Диспансеризация детей с компрессионными переломами тел позвонков (на примере Cанкт-Петербурга)

07.02.2020

Диспансеризация детей с компрессионными переломами тел позвонков (на примере Cанкт-Петербурга)

Компрессионные переломы позвоночника, по данным разных авторов, составляют от 0,49 до 0,9 % в структуре всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Пациенты с переломами позвоночника составляют о т 7,5 до 14,6 % среди госпитализированных в стационар.

ВВЕДЕНИЕ

В 2016 году переломы костей скелета в следствие внешних воздействий у детей Российской Федерации о т 0 до 17 лет составляли 21,6 % в структуре всех зарегистрированных травм опорно-двигательной системы, с частотой встречаемости 24,7 случая

на 1000 детского населения. Переломы позвоночника в структуре всех повреждений составили 0,9 %, с показателем 1,1 на 1000 детей [1]. По данным государственной статистики выделить абсолютное число переломов позвонков у пациентов детского в возраста не представляется возможным, так как переломы грудного отдела позвоночника кодируются в рубрике S22 по МКБ–10
вместе с переломами ребер и грудины (0,7 %), а переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника в рубрике S32 в сочетании с переломами костей таза (0,2 %). В процессе духлетнего исследования структуры детского травматизма в г.Тюмени
Е.Г.Скрябин с соавторами (2013) обнаружили, что доля пациентов с компрессионными переломами тел позвонков составила
0,49 % от всех повреждений[2]. При изучении структуры повреждений позвоночника у детей в 55 регионах Российской Федерации
был выявлен значительный разброс показателей. В сре днем на 10 тыс. детского населения отмечены 10,34 ± 1 1,55 случая по - верхностных травм позв оночника, 4,30 ± 3,90 компрессионных перелома и 0,20 ± 0,20 не стабильных и о сложненных повреждений позвоночного столба [3]. Пациенты с переломами позвоночника составляют от 7,5 до 14,6%среди госпитализированных в стационар.

Компрессионные переломы позвонков у детей имеют ряд особенностей, которые выделяют их среди переломов других локализаций.

Переломы одного или нескольких позвонков могут возникать после незначительной травмы, сопровождаться нечетко выраженным и кратковременным болевым синдромом и недостаточно специфичной клинической картиной. В связи с этим наблюдается позднее обращение к травматологу, несвоевременная диагностика и позднее начало лечения перелома, что может приводить к осложнениям в дальнейшем.

Компрессионные переломы позвонков нуждаются в консервативном лечении. Функциональный метод используется лет признается большинством травматологов. В течение 3–4 недель после травмы ребенок находится в стационаре, где строгий

постельный режим на жесткой кровати с приподнятым головным концом с функциональным вытяжением для разгрузки позвоночника сочетается с постепенно усложняющимися физическими упражнениями по методике В.В. Гориневской и Е.Ф.
Древинг для укрепления силы мышц спины и брюшного пресса. Меньшее внимание в научно-практической литературе уделяется двухлетнему периоду реабилитации после перелома, когда ребенок находится на амбулаторном лечении и диспансерном наблюдении ортопеда (хирурга). В силу особенностей детского возраста имеются организационные трудности реабилитации во время пребывания в домашних условиях. Дети иногда не соблюдают ограничительный режим, раньше рекомендуемого времени
начинают присаживаться, нерегулярно занимаются лечебной гимнастикой, не всегда пользуются корсетом.

Они нуждаются в постоянном контроле и помощи взрослых, что не всегда возможно. Проблемалечения детей с компрессионными переломами позвонков остается актуальной до времени,а в литературе продолжают активно обсуждаться отдельные этапы

помощи пациентам в остром периоде и в процессе реабилитации[7–12].

В задачи исследования входила оценка половозрастного состава детей с компрессионными переломами позвонков, частота повреждений в различных отделах позвоночника и варианты количества травмированных позвонков, сроки пребывания в травматологическом стационаре, в Городском восстановительном детском центре травматологии и ортопедии «Огонек» и в других стационарных условиях для реабилитации. С использованием материалов амбулаторной службы СПб был изучен объемпомощи
детям с компрессионными переломами тел позвонков на этапах лечения с выделением комплексного восстановительного лечения
в процессе амбулаторного наблюдения ребенка районным ортопедом (хирургом).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В работе использованы данные государственной статистики по травматизму, ортопедической заболеваемости и состоянию оказания помощи детям России [1]. Статистическая формаNo

57 государственной статистики по СПб «Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях внешних причин.

Травмы по характеру и соответствующие им внешние причины у детей (0–17 лет включительно) – S00-Т98». Стандартная форма «Показатели деятельности ЛПУ – Профиль травматологические койки для детей» [13].

Информация ортопедов и детских хирургов 37 амбулаторных медицинских учреждений СПб о диспансерном наблюдении и восстановительном лечении 1230 пациентов с компрессионным переломом позвонков в период с 2011 по 2017 год.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По данным формы No 57 государственной статистики о травмах, произошедших от внешних причин у детей СПб в 2017 году, переломы костей составили 24,8 % от общего числа зарегистрированных травм. По отношению к общему числу переломов костей у детей СПб переломы шейного отдела позвоночника отмечались у 0,16 % пострадавших, грудного отдела, ребер и костей грудины –у 4,9 %, поясничного отдела и костей таза – у 1,3 % [14]. Если сравнивать структуру и показатели травматизма по характеру повреждений у детей города СПб с общероссийскими, то процент переломов у детей СПб значительно выше.

Переломы шейного отдела позвоночника у детей в Российской Федерации составляют 0,04 %, переломы ребер, грудины и грудного отдела позвоночника – 1,22 %, переломы поясничного отдела и костей таза – 0,33 % от общего числа поврежденийопорно-двигательной системы[1,14](табл.1).

Вероятнее всего, эта ситуация объясняется высоким уровнем урбанизации города СПб, общим состоянием организма детей, живущих в условиях малой инсоляции, в более холодном и влажном климате, чем в других регионах страны. Информация о лечении и диспансерном наблюдении 1230 детей с переломами позвоночника позволила представить следующие данные.

Среди детей, имеющих переломы тел позвонков, 53 % составили мальчики и 47 % – девочки.

Из числа всех пострадавших наиболее часто переломы позвонков наблюдались у детей девяти, десяти и одиннадцати лет (от 13 до 14%),что, возможно,связано с активным образом жизни данной возрастной категории пациентов и занятиями различными видами спорта.

Следующими по частоте травмированных позвонков были дети восьми и двенадцати лет (по 11 %), затем дети шести, семи и тринадцати лет (от 6,2 до 7,8 %). По 4% диагностированных переломов приходилось на долю детей пяти и четырнадцати лет,а 2 % и меньшая численность переломов была у детей в возрасте менее трех и старше шестнадцати лет (табл. 2).

В таблице 3 представлена частота локализации компрессионных переломов. Если пациент имел переломы нескольких позвонков в двух смежных отделах позвоночника, то перелом по локализации регистрировался в том отделе, где число повреждений было

наибольшим. В результате анализа оказалось, что 93,5 % переломов располагались в грудном отделе позвоночника, причем в 52,3 % случаев были отмечены повреждения на уровне 5–8 грудных позвонков (вершина физиологического кифоза).

Среди общего количества пациентов с компрессионными переломами позвонков изолированный перелом одного позвонка был зарегистрирован только у 32,7 % пациентов, 67,3 % детей имели повреждения двух и более позвонков. Компрессия двух

позвонков наблюдалась у 29,7 % пациентов, трех – у 22,3 %, четырех позвонков – у 9,4 % пострадавших. У отдельных
пациентов общее число компремированных позвонков было пять (4,5 %) и более (1,4 %). При проведении анализа мы не ставили
целью выяснять, имелась ли при установке диагноза гипердиагностика или нет, а основывались на диагнозах, поставленных специалистами городских больниц. Одновременно с этим необходимо отметить, что локализация нестабильных и осложненных повреждений позвоночника, требующих хирургического лечения, представлена совершенно иным распределением.

Согласно анализу данных нашего института, у детей с тяжелой травмой позвоночника за период с 2000 по 2017 год на первом месте по частоте встречаемости находится поясничный отдел позвоночника, затем следует зона грудопоясничного перехода

и только потом –грудной отдел позвоночного столба. Такое распределение переломов позвоночника в зависимости от локализации

вполне объяснимо несколькими факторами. Во-первых, грудной отдел позвоночника является более стабильным, по сравнению с остальными позвоночно-двигательными сегментами, во-вторых, в грудном отделе имеется реберный каркас, который, по данным ряда специалистов, является дополнительной опорной колонной позвоночника. Учитывая такую разницу в частоте встречаемости стабильных и нестабильных повреждений позвоночника в зависимости от локализации, момент гипердиагностики компрессионных

переломов тел позвонков у детей, вероятно, имеет место.

Результаты половозрастного анализа пациентов в СПб и локализации переломов позвонков, проведенного на большом материале (1230 случаев), в целом аналогичны данным анализа статистики компрессионных переломов позвонков у 199 пострадавших, выявленных при мониторинге по обращаемости детей г. Тюмени за 2 года[2].

У 14,3 % пострадавших между поврежденными позвонками наблюдались интактные позвонки. В 9,2 % наблюдений у пострадавших был зафиксирован один неповрежденный позвонков между двумя сломанными. Множественные переломы тел позвонков являются одной из особенностей повреждений позвоночника у пациентов детского возраста.

Среди интактных позвонков в этой группе пациентов наиболее часто наблюдались (по мере уменьшения) следующие грудные позвонки:9, 6, 8, 4 и 10. Иногда между группами поврежденных позвонков наблюдались два интактных. У 3,4 % пациентов эти позвонки были расположены рядом. Наиболее часто встречались сочетания Тh4 и 5, Тh5 и 6, Тh6 и 7, Тh7 и 8 позвонки, реже Тh9 и 10. В 1,7 % случаев два неповрежденных позвонка располагались на расстоянии друг от друга. Наиболее часто встречалось сочетания Тh7 и Тh9, Тh6 и Тh8.

Все дети с переломами позвоночника по экстренным показаниям поступали на стационарное лечение в специализированные

травматологические отделения городских детских больниц СПб No 1, No 2 Св. Марии Магдалины, No 5 им. Н.Ф. Филатова, No 19 им. К.А. Раухфуса, No 22 и в клинику ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. Сразу при поступлении на основании клинического и рентгенологического исследования, дополненного магнитно-резонансной томографией, уточняли диагноз и осуществляли купирование болевого синдрома. Очень важно диагностировать и не пропустить нестабильные и осложненные переломы позвоночника у детей [15–17]. У 9 из анализированных пациентов обследование обнаружило нестабильные переломы тел позвонков, а также осложненные повреж дениями, сопровождающимися наличием неврологи ческих нарушений различной степени выраженности.

Этих пострадавших консультировали сотрудники Федерального детского центра повреждений позвоночника и спинного мозга ФГБУ «НИДОИ им.Г.И.Турнера»Минздрава России.

По экстренным показаниям ребенок переводился в клинику Научно-исследовательского детского ортопедического института имени Г.И. Турнера или оперировался по месту госпитализации, где ему в первые часы и сутки от момента травмы осуществляли

хирургическое вмешательство с использованием металлических конструкций с целью репозиции и фиксации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, а также декомпрессии спинного мозга.

Классическая методика консервативного лечения компрессионных переломов позвонков в больничном стационаре в первый месяц после травмы включала строгий постельный режим на щите с приподнятым головным концом кровати [8, 9]. Поврежденный

сегмент позвоночника разгружали вытяжением за подмышечные впадины или на петле Глиссона под собственным весом тела
пациента на наклонной плоскости. В зависимости от локализации и количества поврежденных позвонков больному назначали
физиотерапевтические процедуры, стимулирующий массаж и комплекс постепенно усложняющихся упражнений лечебной гимнастики в положении на спине и на животе в соответствии с методикой В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг для формирования
мышечного корсета.

Длительность пребывания пациента в стационаре имела значительный разброс от нескольких дней до двух месяцев и не всегда могла быть объяснена количеством и локализацией поврежденных позвонков.

Нахождение ребенка в стационаре в течение нескольких дней было связано с отказом родителей от госпитализации и нежеланием проводить длительное лечение. В большинстве случаев койко-день при переломах позвоночника в перечисленных больницах составлял от 27,5 до 36 дней.

Особенностью лечения пациентов с компрессионными переломами позвонков в СПб является то, что после выписки из

травматологического отделения больниц дети могут получить реабилитационное лечение в других стационарах города. Из анализируемой группы пациентов в Восстановительном центре детской ортопедии и травматологии (ВЦДОТ) «Огонек» были пролечены 68,2 % детей с компрессионными переломами позвонков, в том числе 5,6 % детей поступали в «Огонек» дважды.

Длительность комплексного восстановительного лечения составляла от 5 до 7 недель. Для более полной разгрузки позвоночника пациент в ВЦДОТ «Огонек» продолжал находиться на постельном режиме, длительность которого определялась локализацией и количеством поврежденных позвонков. Продолжалось физиотерапевтическое лечение, массаж туловища и конечностей, гимнастика в соответствии с III и IV периодами по методике В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг. Проводилась психологическая

адаптация пациентов к ограничению нагрузки, расширению двигательного режима и самообслуживанию [18].

17 % пациентов с компрессионными переломами тел позвонков после выписки из травматологических отделений городских больниц продолжили комплексное восстановительное лечение (лечебная гимнастика, массаж, электрофорез,магнитотерапия) в стационарах других медицинских учреждений: детско-подростковое отделение больницы No 40 (4,6 %), реабилитационное

отделение больницы No 22 (8,7 %), прочие стационары России (3,7 %). От получения восстановительного лечения в условиях
стационара отказались родители 2,9 % пациентов, и не получили реабилитацию в стационарах без объяснения причин 11,9 % детей.

Диспансеризацию детей с компрессионными переломами позвонков осуществляют в детских поликлиниках травматологи-ортопеды(хирурги). Начиналось амбулаторное наблюдение через 1–3 месяца после травмы, когда пациент выписан из травматологического отделения больницы или после реабилитации в специализированном стационаре, и продолжалось в течение двух лет.

Для каждого пациента диспансерное наблюдение включало осмотр ортопедом, беседу с родителями и рекомендации по лечебно-охранительному режиму, назначение реклинирующего корсета, направление на курсы лечебной гимнастики, массажа, физиотерапии, ограничение занятий спортом. Основой лечебного процесса при компрессионных переломах тел позвонков является лечебная гимнастика для формирования и укрепления собственного мышечного корсета ребенка. Гимнастика

проводится в соответствии с III и IV периодами по методике Е.Ф. Древинги В.В. Гориневской. В каждый последующий период лечения упражнения лечебной гимнастики усложнялись в плане нагрузок.

Во время каждого диспансерного приема ортопед рассказывает о поведении пациента на данном этапе лечения в зависимости от времени, прошедшего после травмы, и локализации повреждения и дает рекомендации по поводу времени начала и продолжительности вертикальных нагрузок и отдыха в течение дня, занятий лечебной гимнастикой в домашних условиях. До 4 месяцев ребенку запрещали сидеть, рекомендовали осуществлять приготовление уроков, чтение книг в положении лежа. После рентгенологического контроля и отсутствия отрицательной динамики ребенку через 4 месяца от момента травмы разрешали дозированное сидение, постепенно увеличивая длительность пребывания в положении сидя. После 6 месяцев пациенты приступали к занятиям в школе с ограничением в первое время числа посещаемых уроков.

В диспансерных картах были отмечены жалобы на боли у 22,2 % пациентов. В том числе 17,6 % пациентов жаловались на боли в грудном отделе позвоночника или пояснице в первые два месяца после травмы, 2,7 % – в первые 3–4 месяца, 1,5 % – в течение 5–6 месяцев и у 0,4 % периодически боли ощущались даже через год после травмы.

После компрессионного перелома позвонков ортопеды рекомендовали пациентам продолжение ношения корсета. Сроки

использования корсета колебались от 1 месяца до 2 лет, что зависело от количества и локализации поврежденных позвонков.

Длительность использования корсета составила 1 месяц у 2,5 % пациентов, 2 мес. – у 4,8%, 3 мес. – у 7 %, 4 мес. – у 16,8 %, от 6 до 8 мес. – у 23 %, 1 год –у 23,6 %, 2 года – у 11 %. У 5,7 % больных срок ношения корсета не был отмечен, а в 4,4 % наблюдений корсет был назначен, но пациентые го не носили. Рекомендации по использованию корсета в течение 2 лет были даны одним

специалистом из 26 амбулаторных учреждений и кажутся преувеличенными. Средним сроком следует считать от 6 мес. до 1
года, так как имеет дисциплинарную функцию и приучает ребенка к формированию правильной осанки в положении стоя и сидя.

Для укрепления мышечного корсета в процессе диспансеризации врач пациентов на занятия лечебной гимнастикой в поликлинику.

Два раза в течение каждого года наблюдения курс групповых занятий гимнастикой проходил в поликлинике у 83,2 % детей, находившихся на диспансерном учете. Курс занятий только один раз в течение первого года наблюдения назначался для 14,4 % детей. Родителям пациента рекомендовали контролировать проведение гимнастики в домашних условиях, но о качестве таких занятий неизвестно. Не посещали занятия в поликлинике, а занимались самостоятельно дома только 2,4 % пострадавших. 95,4 % детей в процессе диспансерного наблюдения получили курсы массажа по 10 сеансов: 20,9 % пациентов – один раз в год, 74,5 % – два раза в год.

По невыясненным обстоятельствам 4,6 % детей массаж не получали. Из физиотерапевтических процедур большинство детей

получали (в зависимости от срока после травмы) УФО, УВЧ, электрофорез с новокаином, кальцием, эуфиллином,
магнитотерапию, электростимуляцию мышц спины, парафиновые аппликации.

Всем пациентам на срок до двух лет после перелома были ограничены занятия спортом, прыжки, кувырки, ношение

тяжестей.

Рекомендован отдых в течение дня. Никто из детей, которые имели компрессионные переломы позвонков излечились консервативно, не был направлен на освидетельствование в МСЭК. Через 2 года диспансерного наблюдения дети признавались

практически здоровыми, и диспансерное наблюдение заканчивалось.

ВЫВОДЫ

1. Показатели травматизма детей СПб и структура общего числа переломов костей и компрессионных переломов тел позвонков у детей СПб превышают средние аналогичные данные в целом по Российской Федерации.

2. Компрессионные переломы встречаются практически одинаково у девочек и мальчиков с небольшим перевесом последних.

3.Наиболее часто компрессионные переломы позвоночника локализуются в грудном отделе и случаются в возрасте 9–12 лет.

Наименьшая численность переломов тел позвонков отмечена у детей в возрасте младше 3 и старше 16 лет.

4.Несмотря на длительное стационарное и последующее восстановительное лечение детей с компрессионными переломами

на протяжении всего периода диспансерного наблюдения сохраняется болевой синдром в 0,4–22,2 % наблюдений.

5. Вопросы гипердиагностики компрессионных переломов тел позвонков у пациентов детского возраста сохраняют свою значимость и актуальность.

6.Подробное изучение объема и тактики лечения, вариантов ортезирования, а также сроков диспансерного наблюдения детей

с компрессионными переломами тел позвонковтребуют пересмотра подходов к методам терапии, продолжительности стационарного периода и длительности дальнейшего наблюдения.

А.Г. Баиндурашвили, А.В. Залетина, С.В. Виссарионов, К.С. Соловьева Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия

Теги: компрессионные переломы
234567 Начало активности (дата): 07.02.2020 22:09:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: компрессионные переломы позвонков, консервативное лечение, диспансерное наблюдение, дети
12354567899

Диспансеризация детей с компрессионными переломами тел позвонков (на примере Cанкт-Петербурга)