Первый опыт применения титанового телескопического стержня при коррекции деформаций конечностей у детей с несовершенным остеогенезом

11.02.2020

Первый опыт применения титанового телескопического стержня при коррекции деформаций конечностей у детей с несовершенным остеогенезом

В группу исследования включены 7 пациентов с III и IV типом несовершенного остеогенеза, которым выполнялась коррекция деформаций бедер и голеней комбинированной методикой с применением титанового телескопического стержня и
редуцированного аппарата Илизарова.

ВВЕДЕНИЕ

Трансфизарное телескопическое армирование было предложено для продленного интрамедуллярного остеосинте задлинных костей у детей с несовершенным остеогенезом (НО) [1, 2, 3, 4]. Наиболее удачными системами считаются телескопические стержни Fassier-Duval, Bayley-Dubow) [5, 6, 7, 8], имеются также источники, представляющие результаты применения телескопических систем в виде трансфизарно проведенных эластичных стержней [7, 9, 10]. Основной и далекой от разрешения проблемой любой телескопической системы остается первичная ротационная нестабильность [11, 13], которая в сочетании с продольной нестабильностью системы в условиях замедленной костной консолидации и/или значительной тяжести ортопедической патологии может приводить к усугублению ситуации и появлению новых ятрогенных ортопедических проблем [14].

Кроме того, изолированное применение любой телескопической интрамедуллярной системы не разрешает осевую нагрузку на оперированную конечность в ближайший послеоперационный период [8, 11, 15]. Это способствует вторичному снижению костной массы, усугублению остеопороза и предрасполагает к вторичным переломам у пациентов с несовершенным остеогенезом [2,12, 13, 16]. Отметим также серьезные затруднения в выполнении магнитно-резонансной томографии при использовании стальных телескопических конструкций [17, 18, 19, 20]. Наконец, стоимость зарубежных телескопических конструкций остается чрезвычайно высокой.

В Центре имени академика Илизарова была показана эффективность применения комбинированной методики, сочетающей интрамедуллярные телескопические системы и редуцированную внешнюю фиксацию, позволяющей избежать недостатков продольной и ротационной нестабильности изолированно применяемых телескопических систем.

Данный подход обеспечивает возможность полноценной осевой нагрузки в раннем послеоперационном периоде [23]. С 10 июля 2017 года в нашей стране стал доступен отечественный телескопический стержень, выполненный из сплава титана. В РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова данная телескопическая конструкция используется с февраля 2018 года в рамках методики комбинированного остеосинтеза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В данное исследование вошли 7 детей с формами несовершенного остеогенеза III и IV по Sillence [24], которым производилась коррекция деформаций костей бедра (6 сегментов) или голени (2 сегмента) комбинированной методикой с применением отечественного титанового стержня (Стержень интрамедуллярный телескопический. Рег. удостоверение No РЗН 2017/6876 от 10.07.17. Разработчик– ООО «Метис» ,г. Томск; изготовитель –ООО«Остеосинтез», г. Рыбинск). Стержень изготовлен из

титанового сплава ВТ-6; ГОСТ 19807-91. Обязательным критерием включения была длительность периода наблюдения после операции не менее 6 месяцев.

Третий тип НО отмечен у двух детей, четвертый тип – у пяти. Средний возраст на момент выполнения операции был 9,4 ± 1,5 года.

В двух случаях оперативное лечение производилось по срочным показаниям после перелома бедренной кости при ранее

сформированной деформации, как первичное вмешательство. В остальных случаях производилось ревизионное армирование
после ранее установленного эластичного армирования (5 сегментов: 3 бедра, 2 голени) или телескопического стального стержня (1
бедро). Показаниями к ревизионному телескопическому армированию были рецидивы деформаций, имевшие клиническое значение (снижение двигательных возможностей ребенка, снижение физического функционирования), отсутствие телескопирования стального стержня и развитие деформаций на метадиафизарном уровне.

Этапами выполнения операции были удаление прежней конструкции (при ревизионном армировании), введение спицы-гида при последовательном выполнении корригирующих остеотомий, рассверливание костномозгового канала, расположение телескопического стержня с фиксацией резьбовых концов в эпифизах (апофизе большого вертела), ушивание ран, остеосинтез редуцированным внешним фиксаторов Илизарова (дистальная и проксимальная опора с 2–3 элементами фиксации).

Особенностью техники введения телескопического стержня явилось первоначальное расположение резьбового конца

внутренней части на уровне дистального метафиза, затем вводился внешний компонент и ввинчивался в большой вертел (при армировании бедра) или проксимальный эпифиз большеберцовой кости. И лишь затем внутренний компонент за выстоящую часть вводился путем вкручивания резьбовой части в дистальный эпифиз, выстоящая его часть скусывалась. Такая последовательность введения полностью исключала протрузию внутреннего компонента в дистальный относительно армируемого сегмента сустав, что описано в рекомендациях при классической технике расположения стержня Fassier-Duval [11].

При анализе результатов оперативного вмешательства оценивались:

1) длительность операции, оценочная величина кровопотери, снижение содержания эритроцитов и гемоглобина в первые 48 часов после операции (наименьшие значения), выполнение гемотрансфузии;

2) длительность внешней фиксации;

3)значения референтных углов [25, 26]до операции, после операции, после снятия аппарата Илизарова, в период 6–12 месяцев после операции (mLPFAмеханический латеральный проксимальный бедренный угол, aMPFA –анатомический медиальный проксимальный бедренный угол, mLDFA – механический латеральный дистальный бедренный угол, aLDFA – анатомический

латеральный дистальныйм бедренный угол, mMPTA – механический медиальный проксимальный больше - берцовый угол, aMPTA
– анатомический медиальный проксимальный большеберцовый угол, mLDTA –механический латеральный дистальный большеберцовый угол, aLDTA –анатомический латеральный дистальный большеберцовый угол, PDFA – задний дистальный
бедренный угол, PPTA – задний проксимальный большеберцовый угол, ADTA –передний дистальный большеберцовый угол).

Особенность исследования анатомических углов в послеоперационном периоде заключалась в их измерении между суставной линией и установленным вдоль анатомической оси телескопическим стержнем. Такой подход отражает возможное изменение

ориентации суставных концов относительно оси сегмента в процессе резидуального роста и/или вследствие ремоделирования
патологической кости вокруг стержня или миграции последнего;

4)величина телескопирования стержня;

5)нежелательные явления, ошибки и осложнения.

Полученные количественные данные подвергали статистической обработке с использованием программы AtteStat 13.1 (Россия).

Статистическое исследование включало в себя описательную статистику: средние значения(М) и стандартное отклонение (SD).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средняя длительность операции, в целом, составила 136,1 ± 38,7 минуты, при первичном армировании и внешней фиксации – 130 ± 35,4 минуты, при ревизионном армировании в сочетании с наложением редуцированного аппарата Илизарова – 137,9 ± 42,1 минуты. Оценочная кровопотеря составила143,9 ± 55,7 мл, в том числе при операциях на бедре – 163,3 ± 58,9 мл, на голени – 41,7 ± 10,4 мл. В таблице 1 представлены показатели содержания эритроцитов и гемоглобина в предоперационном периоде и

минимальные значения, отмеченные на протяжении первых 48 часов после операции.

Отметим, что гемотрансфузия потребовалась в двух случаях после ревизионных операций на бедре и одном–при первичном армировании бедренной кости, где было затруднено использование турникета.

Длительность внешней фиксации составила 30,2 ± 7,55 дня (для бедра 28,7 ± 4,03 дня, для голени 33,4 ± 12,86 дня). Все пациенты были вертикализированы с полной осевой нагрузкой на оперированную конечность в течение первой послеоперационной недели с

использованием костылей или ходунков.

После снятия аппарата гипсовая повязка со свободными тазобедренным и голеностопным суставами накладывалась на 3–4 недели всем пациентам. В гипсовой повязке ходьба с полной нагрузкой продолжалась незамедлительно.

Рентгенанатомические показатели для оперированного сегмента (бедра или голени) представлены в таблицах 2 и 3.

Отметим, что на протяжении периода наблюдения достигнутые средние значения референтных углов оставались нормальными

или близкими к нормальным (рис. 1, 2).

При этом немного сниженные значения mLPFA, обусловленные умеренной варусной деформацией шейки бедра, сопровождались

амплитудой отведения бедра не менее 40°. А повышенные относительно нормы показатели ADTA сочетались с тыльной
флексией стопы не менее 20°, что исключало функциональные ограничения

Величина телескопирования стержня, измеренная только у пациентов со сроком наблюдения не менее 12 месяцев, составила

13,5 ± 2,8 мм на голени и 15 ± 1,4 мм на бедре. Из нежелательных событий, осложнений были отмечены: один случай перелома
на уровне дистального метафиза бедра, без смещения костных отломков, произошедший в момент укладки пациента на операционном столе. Данное осложнение не потребовало дополнительных вмешательств, не изменило план операции и не повлияло на окончательный результат. Еще у одного пациента произошел частичный рецидив варусной деформации на уровне
коррекции бедра, наблюдавшийся при создании умеренных компрессионных усилий между опорами аппарата в раннем
послеоперационном периоде (рис. 3). Причиной мы посчитали недостаточный диаметр установленного стержня относительно широкого диаметра костномозгового канала. Учитывая двухуровневый характер коррекции, позволивший достичь нормальных
параметров механических референтных углов бедра и полноценную коррекцию общей оси конечности, данное осложнение

не повлияло на достижение требуемого результата.

Дисскусия

Телескопический стержень в настоящее время считается наиболее удачным решением в создании интрамедуллярной трансфизарной телескопической системы, применяемой при коррекции деформаций длинных трубчатых костей у детей с несовершенным остеогенезом. Однако осложнения при изолированном применении телескопических систем встречаются в 35–55 % случаев [8].

Среди встретившихся осложнений отмечают [9, 27, 28] в 10,5–23,7 % случаев миграцию стержней или частей конструкции, деформации телескопического стержня –до 18,8 % случаев, нерасхождение частей стержней –до 2,1 % случаев, переломы

стержней –до 6,9 %, замедленное сращение или несращение на уровне ранее выполненной остеотомии в условиях интрамедуллярного телескопического остеосинтеза телескопическим стержнем – в 20–25 %.

Важно отметить,что изолированное применение интрамедуллярных конструкций предполагает период до 4–6 недель, когда необходимо избегать существенных нагрузок на конечность с целью предотвращения вторичных деформаций. Данный

аспект является неблагоприятным, так как способствует дополнительному снижению плотности костной ткани вследствие иммобилизации ортезами или гипсовыми повязками и по причине отсутствия осевой нагрузки [6, 7, 9, 29, 30].

Кроме того, прямые телескопические стержни и эластичное интрамедуллярное армирование совершенно не предотвращают

возникновение вторичных торсионных деформаций (разворот фрагментов на уровне остеотомий) или потерю коррекции торсионных деформаций в послеоперационном периоде [5, 30, 31].

В недавно опубликованной обзорной статье [32] по проблеме несовершенного остеогенеза, где одним из авторов является F.Fassier, признается, что отношение к применению обычных, включая эластические, телескопических стержней в мире остается противоречивым, учитывая крайнюю техническую сложность и высокую стоимость последних. В том же обзоре указано, что частота повторных вмешательств для достижения запланированного результата при применении телескопических стержней

достигает 50 %, а обычных – 58–87 %.

Разработанная в Центре им. академика Г. А. Илизарова комбинированная методика коррекции деформации конечностей у детей с использованием трансфизарного армирования и редуцированной внешней фиксации позволила преодолеть недостатки изолированного применения телескопических конструкций. Данная система полностью исключила риски вторичной ротационной нестабильности костных фрагментов, а также обеспечила возможность ранней полноценной осевой нагрузки на оперированную конечность, что, согласно принципамметода Илизарова, является важным элементом в развитии систем [23, 33]. Однако трансфиазрное эластичное армирование не лишено недостатков и обеспечивает достижение требуемых результатов лечения ценой более высокого процента реопераций в сравнении с системой телескопического остеосинтеза стержнем Fassier-Duval: 87,5 % при эластичных стержнях [23] и 50 % при телескопических стержнях [32]. Именно поэтому разработанный отечественный титановый телескопический стержень с дизайном, близким к лучшим зарубежным стальным аналогам, является более перспективным имплантом, чем эластичные стержни. Первый опыт применения отечественного титанового телескопического стержня в рамках комбинированной методики при коррекции деформаций у детей с тяжелыми формами несовершенного остеогенеза показал высокую воспроизводимость методики, возможность достижения требуемых результатов лечения, отсутствие проблем, связанных с миграцией частей стержня. Во всех случаях происходило телескопирование стержня без блокирования его частей.

Достигнутая коррекция сохранялась на протяжении всего периода наблюдения. Применение данной конструкции требует соблюдения размерного соотношения диаметров стержня и костномозгового канала на уровне остеотомии с целью исключения вторичных угловых деформаций. Отметим еще два преимущества применения титанового стержня. Ряд публикаций отмечает состояния при несовершенном остеогенезе, когда требуется выполнение магнитно-резонансной томографии для нейровизуа-лизации [17, 18, 19,20].

Материал, из которого выполнено изделие (титановый сплав), позволяет безопасно выполнять МРТ с крайне низким уровнем помех в получении изображений.

Немаловажным преимуществом является и низкая стоимость изделия, в настоящий момент цена отечественного телескопического стержня ниже цены стержня Fassier-Duval в 6,25 раза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение титанового телескопического стержня в рамках комбинированной методики при коррекции деформаций длинных
костей у детей с тяжелыми формами несовершенного остеогенеза показало высокую воспроизводимость методики и возможность
достижения требуемых результатов лечения, отсутствие проблем, связанных с миграцией частей стержня.

Во всех случаях происходило телескопирование стержня без блокирования его частей. Достигнутая коррекция сохранялась на протяжении всего периода наблюдения. Осложнений, связанных с особенностями применения титанового телескопического стержня, не выявлено ни в момент егоустановки, ни в период наблюдения 6–12 месяцев после операции.

Для более точной оценки возможностей, преимуществ и недостатков данной системы требуется дальнейшее наблюдение и оценка результатов лечения.

Э.Р. Мингазов, Ф.Ф. Гофман, А.В. Попков, А.М. Аранович, А.В. Губин, Д.А. Попков

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. акад. Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Курган, Россия

Теги: остеогенез
234567 Начало активности (дата): 11.02.2020 14:51:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: несовершенный остеогенез, титановый телескопический стержень, метод Илизарова
12354567899

Первый опыт применения титанового телескопического стержня при коррекции деформаций конечностей у детей с несовершенным остеогенезом