детство копили критическую информацию об этом мире, видели многочисленные недостатки и пороки взрослых и вынуждены были сдерживать это в себе. Они еще не знают, что критические настроения не гарантируют собственную свободу от подобных недостатков. Им пока неизвестно, что отсутствие жизненного опыта не дает им права на уверенность в собственных силах, и это делает их презрительно-самоуверенными. Взрослые в этой ситуации либо пасуют под тяжестью обрушившихся на них обвинений, либо начинают все отрицать и огульно защищаться, либо пытаются унизить подростка, лишив его таким образом апломба.

В-третьих, проблема в том, что подросток еще не научился достаточно внимательно выслушивать других. В диспуте ему важнее высказаться самому. Особенно это характерно для ситуации, когда диспут идет очень эмоционально. Поэтому адресованные ему аргументы должны быть лаконичны, афористичны и небанальны.

В-четвертых, подросток предпочитает демонстративные действия в качестве аргумента: крики, уход из дома, истерики.

В-пятых, для подростков характерна попытка отстоять свою правоту.

Однако, несмотря на протестное мышление, большая часть подростков законопослушна и не желает слишком явно и открыто бросать вызов общественному мнению. Она ограничивается рамками «локального», чаще внутрисемейного бунта, отказываясь одеваться по сезону, выбирать себе друзей, прислушиваясь к мнению родителей, читать классическую литературу и др.

Методология профессионального общения медиков с подростками. Перед людьми, проявляющими заботу о здоровье подростков, стоит множество задач, из которых самые важные и трудные связаны с психосоциальной стороной существования ребенка. Именно там скрыты корни большинства подростковых проблем, влияющих на самочувствие подростка.

Для врача важно вызвать подростка на откровенность, достаточную для проникновения в специфику окружающей его среды. Для этого подросток должен ощущать себя на врачебном приеме психологически комфортно, иметь время для того, чтобы освоиться и проникнуться доверием к специалисту, обсудить с ним деликатные темы своего физического роста и развития, нарастающей сексуальности, возникших девиантных тенденций и патологических состояний. При этом врачу необходимо иметь в виду, что доверительная беседа с подростком напоминает разговор двух людей с множеством общих интересов.

При разговоре с подростком младшей возрастной группы обсуждаемые вопросы должны быть достаточно конкретными, а при собеседовании с подростком старшего возраста акцент делается на вопросах, требующих осмысления. Учет специфики каждого возрастного этапа формирования подростков (табл. 1.1) - важная особенность деятельности специалиста, обслуживающего данный контингент детей.

Таблица 1.1

Возрастные характеристики развития и их связь с задачами здравоохранения

Оконгание табл. 1.1

Весьма полезными для врача являются схемы, благодаря которым он может, в зависимости от возраста подростка, планировать свое профессиональное общение с ним и его родственниками.

Профессиональное общениелечащего врача с подростком (табл. 1.2).

Таблица 1.2

Положения, на которые следует обращать внимание лечащему врачу при профессиональном общении с подростком

Продолжение табл. 1.2

Оконгание табл. 1.2

•  ощущение ненужности;

•  суициды и попытки к ним;

•  безнадзорность, бродяжничество, жизнь в притонах и т.п. («дети улиц»);

•  правонарушения несовершеннолетних.

Нами установлено (данные 2008 г.), что в 86% случаев потребление вредных веществ связано с целью повысить свое настроение. Причиной, по которой подростки впервые стали их употреблять (спиртные напитки, сигареты, наркотики), является желание получить новые ощущения (100% случаев). При этом причина употребления - поддержать компанию - присутствует во всех ответах юношей, у девушек этот показатель соответствует 79% случаев. Только 26% юношей и 31% девушек могут отказаться от предложения выпить. Остальные активно принимают данное предложение. Ежедневного употребления алкоголя среди юношей и девушек не отмечено, до 3 раз в неделю употребляют 21% юношей и 18% девушек, ежемесячно - неоднократное употребление характерно для всех респондентов.

Достоверных различий частоты употребления спиртных напитков, табакокурения, наркотиков среди подростков, попавших в жизненно трудные ситуации и проживающих в благополучных семьях, не выявлено.

Среди юношей 80% начали курить после 11 лет; 23% девушек курят с 12 лет.

Рис. 1.1. Показатели ежедневного выкуривания сигарет юношами и девушками

Рис. 1.2. Показатели употребления наркотиков юношами и девушками

Главные причины смертности среди подростков. Из 44 тысяч детей и подростков, умерших в 2005 г. в Российской Федерации, 33 тысячи (или 75%) умерли от предотвратимых причин (табл. 1.3, см. также рис. 1.3).

Таблица 1.3

Причины смертности среди подростков

Рис. 1.3. Структура детской смертности (в возрасте 15-19 лет), %

Своевременно принятые меры позволяют снизить как общий уровень заболеваемости среди подростков, так и расходы на применение интенсивных методов лечения. Главное, чтобы пациенты подросткового возраста не сомневались: учреждение здравоохранения (поликлиника, больница) - это безопасное место, куда всегда можно прийти за помощью, в том числе и тогда, когда возникло ощущение, что жизнь зашла в тупик.

Одной из ведущих причин смертности среди подростков является употребление наркотиков. Проблема в значительной степени связана с тем, что многие подростки, начиная употреблять наркотические вещества из любопытства, с целью развлечься или случайно, приобретают в результате привычку, переходящую во влечение к ним. Врач должен различать эти состояния с целью обеспечения своевременного вмешательства в этот порочный процесс (табл. 1.4).

Таблица 1.4

Рабочая группировка отношения подростков к наркотикам с точки зрения занимаемой ими позиции

Врачебный подход к разработке лечебно-профилактических мероприятий, предназначенных для подростков, употребляющих наркотики и другие вредные вещества, должен быть основан на глубоком понимании эффектов, которые они вызывают, токсичности, особенностей проявления абстинентного синдрома, принципов детоксикации, клинических последствий длительного употребления, возможности возникновения толерантности, зависимости, знании способов употребления подростками этих токсических веществ.

Подросток, который приходит к врачу, обычно уверен, что его будет интересовать только соматическая сторона состояния. Поэтому, прежде чем задавать ребенку деликатные вопросы, касающиеся его жизни и поведения, врачу необходимо четко разъяснить свои побудительные мотивы.

Подросток должен понять, что врач руководствуется не праздным любопытством, а желанием оказать ему всестороннюю и высокопрофессиональную помощь. Если эти условия проигнорированы, то вероятность вызвать подростка на откровенность весьма мала.

Американская Академия педиатрии, проводившая специальное исследованиепожеланий подростков к медицинским работникам, определила следующие их требования:

•  чтобы к ним относились так же уважительно, как к взрослым;

•  чтобы их не осуждали за внешний вид, характер заболевания, поведение или социальный статус;

•  чтобы с ними были откровенны;

•  чтобы личная информация всегда оставалась конфиденциальной.

Налаживая конфиденциальные отношения с подростком, нужно иметь в виду, что родители не всегда правильно и доброжелательно воспринимают подобные отношения. Это объясняется тем, что родителей заботит всё, что связано со здоровьем их ребенка, и они желают присутствовать при беседе (или, как минимум, услышать ее пересказ). По этой причине очень важно, чтобы медицинские работники при работе с родителями обращали внимание на следующие моменты:

•  следует донести до родителей тот факт, что врач - это источник очень ценной для их детей информации;

•  родители должны понимать, что дети могут обратиться к этому источнику информации только при условии гарантированного соблюдения конфиденциальности;

•  нужно дать понять родителям, что никто не посягает на их статус самых влиятельных людей в глазах собственного ребенка;

•  самое лучшее в этой ситуации - сразу объяснить родителям, какова цель предстоящей беседы и почему именно условие конфиденциальности лучше всего отвечает этой цели;

•  очень важно, чтобы они не почувствовали себя людьми, которых отстранили от дел, напрямую касающихся их ребенка, или которым дали понять, что кто-то лучше них знает, как обращаться с отпрыском;

•  они должны понимать, что если у ребенка выявится что-то серьезное, то без участия родителей никто не будет принимать ответственных решений;

•  обстоятельства могут сложиться и так, что от специалиста потребуется соблюдение конфиденциальности;

•  родителям нужно осознать, что их ребенок никогда не должен жалеть о том, что обратился к врачу или вступил с ним в откровенный диалог.

Для установления доверительных отношений с подростком и его родителями врач должен следовать определенным правилам:

•  с самого начала обговорить принципы взаимных отношений с подростком и его родителями;

•  поддерживать деловую, рабочую атмосферу контактов с подростком и его родителями на основе четко сформулированной цели - сугубо профессиональными методами обеспечить необходимый уровень здоровья ребенка;

•  учитывать индивидуальные особенности роста и развития подростка, специфику конкретной ситуации, в которой он находится;

•  стремиться к формированию у подростка ответственного отношения к здоровью;

•  максимально взаимодействовать в достижении этой цели с родителями подростка, не ущемляя при этом ни их, ни его интересов.

Характерные для подростков психосоциальные девиации:

•  депрессия (в виде скуки, постоянного беспокойства, рассеянности, физических недомоганий и пр.);

•  агрессивное поведение (чаще всего в форме ожесточения, ведущего к криминальным деяниям);

•  суицид (вторая, судя по количеству случаев, основная причина смертности среди подростков 15-21 года; чаще всего провоцируется отчаянием или депрессией, иногда - результат внушения);

•  употребление наркотиков (приблизительно треть школьниковподростков употребляет наркотики. Западные психологи этот факт рассматривают как часть их психосоциального развития, учитывая, что многие впоследствии прекращают или, во всяком случае, сокращают употребление наркотиков по мере того, как взрослеют);

•  употребление алкоголя (практически все школьники-подростки употребляют алкоголь);

•  курение сигарет (этим занимается более 10% подростков);

•  побег из дома (около 1 млн молодых людей ежегодно убегают от своих родителей в подростковом возрасте, реагируя таким образом на стрессовую обстановку, жестокое обращение, сексуальное домогательство).

В качестве основныхпричин возникновения психосоциальныхдевиаций предполагают наличие психических и психосоматических расстройств (табл. 1.5), таких как:

•  характерные для подростков дискомфортные состояния, особенно спровоцированные болевым синдромом;

•  синдром хронического переутомления (является, как правило, следствием латентно перенесенного подростком заболевания с неуточненной этиологией);

•  проблемы в школе (боязнь школы, прогулы и отсутствие старания в учебе);

•  психозы (связанные, например, с употреблением наркотиков), дебют шизофрении, эмоциональный стресс, маниакально-депрессивное (биполярное) состояние (подростковая шизофрения).

Таблица 1.5

Признаки функциональных (психосоматических) расстройств у подростков