Топографические проявления и критерии мобильных деформаций  позвоночника 20.11.2019

Топографические проявления и критерии мобильных деформаций позвоночника

Установлено, что в масштабе реального обследования топографический мониторинг постуральной активности туловища
пациентов при стоянии до 3 минут позволяет выявлять мобильные проявления деформаций позвоночника в виде произвольного
и непроизвольного варьирования их угловых характеристик в компенсированных и декомпенсированных формах с усилением
или ослаблением признаков патологии



 ВВЕДЕНИЕ


Большинство исследователей подчеркивают, что величина хирургической коррекции деформации позвоночника зависит отее исходной мобильности [1, 2]. Поэтому традиционно, с начала корригирующей хирургии, оценка мобильности деформаций была важна для определения её структуральности, выбора уровня фиксации, сохранения надежной коррекции и предотвращения декомпенсации главных аспектов корригирующей хирургии при сколиозе.

По мнению ряда исследователей [3], рентгенограммы в положении лежа используются лишь для оценки естественной мобильности деформации, но не дают представления о максимально возможных значениях ее мобильности при нагрузках.

В результате послеоперационная «степень коррекции» дает представление о величине исправления деформации, достигнутой в каждом индивидуальном наблюдении, но не позволяет адекватно сравнивать или оценивать различные клинические случаи, поскольку не учитывается исходная мобильность деформированного позвоночника.


В этой связи появляются публикации, в которых авторы [4] предлагают результаты инструментальной коррекции деформации позвоночника в обязательном порядке сравнивать с его исходной мобильностью. Из- за большого числа [5, 6] различных способов рентгенологической оценки мобильности деформаций не существует общепринятого её критерия.

Однако, согласно последним публикациям [7], мобильными предлагают считать деформации, при которых величины основной дуги искривления в условиях моделируемой нагрузки по рентгенограммам изменяются более чем на 30 % от начальных величин, а при фиксированном сколиозе деформация не должна нарастать более чем на 5º при R - обследовании с интервалом в 4 часа [8].

Учитывая актуальность проблем, связанных с оценкой мобильности тяжелых деформаций позвоночника в корригирующей хирургии, мы не нашли в доступной литературе аналогичных попыток ее решения при консервативном лечении. Вместе с тем, в информационных источниках эпизодически появляются данные о случаях очень эффективного консервативного воздействия при лечении сколиотических деформаций позвоночника.

Например, в описании изобретения к патенту [9] демонстрируются клинические примеры пациенток с идиопатическим сколиозом III степени (по В.Д. Чаклину).

У одной из них через 2 месяца после лечебного курса импульсной магнитной терапии при объективном подтверждении в выходных формах компьютерной оптической топографии уменьшение угловой деформации составило 14,7° (с 44,1° до 29,4°).

Причину таких позитивных преобразований за 2-месячный интервал наблюдения связывать только с воздействием импульсного магнитного поля было бы ошибочно.

Основаниями для такого сомнения послужили следующие доводы:

–с учетом очень высокого уровня резистентности к средствам консервативной терапии и низких значений корректируемых величин [10] темпы такой коррекции не только чрезмерны для средств консервативной терапии, но и для сопоставления с вероятностной величиной прогрессирования деформации согласно степени её тяжести и возраста пациентки;

–в сравнении с другим примером, где уменьшение угловой деформации у пациентки того же возраста и такой же степени искривления по данным компьютерной оптической топографии составило 7,4°, разница в эффективности оказалась почти 100%.

Предполагаем, что истинные причины высоких показателей  эффективности находятся не в оказываемом воздействии (оно в обоих случаях одинаковое), а в индивидуальных особенностях сравниваемых деформаций позвоночника – их мобильности. Так как мобильность до 35 % регистрируется и при тяжелых степенях деформации [11], то её наличие  в не меньшей степени должно проявляться и при менее тяжелых формах заболевания.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ


Обследованы пациенты (1 человек) в возрасте от 10 до 27 лет с клиническими и рентгенологическими признаками искривлений позвоночника 2-3 степени (по В. Д. Чаклину). Группа включения: пациенты с неожиданно высокими позитивными результатами консервативного лечения и с диагностическим несоответствием между методами традиционной рентгенографии и компьютерной оптической топографии.

Выделены следующие типы сочетаний R - и топограмм:

1.Пациенты, у которых рентгенологические и топографические признаки деформаций позвоночника практически совпадали по локализации, но парадоксально отличались по степени выраженности(5 человек).

У обследованных этой категории рентгенологические признаки деформаций позвоночника в положении лежа проявлялись сильней, чем аналогичные топографические признаки искривлений в ортостатике.

Например, если по R - граммам в положении лежа угол Кобба соответствовал 32º на уровне L2, то его топографический аналог с той же локализацией– только 27,6º.

2.Пациенты с R - признаками сколиотических деформаций позвоночника, но либо с полным отсутствием в ортостатической постуральной активности наличия топографических признаков сколиоза, либо с их появлением только в конце пролонгированного обследования (2 человека).

3.Пациенты, у которых под влиянием различных средств консервативной терапии обнаружилась неожиданно высокая (более 7º) коррекция угловой деформации (5 человек).

Инструментальный топографический анализ мониторируемой постуральной активности туловища и позвоночника в ортостатике осуществляли оптикоэлектронным методом КОМОТ [12].

Анализировались следующие(рис.1) топографические показатели угловой деформации позвоночника: S1_LA–угол латеральной асимметрии (топографический аналог R - угла Кобба), S1_RA – угол ротации на вершине дуги искривления и S1_IA расчетный показатель обобщенного угла искривления по двум предыдущим параметрам.

По критерию нормированных отклонений производился автодиагноз доминирующих нарушений в форме позвоночника и туловища(рис. 2).

  Анализ биомеханических параметров позвоночника по топограммам в динамике постуральной активности позволяет изучать влияние различных фенотипических факторов на характеристики дуг искривления позвоночника не изолированно, а в непосредственной связи с другими элементами конкретной постуральной системы туловища.

  В зависимости от возможностей обследуемого пространственные характеристики туловища и позвоночника оценивали при пролонгированном стоянии до 3 минут по 7–14 топографическим снимкам. Продолжительность интервалов между снимками составляла от 10 до 20 секунд.

  Для упрощения восприятия и анализа получаемой информации интересуемые параметры выходных форм отображались в виде соответствующих составных таблиц (рис. 2).

  Табличные результаты обследований, по существу, являлись динамическими моделями контролируемых двигательных стереотипов.

  Правостороннее и левостороннее перераспределение опорных нагрузок на конечности осуществлялось за счет моделирования разновысокости ног, для этого под одну из конечностей подкладывались специальные 2-х сантиметровые подставки.

  Полученные для каждого пациента результаты анализировали по качественным (формализованный топографический диагноз) и количественным изменениям в его постуральном статусе с учетом абсолютного и относительного варьирования ранее перечисленных показателей.


РЕЗУЛЬТАТЫ


 Результаты проведенного исследования показали, что, несмотря на рентгенологически установленные сколиотические деформации II–III степени у тех обследованных, у которых коэффициенты вариации (KV) топографических характеристик деформаций в ортостатических стереотипах были более 15 %, имели постурально корректируемые неригидные искривления функциональной природы с последующей всегда положительной динамикой наблюдения.

  У пациентов в привычной ортостатике с коэффициентом вариации (KV) характеристик дуг искривления позвоночника менее 15 % регистрировалась только отрицательная динамика, и при моделировании разновысокости ног удавалось добиваться исправления кривизны дуг позвоночника только частично.

  Кроме того, в условиях разновысокости у таких пациентов регистрируемые величины KV только снижались  Влияние степени варировалось угловых деформаций в ортостатических двигательных стереотипах наблюдалось и в приспособительных ответах опорно-двигательной системы.

 По топографически формализованным диагностическим критериям приспособительные ответы опорно-двигательной системы отличались и проявлялись у обследованных пациентов в зависимости от принадлежности к выделенным типам.

  Так, у обследуемых I типа в зависимости от степени тяжести деформаций приспособительные ответы опорно-двигательной системы сопровождались топографическими признаками сколиотических деформаций с первых секунд стояния и наблюдались в двух вариантах (пример 1, пример 2).

  В приспособительных ответах опорно-двигательной системы у обследуемых II типа топографические признаки сколиотических деформаций либо отсутствовали полностью (пример 3), либо появлялись только после продолжительного стояния в форме постуральной декомпенсации.

При III типе, когда под влиянием различных средств консервативной терапии обнаруживалась неожиданно высокая (более 7º) коррекция угловой деформации, наблюдались все приспособительные ответы опорно- двигательной системы. Единственным отличительным признаком у этих больных былаих способность значительно корректировать в постуральной деятельности угловые величины деформаций даже с выраженными структуральными признаками патологии (сколиоз 3 степени)

Следует обратить внимание на то, что значительное ортостатическое варьирование угловых деформаций (S1_IA) у пациентов со стереотипами постуральной активности в форме декомпенсированных ответов регистрировалось не только в естественной позе (рис. 2, где показан диапазон варьирования S1_IA с 23,0º до 27,4º).
 
При моделировании разновысокости ног размах варьирования увеличивался еще больше. Так, по обобщенному углу искривления, перераспределение нагрузки на правую ногу сопровождалось уменьшением угловой деформации позвоночника до 20,5°, а при перераспределении опорной нагрузки на левую–увеличением угловой деформации до 29°. При этом, диапазон значений углов латеральной асимметрии (S1_LA), аналога R -угла Кобба, варьировал от (-25°) с подставкой слева до (-37,4°) с подставкой справа.

Т.е. в естественной ортостатике без моделирования разновысокости ног диапазон варьирования по обобщенному углу искривления (S1_IA) непревышал 4,4°, а по углу латеральной асимметрии (S1_LA) – 8,0°, в то время как при моделировании разновысокости диапазоны варьирования расширялись и составили: по обобщенному углу искривления уже 8,5°, а по углу латеральной асимметрии даже 12,4°. Получается,что путем перераспределения опорных нагрузок угловые значения мобильных деформаций способны корректироваться постурально до 33 % от максимальных значений.

Вместе с тем следует отметить, что в группе обследованных пациентов значительные результаты постуральной коррекции достигались не только соответствующей активностью опорных реакций. В единичных наблюдениях существенные величины постуральной коррекции достигались произвольными действиями, не связанными с перераспределением опорных нагрузок на конечности.

Пример.

При первом топографическом обследовании у пациентки Б., 16 лет, с идиопатическим сколиозом III степени максимальные значения угла латеральной асимметрии (S1_LAº) в привычной ортостатике составили 52,1º на уровне Th9, а при произвольной коррекции постурального стереотипа за счет устранения скручивания плечевого пояса относительно таза на том же уровне только 36,5º (рис. 3, а).

В итоге общий размах варьирования угловой деформации в абсолютных величинах составил 15,6º, а в относительных значениях к максимально зарегистрированным величинам – 29,9 %.

Проведенные через месяц повторные топографические обследования до и после моделируемой разновысокости ног, а также сеанса мануальной терапии подтвердили высокий уровень мобильности наблюдаемой деформации.

В рассмотренных случаях по степени воздействия произвольная постуральная коррекция оказалась заметно эффективней
мануальной терапии и моделируемой разновысокости ног. Относительно зарегистрированного максимума в привычной
ортостатике (S1_LA = 55,94°) минимальные значения угловой деформации составили после мануальной терапии 45,53°, при
моделируемой разновысокости – 46,55°, а при произвольной постуральной коррекции – 38,88°. То есть, даже через месяц
удалось зарегистрировать спонтанные и произвольные изменения в мобильности деформированного позвоночника. Увеличились абсолютные  и относительные значения мобильности. Общий размах мобильности составил 17,06°, а в
относительных значениях к максимально зарегистрированным величинам – 30,5%