Профессор А.В. Мельников "Клиника газовой инфекции огнестрельных ран" глава 15

26.10.2019

Профессор А.В. Мельников "Клиника газовой инфекции огнестрельных ран" глава 15

Глав а XVII

ЛЕЧЕНИЕ РАН, ОСЛОЖНЕННЫХ ГАЗОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

1. Особенности перевязки ран при газовой инфекции

Перевязка раненого при газовой инфекции имеет важное значение, причем здесь, в противовес гнойной инфекции, основным фоном являются частые перевязки, чтобы: 1) создать условия для все большей аэрации раны и 2) неустанно следить за динамикой процесса в ране и в раневой зоне.

Перевязки таким раненым выгоднее производить на кровати в палате, так как всякие манипуляции при переноске (перекладывание па носилки, с носилок на стол, со стола на носилки, с носилок на кровать) создают весьма неблагоприятные условия для раны и способствуют дальнейшему развитию инфекции, в особенности при переломах костей (бедро), когда нельзя применить циркулярную гипсовую повязку. Для нижней конечности показана шина Брауна или Белера со спицей.

Итак, частые перевязки (через 1—2 дня), перевязка в палата и хорошая иммобилизация для верхней конечности шинами (аэроплан) и лонгетами для нижней конечности и вытяжение спицей, а через 5—8 дней иногда и циркулярный гипс — вот три основные требования при лечении ран, осложненных газовой инфекцией.

Опасность всякого «тормошения раны» при перевязках (а частота перевязок жизненно важна, чтобы следить за динамикой процесса в ране и не пропустить показаний к ампутации) заставляет хирурга при газовой инфекции принципиально не применять циркулярного прибинтовывания марли к ране, а только фиксировать ее большими марлевыми кусками, приклеивая их к коже клеолом. При наличии перелома кости необходимо шины и лонгеты фиксировать мягкими бинтами таким образом, чтобы место раны было доступно для перевязок без снимания их, поэтому бинты накладывают вне линии раны. Соблюдая эти условия, лечащий врач и медицинская сестра легко могут следить за состоянием наложенной лигатуры, а если нужно, легко отделив марлю от кожи, снять повязку и проконтролировать состояние раны.

Итак, перевязки при газовой инфекции имеют двоякое значение: 1) диагностическое и 2) лечебное, отсюда и их частота — требование основное, но не обязательное для всех раненых с этой инфекцией.

Все зависит: а) от времени со дня ранения, б) от типа инфекции, в) стадии ее развития и г) состояния самой раны.

Лечение ран. Раны, осложненные газовой инфекцией, можно лечить различными способами. При закрытом способе, т. е. когда рана покрывается многими слоями марли.

1.Запрещается применять вату как один из слоев повязки: вата препятствует аэрации раны, создает термостат, облегчающий развитие в стенках раны анаэробов и препятствует высыханию раны, нарушая действие столь важного фактора, как капиллярный дренаж.

2.Марлевая повязка фиксируется (как сказано выше) марлевой салфеткой, которая приклеивается к коже клеолом.

3.Сняв с раны повязку и осмотрев ее, расширяют рану крючками Фарабефа (очень важный прием) и осматривая все углы ее, удаляют видимые инородные тела (рана рыла уже оперативно обработана), затем промывают ее несколько, раз перекисью водорода и осторожно рыхло тампонируют, тем самым высушивая ее.

Промывание перекисью водорода — основной прием обработки раны, пораженной газовой инфекцией.

4.Решив, что операция не показана (см. выше), накладывают повязку того или иного характера: чаще всего приходится вводить вглубь расширенной крючками раны марлевый тампон, смоченный в перекиси водорода: этот тампон препятствует склеиванию раны, обычно к тому же сильно выпирающей. Перед введением тампона рану засыпают стрептоцидом или сульфидином. При ранах, сильно выпирающих, когда трудно ввести тампон, а рана -блестит, можно ограничиться только щедрой засыпкой раневой щели стрептоцидом, стремясь ввести его пульверизатором в самые глубокие углы раны, при каждой перевязке.

При наличии белых налетов на ране запрещается их снимать: применяются или мазевые повязки, или засыпка стенок порошком стрептоцида, слегка смоченным перекисью водорода.

При наличии в ране явлений некроза, гнилостного распада показано введение в рану тампонов, смоченных 10% раствором хлористого натрия для того, чтобы ускорить отторжение тканей. Проф. Вишневский особенно подчеркивает роль своей дегтярно-маслянной антисептической повязки, которая обезболивает рану, предупреждает вторичную реакцию, не присыхает, не даст дурного запаха, ускоряет заживление раны.

За финскую компанию повязка, по его системе дала на 130 больных с газовой инфекцией 3% смертности и 3% ампутаций — результат блестящий, равных не имеет никто на войне. Автор видит результаты лечения «во всей системе в целом», в основе которой лежит «роль нервного фактора в раневом процессе». Я не имею опыта по лечению этой повязкой, но эксперименты проф. Ковтуновича показали, что она дает плохие результаты, хотя автор признает, что бальзамические вещества являются полезными в деле профилактики газовой инфекции .

Наоборот. Rohde предупреждает, что мазевые повязки способствуют развитию газовой инфекции. Учитывая, как широко эта повязка применяется советскими хирургами на фронте, я думаю, что они заметили бы эту ее отрицательную роль поэтому заключение последнего автора вряд ли заслуживает внимания.

1Тампон при газовой инфекции продолжает долго действовать, так как капилляры его не так быстро закупориваются, как при гнойной инфекции, но тампоны все же значительно ущемляются в раневой щели, что несколько затрудняет ток жидкости.

Метод лечения тампонами все же достаточно травматичен, к тому если перекись водорода пли гипертонический раствор оказывает действие на стенки раны очень короткое время, так как эти жидкости, по законам физики, быстро вместе с

отделяемым из раны всасываются в наружные слои повязки.

Для борьбы с указанными недостатками очень полезно при газовой инфекции пользоваться методом заливки раны по Сапежко, для чего берут узкий дренаж, лучше всего катетер № 15—20, делают па нем раскаленной проволокой ряд сквозных отверстий (не обязательно) и вводят дренаж до дна раны, после чего рану тампонируют марлей, смоченной перекисью водорода или гипертоническим раствором, и фиксируют марлевой наклейкой так, что катетер выстоит из повязки.

В дальнейшем медицинская сестра 3—4 раза в день, в определенные часы, вводит через катетер 15—20 г перекиси водорода или 1% хлорамина, вследствие чего вновь наступает усиленный ток раны в повязку.

Так как последняя будет быстро промокать, то лучше всего положить поверх наклей вафельное полотенце, сложенное в несколько раз и ничем не фиксированное, -—- оно прекрасно будет всасывать излишки жидкости из повязки. Иногда при обширных ранах, осложненных газовой инфекцией, приходится менять в день по 2 — 3 полотенца. За неимением вафельных полотенец их можно заменить обычной, но уже стиранной простыней, также сложенной в несколько рад.

Способ заливки ран по Сапежко даст возможность перевязывать таких раненых и через 2—3 дня при условии, что врач следит за состоянием лигатуры и другими реакциями рапы.

Через введенный в рану дренаж, удерживаемый в ней тампоном можно вводить капельным методом и гипертонический раствор соли или 1% раствор хлорамина, часто меняя полотенце (капельная заливка раны).

Заливка по Сапежко с успехом может быть осуществлена и для введения в рану антианаэробных сывороток. Для этой цели выгоднее взять узкую трубку типа зонда для двенадцатиперстной кишки, проделать в центре ее проволочкой, много мелких отверстий на протяжении длины раны и ввести так, чтобы оба конца торчали из повязки, а участок с проколами находился на дне раны, тогда можно, наложив па один конец трубки лигатуру, через второй конец систематически шприцем вливать небольшие порции (5—10 см3) сыворотки.

Заслуживает внимания и открытый метол лечения ран, осложнившихся газовой инфекцией, с постоянным орошением их или жидкостью Каррель-Дакэиа, или гипертоническим раствором. Я применял этот метод у больных, поступивших, в клинику ,с отрывом бедра (особенно двух), когда из-за шока нельзя было ампутировать конечности; в таком случае, отсекая под местным обезболиванием мягкие ткани, на которых держится еще конечность, прилаживают открытое постоянное орошение под марлевым пологом. Технически этот прием не так прост и оправдываетя без выходным положением врача, который должен оказать помощь больному, притом находящемуся в стадии тяжелейшего шока.

2.Варианты лечения ран, осложненых газовой инфекцией

Три возможности могут быть у хирурга при лечении газовой инфекции раны:

а) лечение раны и наблюдение за ней (нужна ли операция),

б) лечение раны после операции разрезов по поводу газовой инфекции,

в) лечение ампутационной культи после операции по поводу газовой, инфекции.

Изложим отдельно тактику лечения всех трех разновидностей ран. Ниже- я и рассмотрю отдельные примеры газовой инфекции как варианты поведения врача-хирурга.

а) Лечение газовой инфекции без операции

1. Если врач пододрепает у данного раненого газовую инфекцию, то лечение ее ведется пока консервативно (серотерапия, сульфапиламлдотераппя и переливание крови), а главное внимание врач обращает на динамику процесса.

Рана обрабатывается перекисью водорода, измеряется расстояние между кожными краями, где и ставят точки бриллиантовой или малахитовой зеленью, а на конечность накладывают две лигатуры, и марлевая повязка без ваты приклеивается колосом: одна из лигатур лежит вне повязки. Врач и сестра ведут наблюдение за /этим больным, следя за врезанием лигатуры. До перевязки делают рентгеновский снимок, выясняя, петли газа в тканях, а если есть, то где.

2.Если через несколько часов выясняется, что началось врезание лигатуры, необходимо вновь сделать рентгеновский снимок в той же проекции и на том же расстоянии трубки, после чего вновь производят ревизию раны.

Если за этот период состояние раны изменилось: рана отекла, стала щелевидной, на ней образовались палеты, края кожной раны еще больше зияют (измерения между точками на коже, нанесенными зеленью), а на рентгене определяется увеличение количества газа и наличие восходящих и нисходящих затеков, но нет газа в самой мышце (нет перистого рисунка), — показана немедленная операция широких разрезов и внутривенное введение большой дозы антианаэробной сыворотки (50 000 АЕ).

3. Если за этот период состояние раны не изменилось, на рентгене нет газа, — рану нужно рассечь, разрезая широко кожу и
фасцию, начиная от углов раны (кверху и книзу); крючками еще более расширить и осмотреть рану, обработав се, перекисью водорода, и применить лечение по одному из, способов, приведенных выше. Вновь наложить лигатуру и опять наблюдать за больным.

Если через несколько часов окажется, что лигатура врезается, температура остается высокой, а боли нарастают,—диагноз газовой инфекции несомненен; необходима новая ревизия раны, показан и контрольный снимок. При таком положении придется еще шире рассечь рану, может быть, иссечь мышцу и сделать ряд дополнительных разрезов, согласно рентгеновским данным (газ) и локализации бронзовой рожи, или даже поставить показания к ампутации.

б) Лечение раны после операции разрезов по поводу газовой инфекции. После операции разрезов обрабатывают рану перекисью водорода,, засыпают стрептоцидом и ведут лечение раны по одному из приведенных выше способов.

На разрезы кожи и фасции накладывают влажную марлю(лучше смоченную перекисью) вновь привязывают две лигатуры

выше и ниже раны.

В дальнейшем ведется систематическое наблюдение за раненым, и если лигатура начинает вновь врезаться, нарастают боли и температура остается высокой, необходимо сделать рентгеновский снимок и произвести новую ревизию раны.

1. Если при ревизии ,окажется, что симптомы со стороны раны ухудшились: 1) бронзовая рожа расширяетя,; 2) появились сосудистые полосы или 3) темпобурые пятна, или 4) края кожи стали чернеть, или 5) мышцы стали бурыми, если, кроме того, 6) на рентгене распространение газа нарастает и 7) имеется перистый рисунок, т. е. газ в толще самой мышцы, — все это говорит за необходимость сделать ампутацию выше места определяемых поражений тканей.

Ясно, что редко имеются налицо все сіемь указанных симптомов, но если есть и два-три из них,—все равно, имеются показания

к ампутации, ибо все признаки (кровле первого) говорят о начинающейся гангрене, т. е. о весьма опасной стадии газовой
инфекции.

5. Если указанных симптомов, то в ране явления инфекции усилились распространяется бронзовая рожа, — показана

новая операция разрезав, для чего еще шире рассекают рану, откуда начался процесс, добавляют разрезы для вскрытия бронзовой рожи и углубляют их, вскрывая основную фасцию конечности.

Если на рентгене видны газовые затеки, разрез ведется, согласно указаниям рентгена, на их локализацию. Вновь обрабатывают

рану перекисью водорода (в крайнем случае l°/d марганцовокислым калием), засыпают ее стрептоцидом и ведут лечение
раны по одному из выше описанных способов, вновь накладывают лигатуру и следят за раненым.

6. Если, и после этой, второй операции разрезов лигатура начинает врезаться, нарастают и боли, повышается температура и состояние раненого ухудшается появляется легкая желтушная окраска кожи й конъюнктив, ухудшается функция сердца, а со стороны раны изменения почти такие же, как и при пятом варианте— все равно имеются показания к немедленной ампутации.

7.Если при наличии симптомов, указанных в шестом варианте, при ревизии раны окажется, что процесс в ране отграничился, ткани уже расплавились и начинают вытекать в виде грязного с резким запахом экссудата, можно выждать и при ревизии раны ни в коем случае не травмировать очагов некротизирующихся тканей, а наладить заливку или орошение раны гипертоническим раствором соли.

8.Если в дальнейшем общие реакции организма нарастают (изменения со стороны сердца, печени, крови), хотя явления со стороны раны и не прогрессируют и не наблюдается врезания лигатуры, то, чтобы cnacти жизнь раненого, остается сделать одно — ампутацию.

в) Лечение ампутационной раны при газовой инфекции. Лечение ампутационной рапы по поводу газовой инфекции обычно ведется по закрытому методу, но на рану не накладывают швов. Культю после операции припудривают стрептоцидом и накладывают марлевую повязку без ваты; предварительно наложив лигатуру на 15—20 см выше раны, кожу выше раны смазывают клеолом, а марлевую повязку фиксируют большой марлевой салфеткой, делая в ней отверстия, чтобы можно было следить за лигатурой. Очень полезно через день сделать рентгеновский снимок и таким образом выявить, появился ли вновь газ в тканях культи.

Как часто после ампутации по поводу газовой инфекции наступает инфекция самой культи?

В доступной мне литературе цифровых данных по этому вопросу я не нашел, но большой интерес представляет сообщение Колоднер, который из 175 больных, подвергнутых первичном ампутации по поводу травмы у троих в дальнейшем наблюдал развитие газовой инфекции (два1 раза на голени и один раз на плече).

9. Если лигатура врезается и на рентгенограмме видно распространение газа кверху,—показана ревизия культи. Если культя мало изменена и лишь раневая поверхность ее стала отечной,—- показана операция рассечения культи до кости, чтобы вскрыть газовые затеки вновь накладывается контрольная лигатура.

10.Если имеются те же реакции, но в одном участке рана культи грязная, еще можно попытаться сделать разрезы и иссечь. Эту группу мышц в здоровых тканях, затем засыпать место операции стрептоцидом и вновь наложить контрольную лигатуру.

11.Если после операции (девятый и десятый варианты) лигатура вновь врезается,1—показана высокая реампутация. Если ампутация была уже сделана у корня конечности, — показаны более глубокие разрезы на туловище,— копечно, как крайняя попытка спасти жизнь раненого.

12 Если вся раневая поверхность культи грязная, имеется тканей и, согласно рентгенограмме, газ широко ползет кверху или если даже рана в сравнительно хорошем состоянии, то газ широко вышел за пределы и инфильтрирует паредних мышц, показана только реампутация.

Из приведенных отдельных вариантов течения газовой инфекции и тактики при ней хирурга видно, что в основном при лечении раны врач руководствуется: а) врезанием лигатуры, б) рентгеновским снимком и в) состоянием раны. Это три кита, на которых базируется все лечение этой инфекции при установленном уже диагнозе.

Я не могу охватить всех вариантов течения, которые встречаются в клинике, да это и невозможно сделать: каждому случаю газовой инфекции присущи особый черты, зависящие от индивидуальных реакций организма, иногда не повторимых у другого больного, но отдельные характерный типы этого течения и нарастающих явлений газовой инфекции и тактики поведения хирурга при них я представил, и практический врач у постели больного сумеет, в них разобраться.

3.Гипсовая повязка при газовой инфекции.

Первичная гипсовая повязка непосредственно на рану вскоре после ранения как особый метод вполне доказана на войне, но при одном условии, если больной не эвакуируется или если хирурги учреждений, через которые проходят раненые по этапам, прекрасно знакомы с особенностями оказания помощи при этой повязке, т. е. умеют распознать заболевание газовой инфекцией без снятия повязки, руководствуясь внешним видом больного, температурой и пульсом.

Для опытного врача такая диагностика возможна, но в передовых учреждениях фронта таких врачей не так уже много, да, кроме (того, они перегружены оперативной работой. Вот почему я думаю, что в армейских условиях при наличии массы раненых эта повязка нс имеет показаний.

Наоборот, для флотов, которые имеют меньшее число этапов, большее число врачей, большую стационарность базовых лечебных учреждений, при известной организованности эта повязка может иметь значение, но не для массового ее применения, а лишь после специальной сортировки раненых. В частности, для раненых с переломом бедра, с наличием обширных рваных ран такая повязка очень опасна.

Ранняя гипсовая повязка — это «бомба замедленного действия», не знаешь, когда она разорвется, но если её держать у себя в отделении, то все же возможно ее во-время разрядить (снять повязку) и, пожалуй, не опоздать; если же раненого эвакуировать, то эта бомба может взорваться, так как за ней трудно систематически следить, в особенности при передвижении раненого по этапам.

Как же делать ставку па распознавание этой инфекции под гипсом? Вот почему я принципиально высказываюсь против этой повязки, не из-за боязни газовой инфекции я не разрешал в Ленинграде применять ее у меня в клинике.

Но в одном случае мой очень опытный помощник, оказывая помощь раненому авиабомбой через 10 минут после травмы, сделал ему иссечение рапы па бедре (перелом), притом очень широкое, и на свой риск наложил глухую гипсовую повязку, прекрасно владея техникой не наложения. Все улыбалось раненому: 1) раннее вмешательство, буквально через несколько минут, 2) прекрасная техника иссечения раны, 3) еще лучшая техника гипсовой повязки, но больной был показан мне на 4-й день почти в неоперабильной стадии газовой инфекции.

Я высказался за необходимость ампутации; больной погиб через сутки. Препаруя ампутированную конечность, чтобы установить причину газовой инфекции, оперировавший хирург нашел в ране кусок одежды — и это после операции, сделанной очень опытным хирургом и по образованию, не по стажу. А что же будет, если будет оперировать менее опытный хирург, к тому же обязанный эвакуировать раненого?

Вот почему для руководимой мной клиники вопрос о наложении первичной глухой гипсовой повязки решен отрицательно; могут быть сделаны исключения для перелома предплечья, может быть, для голени, при условии если рана сквозная и выходное отверстие не больше пятикопеечной монеты; в остальных случаях я не рискну наложить первичную глухую гипсовую повязку раньше 3—5 дней и считаю эту точку зрения правильной.

При установленной газовой инфекции гипсовая повязка противопоказана, но при ликвидации не когда температура уже повышается, глухая гипсовая повязка особенно показана: она предупреждает рецидивы газовой инфекции и облегчает течение гнойной инфекции, которая всегда сменяет газовую.

Если первичная гипсовая повязка все же была наложена и развивается газовая инфекция, то помимо общих типичных признаков ее (см. выше), можно пользоваться следующими симптомами: 1) боль, 2) повышение температуры в гипсе па месте раны, особенно ясно заметное при поглаживании ладонью, и 3) симптом распирания конечности: последние два признака будут ярко выражены, к тому же больной добавит, что гипсовая повязка стала ему тесной, а хирург легко установит, что палец с трудом стал проходить под крап повязки. Но эти признаки могут и отсутствовать, в особенности в ранней стадии.

Теги: перевязка ран
234567 Начало активности (дата): 26.10.2019 21:05:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: газовая инфекция, перевязка, рана, гипсование, гангрена
12354567899

Профессор А.В. Мельников "Клиника газовой инфекции огнестрельных ран" глава 15

Профессор А.В. Мельников "Клиника газовой инфекции огнестрельных ран" глава 15

Похожие статьи