Профессор А.В. Мельников "Клиника газовой инфекции огнестрельных ран" глава 12

ВТОРИЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ГАЗОВОЙ ИНФЕКЦИИ

Вторичные кровотечения при газовой инфекции — нередкое осложнение. Махлии сообщает, что на 16 случаев вторичных кровотечений 4 раза кровотечение наблюдалось при газовой инфекции.

Кровотечение, как известно, можно остановить: 1) тугой тампонадой, 2) лигатурой на сосуд через рану, 3) перевязкой сосуда на протяжении, 4) наложением сосудистого шва.

Чаще всего применяется тугая тампонада — как оказывается, очень опасный прием способствующий развитию газовой инфекции, но в условиях клиники иногда и показанный (наблюдение 18); опасен он при уже  имеющейся газовой инфекции: тугая тампонада только способствует быстрому распространению процесса и появлению гангрены.

Тугая тампонада рай в учреждениях дивизии и армии не должна иметь места, но ее применяют довольно часто: об отрицательных ее свойствах в отношении развития газовой инфекции говорят многие руководящие хирурги армии и флота.

Например, проф. Приоров говорит о забитых тампонах, причем, как оказывается вводят в рану 0,75 м марли.

Приведу следующее наблюдение.

Наблюдение 17. Ранен 27/VІІІ осколком снаряда. Сквозное ранение правой голени в средней трети с переломом малоберцовой кости. Рана на внутренней поверхности голени размерами 1X1 см, а на задней—3x4 см. Сильное кровотечение, остановленное самим раненым тугой перевязкой раны. Через 12 часов в госпитале после обработки раны произведена также тугая тампонада ввиду обильного кровотечения. В клинику поступил на 3-й день. Кричит от боли, мечется в кровати, не дает из-за боли дотронуться до кожи, тампон удален. Голень сильно вздeта, много газов и сильнейший отек; кожа бледная. Сделано два разреза. Температура 37.9—39.0°; а 31/VIII температура уже 40°. При перевязке обнаружен небольшой некротический участок кожи; бедро утолщено, ясная крепитация, на рентгене газ; произведена ампутация в верхней трети бедра. Кровь: гемоглобина 40%, эритроцитов 3 720 000. эозинофилы отсутствуют; нейтрофилов 7,5 и 7,9%; лимфоцитов 6,5°/о; моноцитов 7%. В дальнейшем гладкое выздоровление; вырос В. perfringens.Таким образом, этого раненого поражали жесточайшие боли, газовой инфекции оказала влияние длительная  тугая повязка,вызвавшая даже некроз края кожной раны, поэтому пришлось сделать раненому высокую ампутацию.

Если по каким-либо соображениям (чаще — неумение оперировать)врач должен ввести тугой тампон, выгоднее остановить более безопасным и верным приемом, а именно:  наложить на рану стерильный плотно скатанный бинт и фиксировать 3—4 швами Lencert-Bier)

Наблюдение 19. Ранен 18/VIII. Слепое осколочное ранение мягких тканей на передней поверхности правого бедра на 2 пальца выше чашечки на линии бедренной артерии. Прибыл в клинику 23; температура 39,6°, пульс 88 в минуту. Рана сухая; мышцы имеют вид вареных; на внутренней поверхности бедра видна бронзовая рожа, которая доходит почти до паха; прощупываются увеличенные паховые лимфатические узлы. На рентгене — газ; под эфирным наркозом произведены широкие разрезы; ткани отечны.

27/VІІI температура 38,6°, вновь кровотечение, почему произведена перевязка подколенной артерии через рану после нового ее расширения, удалено инородное тело, сделан ряд дополнительных разрезов; мышцы имеют вид вареных. Перелито 800 см1 крови.

28/VІІІ температура 37,2—40,1, жалобы на сильные боли в ноге; не спит, морфин не действует.

29/VІІІ температура 38,5, раны грязные.

31/VIII восходящий затек газа; лигатура врезалась уже через час, пришлось сделать высокую ампутацию. Вырос диплококк и В. subtilis. Железы в паху резкокрасного цвета, отечные. В дальнейшем рана стала медленно очищаться, хотя повышенная температура еще долго держалась, доходя до 40.

Итак, местная газовая инфекция типа бронзовой рожи остановилась в своем развитии после разреза. Наступило кровотечение из подколенной артерии вследствие расплавления тромба, почему и пришлось наложить на нее лигатуру (через полтора дня). В дальнейшем, через 2 дня, вновь стала развиваться типичная газовая инфекция, но только в раневой зоне на уровне нижней трети бедра, и газ в день ампутации начал спускаться на голень, хотя голень и до этого питалась плохо. Следовательно, не всегда лигатура магистрального ствола вызывает быстрое ухудшение течения газовой инфекции, — у данного раненого оно не наступило.

Интересно, что на рентгене, за 1 час до ампутации и через час после нее (т. с. на протяжении 3 часов) было видно что газ на бедре не поднялся кверху, но появилась новая его порция в наружном отделе бедра, причем в большем количестве, чем изнутри; газ частично перешел и на голень около внутреннего мыщелка большеберцовой кости. Следовательно, газ за 3 часа успел циркулярно обойти нижнюю треть бедра и затек стал принимать нисходящее направление.

И это наблюдение, и другие заставляют меня придти к заключению о необходимости при газовой инфекции, если кровоточат магистральный сосуд, сразу произвести ампутацию.

Ампутация была произведена (только на 12-й день). Вначале я думал, что столь жестокий боли зависели от случайного наложения лигатуры па бедренный нерв, однако препаровка ампутированной конечности показала, что этот нерв был свободен, но зато седалищный нерв был резко утолщен, и я его с трудом нашел,-—он был замурован в тканях и на разрезе имел треугольную форму. Жесточайшие боли, как оказалось, зависели от токсического неврита (микроскопические данные) и от сращений и ущемления нерва в рубцах.

Если венозный сосуд не поврежден, то при вторичных кровотечениях перевязывать его запрещается. ибо при газовой инфекции и так уже выключаются многие вены из-за; тромбофлебита и потому выключеній магистральной вены может катастрофически нарушить отток венозной крови. После перевязки артерии с целью расширения коллатералей у конечности производят циркулярный новокаиновый блок,—этот прием нужно считать обязательным. Новокаин вводят вне очага газовой инфекции (150 г О,25% раствора).

Лишь в единичных случаях, как сказано выше, можно перевязать кровоточащий сосуд через рану, для чего рану рассекают и расширяют крючками. Этот прием довольно опасен, так как манипуляции с поисками сосуда, обычно длительные, будут способствовать дальнейшему развитию газовой инфекции, а иногда в тканях, часто распадающихся, остановить кровотечение почти невозможно; в этих случаях чаще показана только ампутация.

Сосудистый шов при газовой инфекции даже при операции вне очага инфекции, конечно, противопоказан.

Помимо кровотечений, угрожающих жизни, когда уже почти ликвидирована газовая инфекция, иногда наблюдаются сильные кровотечения из грануляций, при которых приходится производить переливание крови.