19.09.2019
Системная реабилитация пациентов с плегией, синдромом «спастическая рука» в бытовых условиях («госпиталь на руке»)
Синдром «спастическая рука» сопровождает значительное количество плегий и представляет сложную проблему в междисциплинарном лечении для неврологов, ортопедов, психологов, реабилитологов и ортезистов.
Синдром «спастическая рука» сопровождает значительное количество плегий и представляет сложную проблему в междисциплинарном лечении для неврологов, ортопедов, психологов, реабилитологов и ортезистов[3, 4, 12].Соотношение отечественных публикаций к зарубежным на эту тему составляет, примерно, 1:10.
В работах основное внимание уделено хирургическим методам лечения[13, 14] и ботулинотерапии [9], а также оценке их эффективности. Публикации непосредственно о синдроме «спастическая рука» единичны[6, 10] и рассматриваются, обычно, в комплексной реабилитации пациентов с генерализованными церебральными параличами с акцентом на важный этап реабилитации – хирургический [5, 7].
Терапия кисти не представлена в отечественной литературе должным образом, а публикации об абилитации и реабилитации «спастической руки» практически отсутствуют.
Сложнейшие вопросы сплинтирования и кинезитерапии кисти в рекомендациях отечественных специалистов ограничиваются использованием шин и туторов при долженствующей финансовой поддержке инвалидов государством через реализацию индивидуальной программы реабилитации (ИПР).
Традиционные технические решения часто не выполняют своей функции профилактики контрактур при плегиях и бывают вообще невостребованными из-за невозможности применения.
Их изготовление сложно, вызывает трудности при замене в процессе физиологического роста ребенка, исключает этапную коррекцию деформации.
Контакты между ортопедами, неврологами, психологами, терапевтами кисти, реабилитологами, ортезистами, школами пациентов и их родителями или отсутствуют или ограничены по времени, что приводит к снижению эффективности лечения, увеличению тяжести синдрома «спастической руки» с последующим ростом инвалидности.
Снижение или утрата функции манипулятора –«спастической руки» – проявляется клиническим развитием контрактур вследствие преобладания действий сгибателей и внутренних ротаторов над разгибателями и наружными ротаторами: приведение и пронация плеча, сгибание и пронация предплечья, сгибание лучезапястного сустава и мелких суставов кисти, приведение первого луча кисти.
Отсутствие лечения приводит к прогрессированию контрактур, ограничению движений плеча, вывиху головки лучевой кости, вывиху основной фаланги первого луча кисти, разгибательной контрактуре проксимальных межфаланговых суставов при сгибательной дистальных, деформации суставных поверхностей костей сегментов и их торсии [4, 5, 8].
Для реализации поставленных задач предложено после определения основных функциональных ограничений у пациента со «спастической рукой» с целью профилактики известных контрактур и деформаций обеспечить его системой ортезного сопровождения, подразумевающей использование индивидуального комплекта ортезов (рис.1) с рекомендованным режимом использования.
в бытовых условиях («госпиталь на руке»):1–ортезына трехфаланговые пальцы;2 – ночной ортез; 3 – дневной
ортез; 4– динамический ортез; 5 – ортез для физиотерапевтической реабилитации
Представленный новый метод клинического ортезирования «спастической руки» призван обеспечить долженствующее индивидуальное и непрерывное, включая круглосуточное, ортезное сопровождение комплексного лечения, при необходимости предоперационную подготовку и послеоперационную реабилитацию.
У каждого пациента, безусловно, доминируют собственные клинические проявления синдрома «спастическая рука», что определяет гибкость в индивидуальном проектировании системы «госпитальна руке» и ее адаптацию под персональные нужды пациента.
При этом для разных пациентов создание подобной системы из низкотемпературных термопластиков специалистами по клиническому ортезированию требует около 2 часов.
Предпочтением пользуется перфорированный поликапролактоновый пластик с полиуретановым покрытием.
Важными преимуществами клинического ортезирования являются изготовление технических средств реабилитации непосредственно на теле пациента, возможность контроля качества и клинического эффекта врачом, а также этапная коррекция формы ортезов без необходимости изготовления новых изделий.
Примером служит клинический случай пациента с плегией центрального происхождения, комплект ортезов «госпиталь на руке» (рис.1) у которого включал ортезы на трехфаланговые пальцы,ночной ортез с дистальным срезом гильзы на уровне ногтевых фаланг, дневной ортез с дистальным срезом на уровне головокпястных костей, динамический ортез на кисть для компенсации функции разгибателей пальцев, ортез-фиксатор лучезапястного сустава с элементами физиотерапии (электронейромиостимуляция).
Ортезыдля трех фаланговых пальцев (рис.2,п.4) предназначены для выпрямления длинных пальцев кисти с целью облегчения фиксации ночного (удлиненного) ортеза (рис. 2) с дистальным срезом гильзы на уровне
ногтевых фаланг.
Ночной ортез (рис.2) с дистальным срезом гильзы на уровне ногтевых фаланг для профилактики сгибательных
контрактур лучезапястного сустава, пястнофаланговых суставов и межфаланговых суставов пальцев кистирекомендовали к использованию на время сна.
Для облегчения фиксации ортеза на предплечье и кисти при его изготовлении учитывали расположение застежки «молния» с тыльно-локтевой стороны пятого пальца к срединной линии ладонной поверхности предплечья.
Указанное направление позволяло первым этапом фиксировать дистальную часть гильзы на выпрямленных длинных пальцах в ортезах, а вторым этапом гильзу использовали в качестве рычага для устранения сгибательной контрактуры лучезапястного сустава
кончиков ногтевых фаланг; 2 – перфорации; 3 – фиксатор-застежка «молния», расположенный по спирали гильзы;
4 – ортезы для длинных пальцев для выпрямления трехфаланговых пальцев в момент фиксации ортеза
Дневной ортез (рис. 3) с дистальным срезом гильзы на уровне головок пястных костей и свободными пальцами рекомендовали использовать в дневное время с целью удержания лучезапястного сустава и как основу для динамического ортеза.
Последний применялся для лечебной физкультуры и компенсировал функцию разгибателей пальцев кисти.
Застежку «молния» дневного ортеза также ориентировали по спирали, как и у ночного.
Динамической надстройкой (рис.4) с пружинными тягами на трехфаланговые пальцы возмещали недостаточную
функцию разгибателей пальцев кисти.
В ряде случаев оправданно снабжение пациентов динамическим ортезом с захватом гильзой и лучезапястного
сустава и предплечья
Систему продолжали обеспечением пациента ортезом, несущим элементы электрофизиотерапии (рис. 5),
предназначение которого заключается в удерживании лучезапястного сустава в правильном положении
во время электрофизиологических процедур, при котором гильза ортеза служит трафаретом для точного
позиционирования электродов приборов электрофизиологического лечения
Клинический результат достигали последовательным и дискретным ортезированием «спастической руки»
пациента представленным комплектом ортезов.
Примером служит режим использования способа системной реабилитации пациентов с плегией в области
предплечья и кисти.
Пациент,15 лет, с плегией предплечья и кисти, сопровождающейся спастичностью после травмы головного мозга(рис. 6), которому назначена реабилитации по схеме.
Особенность данного способа системной реабилитации пациентов с плегией в области предплечья и кисти заключается в возможности реабилитации в удобном для пациента месте (дома, на отдыхе, всанатории, в клинике и прочих условиях)совместно с фармакотерапией(например,ботулинотерапия), радиочастотной денервацией, инфузией баклофена, селективной невротомией [2, 9,10, 11].
В положении сгибания лучезапястного сустава на пальцы спастичной кисти надевают ортезы–«выпрямители» на трехфаланговые пальцы для облегчения надевания на ночь ночного ортеза.
Эти же ортезы на пальцы используют днем для тренировки в ортезе с электрофизиологическим лечением.
Рис.5.Ортез–фиксатор лучезапястного сустава, содержащий элементы электрофизиотерапии:1–дистальный отдел гильзы на кисть; 2 –гильза ортеза с перфорацией; 3 –фиксаторы гильзы (растяжимые ленты велкро); 4– ортезы для трехфаланговых пальцев; 5 – монтированные электроды в стенку гильзы ортеза для электронейромиофизиологического лечения; 6 – прибор электронейромиостимуляции
Выпрямленные в ортезах пальцы помещаются в дистальную часть гильзы ночного ортеза, спиральное
расположение стыка которого позволяет удерживать кисть и пальцы в циркулярно замкнутом пространстве
дистальной части гильзы.
Далее, действуя гильзой как рычагом, разгибали лучезапястный сустав.
В момент расположения пальцев кисти и предплечья на одной оси проксимальную часть гильзы ортеза
надевали на предплечье.Таким образом, застежку«молнию»замыкали по спирали(рис.8)
Рис. 8. Ночной ортез с отверстием для большого пальца и дистальным срезом на уровне ногтевых фаланг
Гильзу дневного ортеза (рис. 9) также фиксировали в два приема, начиная с уровня головок пястных костей, а выпрямители пальцев возможно не использовать.
Пальцы оставляли свободными для функции и реабилитации в дневное время.
Ночной и дневной ортезы использовали постоянно.
Для успешного применения динамического ортеза с пружинным блоком(рис.10)системы«госпиталь на руке»
непосредственно перед фиксацией дополняли физиотерапией.Таким образом, по возможности,восполняли функцию мышц–разгибателей периферических нервов электродами приборов электрофизиологического лечения(рис.11).
Режим использования вырабатывали совместно с неврологом, нейрофизиологом и физиотерапевтом.
На всех этапах реабилитации системой«госпиталь на руке»в процесс вовлекали как самого пациента, так и родителей детей со «спастической рукой» с целью обучения.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Новый метод ортезирования позволил обеспечить реабилитацию амплитуды движений всех сегментов предплечья, лучезапястного сустава и мелких суставов кисти.
Он дополнял другие технологии реабилитации, включая хирургические.
Результатом системной реабилитации пациента в течение года явилось улучшение функции кисти, повышение самообслуживания пациентов, улучшение их качества жизни, уменьшение времени
обслуживания инвалидов здоровыми членами семьи.На изложенный«Способ системной реабилитации пациентов с плегией в области предплечья и кисти»(«госпиталь на руке») получен патент Российской Федерации No2550049 с приоритетом изобретения от 22 июля 2013 [1].
ДИСКУССИЯ
Представленная концептуальная схема клинического ортезирования призвана сократить сроки лечения, включая госпитализацию, за счет обеспечения непрерывной системной реабилитации верхней конечности.
Гибкость системы позволяет сохранить активную жизненную позицию пациента, улучшить возможности его самообслуживания.
Проблемы клинического ортезного сопровождения консервативного лечения с целью пронации и супинацииспастического предплечья, профилактики приведения первого луча, подвывиха и вывиха основной фаланги первого пальца, деформации «палец в ладони» достаточно сложны и будут освещены авторами в последующих
публикациях.ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, приведенный пример системной реабилитации при синдроме «спастическая рука» составляет
парадигму клинического ортезирования, а сочетание элементов разных систем ортезного сопровождения реализует максимальный результат индивидуальной программы реабилитации пациента.Повышение эффективности комплексного лечения пациентов со «спастической рукой» заключается в задействовании мультидисциплинарной бригады специалистов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Способ системной реабилитации пациентов с плегией верхних конечностей, синдромом «спастическая рука»: пат. 2550049 Рос.Федерация. No 2013134362/14; заявл. 22.07.2013; опубл. 10.05.2015, Бюл. No 13.
2. Хирургическая коррекция порочного положения верхней конечности у детей с гемипаретической формой ДЦП/ Т.Т.Батышева, А.Г.Бриль, А.С.Лягин, В.В.Кусакин, Н.И.Бунякин // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей : материалы V юбил.имеждисциплинарной науч.-практ. конф. с междунар. участием. М., 2015. 153 с.
3. Мирзоева И.И., Ненько А.М. Хирургическое лечение пронационно-сгибательных контрактур предплечья и кисти у больных с детским церебральным параличом. Л., 1980. 26 с.
4. Семенова К.А.Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича. М.: Антидор,1999. 384 с.
5. Умнов В.В. Детский церебральный паралич. Эффективные способы борьбы с двигательными нарушениями.
СПб.:Десятка,
2013. 236 c. 6. Умнов В.В., Новиков В.А. Диагностика и лечение спастической руки у детей с детским церебральным параличом: обзор лит. Ч.1.Оценка состояния конечности // Травматология и ортопедия
России.2010. No 1(55). С. 124-130.7. Умнов В.В., Новиков В.А., Звозиль А.В.Диагностика и лечение спастической руки у детей с детским церебральным параличом: обзор лит.Ч 2. Консервативное и хирургическое лечение верхней конечности//
Травматология и ортопедия России. 2011. No 3 (61). С. 137-145.8. Шипицина Л.М., Мамайчук И.И. Детский церебральный паралич.СПб.: Дидактика Плюс, 2001. 607с.
Теги: реабилитация
234567 Начало активности (дата): 19.09.2019 11:05:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: синдром «спастическая рука», ортезирование, электронейромиостимуляция
12354567899
Похожие статьи
Гиротоник-терапия как метод физической реабилитации спортсменов после травм опорно-двигательного аппаратаРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Комплексный метод реабилитации спортсменов высокой квалификации с заболеваниями суставов и периартикулярных тканей с использованием лечебных физических факторов
Роль и место лечебной физической культуры в системе медицинской реабилитации
Порядок оказания медицинской помощи по профилю "наркология" (утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 929н)
