Системная реабилитация пациентов с плегией, синдромом «спастическая рука» в бытовых условиях («госпиталь на руке») 19.09.2019

Системная реабилитация пациентов с плегией, синдромом «спастическая рука» в бытовых условиях («госпиталь на руке»)

Синдром «спастическая рука» сопровождает значительное количество плегий и представляет сложную проблему в междисциплинарном лечении для неврологов, ортопедов, психологов, реабилитологов и ортезистов.

Синдром «спастическая рука» сопровождает значительное количество плегий и представляет сложную проблему в междисциплинарном лечении для неврологов, ортопедов, психологов, реабилитологов и ортезистов[3, 4, 12].

Соотношение отечественных публикаций к зарубежным на эту тему составляет, примерно, 1:10.

В работах основное внимание уделено хирургическим методам лечения[13, 14] и ботулинотерапии [9], а также оценке их эффективности. Публикации непосредственно о синдроме «спастическая рука» единичны[6, 10] и рассматриваются, обычно, в комплексной реабилитации пациентов с генерализованными церебральными параличами с акцентом на важный этап реабилитации – хирургический [5, 7].

Терапия кисти не представлена в отечественной литературе должным образом, а публикации об абилитации и реабилитации «спастической руки» практически отсутствуют.

Сложнейшие вопросы сплинтирования и кинезитерапии кисти в рекомендациях отечественных специалистов ограничиваются использованием шин и туторов при долженствующей финансовой поддержке инвалидов государством через реализацию индивидуальной программы реабилитации (ИПР).

Традиционные технические решения часто не выполняют своей функции профилактики контрактур при плегиях и бывают вообще невостребованными из-за невозможности применения.

Их изготовление сложно, вызывает трудности при замене в процессе физиологического роста ребенка, исключает этапную коррекцию деформации.

Контакты между ортопедами, неврологами, психологами, терапевтами кисти, реабилитологами, ортезистами, школами пациентов и их родителями или отсутствуют или ограничены по времени, что приводит к снижению эффективности лечения, увеличению тяжести синдрома «спастической руки» с последующим ростом инвалидности.

Снижение или утрата функции манипулятора –«спастической руки» – проявляется клиническим развитием контрактур вследствие преобладания действий сгибателей и внутренних ротаторов над разгибателями и наружными ротаторами: приведение и пронация плеча, сгибание и пронация предплечья, сгибание лучезапястного сустава и мелких суставов кисти, приведение первого луча кисти.

Отсутствие лечения приводит к прогрессированию контрактур, ограничению движений плеча, вывиху головки лучевой кости, вывиху основной фаланги первого луча кисти, разгибательной контрактуре проксимальных межфаланговых суставов при сгибательной дистальных, деформации суставных поверхностей костей сегментов и их торсии [4, 5, 8].

Для реализации поставленных задач предложено после определения основных функциональных ограничений у пациента со «спастической рукой» с целью профилактики известных контрактур и деформаций обеспечить его системой ортезного сопровождения, подразумевающей использование индивидуального комплекта ортезов (рис.1) с рекомендованным режимом использования.


Рис.1.Индивидуальный комплект ортезов для реабилитации пациентов с синдромом «спастическая рука»
в бытовых условиях («госпиталь на руке»):1–ортезына трехфаланговые пальцы;2 – ночной ортез; 3 – дневной
ортез; 4– динамический ортез; 5 – ортез для физиотерапевтической реабилитации

Представленный новый метод клинического ортезирования «спастической руки» призван обеспечить долженствующее индивидуальное и непрерывное, включая круглосуточное, ортезное сопровождение комплексного лечения, при необходимости предоперационную подготовку и послеоперационную реабилитацию.

У каждого пациента, безусловно, доминируют собственные клинические проявления синдрома «спастическая рука», что определяет гибкость в индивидуальном проектировании системы «госпитальна руке» и ее адаптацию под персональные нужды пациента.

При этом для разных пациентов создание подобной системы из низкотемпературных термопластиков специалистами по клиническому ортезированию требует около 2 часов.

Предпочтением пользуется перфорированный поликапролактоновый пластик с полиуретановым покрытием.

Важными преимуществами клинического ортезирования являются изготовление технических средств реабилитации непосредственно на теле пациента, возможность контроля качества и клинического эффекта врачом, а также этапная коррекция формы ортезов без необходимости изготовления новых изделий.

Примером служит клинический случай пациента с плегией  центрального происхождения, комплект ортезов «госпиталь на руке» (рис.1) у которого включал ортезы на трехфаланговые пальцы,ночной ортез с дистальным срезом гильзы на уровне ногтевых фаланг, дневной ортез с дистальным срезом на уровне головокпястных костей, динамический ортез на кисть для компенсации функции разгибателей пальцев, ортез-фиксатор лучезапястного сустава с элементами физиотерапии (электронейромиостимуляция).

Ортезыдля трех фаланговых пальцев (рис.2,п.4) предназначены для выпрямления длинных пальцев кисти с целью облегчения фиксации ночного (удлиненного) ортеза (рис. 2) с дистальным срезом гильзы на уровне
ногтевых фаланг.

Ночной ортез (рис.2)  с дистальным срезом гильзы на уровне ногтевых фаланг для профилактики сгибательных
контрактур лучезапястного сустава, пястнофаланговых суставов и межфаланговых суставов пальцев кисти
рекомендовали к использованию на время сна.

Для облегчения фиксации ортеза на предплечье и кисти при его изготовлении учитывали расположение застежки «молния» с тыльно-локтевой стороны пятого пальца к срединной линии ладонной поверхности предплечья.

Указанное направление позволяло первым этапом фиксировать дистальную часть гильзы на выпрямленных длинных пальцах в ортезах, а вторым этапом гильзу использовали в качестве рычага для устранения сгибательной контрактуры лучезапястного сустава


Рис. 2. Ночной ортез: 1 – гильза на предплечье с отверстием для первого пальца и дистальным срезом на уровне
кончиков ногтевых фаланг; 2 – перфорации; 3 – фиксатор-застежка «молния», расположенный по спирали гильзы;
4 – ортезы для длинных пальцев для выпрямления трехфаланговых пальцев в момент фиксации ортеза

Дневной ортез (рис. 3) с дистальным срезом гильзы на уровне головок пястных костей и свободными пальцами рекомендовали использовать в дневное время с целью удержания лучезапястного сустава и как основу для динамического ортеза.

Последний применялся для лечебной физкультуры и компенсировал функцию разгибателей пальцев кисти.

Застежку «молния» дневного ортеза также ориентировали по спирали, как и у ночного.

Динамической надстройкой (рис.4) с пружинными тягами на трехфаланговые пальцы возмещали недостаточную
функцию разгибателей пальцев кисти.

В ряде случаев оправданно снабжение пациентов динамическим ортезом с захватом гильзой и лучезапястного
сустава и предплечья


Систему продолжали обеспечением пациента ортезом, несущим элементы электрофизиотерапии (рис. 5),
предназначение которого заключается в удерживании лучезапястного сустава в правильном положении
во время электрофизиологических процедур, при котором гильза ортеза служит трафаретом для точного
позиционирования электродов приборов электрофизиологического лечения

Клинический результат достигали последовательным и дискретным ортезированием «спастической руки»
пациента представленным комплектом ортезов.

Примером служит режим использования способа системной реабилитации пациентов с плегией в области
предплечья и кисти.

Пациент,15 лет, с плегией предплечья и кисти, сопровождающейся спастичностью после травмы головного мозга(рис. 6), которому назначена реабилитации по схеме.

Особенность данного способа системной реабилитации пациентов с плегией в области предплечья и кисти заключается в возможности реабилитации в удобном для пациента месте (дома, на отдыхе, всанатории, в клинике и прочих условиях)совместно с фармакотерапией(например,ботулинотерапия), радиочастотной денервацией, инфузией баклофена, селективной невротомией [2, 9,10, 11].

В положении сгибания лучезапястного сустава на пальцы спастичной кисти надевают ортезы–«выпрямители» на трехфаланговые пальцы для облегчения надевания на ночь ночного ортеза.

Эти же ортезы на пальцы используют днем для тренировки в ортезе с электрофизиологическим лечением.


Рис.5.Ортез–фиксатор лучезапястного сустава, содержащий элементы электрофизиотерапии:1–дистальный отдел гильзы на кисть; 2 –гильза ортеза с перфорацией; 3 –фиксаторы гильзы (растяжимые ленты велкро); 4– ортезы для трехфаланговых пальцев; 5 – монтированные электроды в стенку гильзы ортеза для электронейромиофизиологического лечения; 6 – прибор электронейромиостимуляции