Комбинированными называют поражения, вызванные одновременным или последовательным воздействием двух или более поражающих факторов одного (в частности, ядерного) или различных видов оружия.

Комбинация поражающих факторов может быть различной (одновременное воздействие механической силы и проникающей радиации, механическое воздействие и термическое, механическое воздействие и поражение химическими веществами и т.д.).

Важная особенность комбинированных поражений состоит в развитии синдрома (феномена) взаимного отягощения (СВО), при котором патологический процесс, обусловленный каждым из них, протекает тяжелее, чем обычные монофакторные поражения.

Тяжесть комбинированных поражений определяется влиянием на организм всех поражающих факторов. Число их возможных сочетаний при использовании современных средств ведения боевых действий достаточно велико.

Наиболее часто в практике различают:

1. Комбинированные радиационные поражения (КРП);

2. Комбинированные химические поражения (КХП);

3. Комбинированные термомеханические поражения (КТМП). При ядерном взрыве действуют такие поражающие факторы, как:

- ударная волна;

- световое излучение;

- проникающая радиация;

- радиоактивное загрязнение воздуха и местности.

1. Комбинированные радиационные поражения (КРП)

Комбинированными радиационными поражениями называются такие, при которых сочетается механическая или термическая травмы с лучевой болезнью, причем непременным компонентом должно быть радиационное поражение.

КРП могут развиваться во время ядерного взрыва или на местности, зараженной радиоактивными веществами (РВ). Основными видами КРП являются радиационно-механические, радиационно-термические и радиационно-механотермические.

Действие радиационного фактора определяется видом излучения, степенью равномерности его воздействия на организм и поглощенной дозой, которая измеряется в Греях (1 Грей равен 100 Рад).

Наиболее часто КРП возникают при взрывах ядерных боеприпасов мощностью 20 - 50 Кт, при взрывах меньшей мощности обычно бывают «чистые» радиационные поражения, а при взрывах мощностью более 100 Кт преобладают механические и термические поражения.

Патологический процесс у пострадавших при КРП представляет собой не простую схему двух или нескольких повреждений, а сложную реакцию организма с рядом особенностей, определяемую как феномен взаимного отягощения.

СВО, который зависит от тяжести ранения или ожога, а также от дозы проникающей радиации, обуславливает более тяжелое течение каждого компонента КРП, чем течение таких же изолированных поражений.

Синдром взаимного отягощения при КРП проявляется тогда, когда отдельные его компоненты достигают определенной (не ниже средней) степени тяжести. При радиационно-термических поражениях этот феномен более выражен, чем при радиационномеханических.

По выраженности симптомов ведущих компонентов различают 4 периода КРП:

I. Начальный, или период первичных лучевых и нелучевых реакций.

Его продолжительность составляет от нескольких часов до 2 - 3 суток. Характеризуется более яркими симптомами травматической и ожоговой болезнями (шок, кровопотеря, расстройство дыхания и др.). Признаками первичной лучевой реакции (тошнота, рвота, адинамия, гиперемия кожи и др.) при тяжелой механической и ожоговой травме отходят на второй план.

В этот период лечебные мероприятия должны быть направлены на оказание неотложной медицинской помощи по поводу ранений и травм (устранение асфиксии, остановка кровотечения, нормализация функции сердечно-сосудистой и легочных систем, других жизненно важных органов). Оперативные вмешательства выполняются по жизненным показаниям.

При радиационно-термических поражениях медицинская помощь заключается в обезболивании, наложении повязок и проведении интенсивной терапии. Необходимо провести профилактику и купирование первичной лучевой реакции (назначаются этаперазин или диметкарб, атропина сульфат, диметпрамид, диксафен) в сочетании с дезинтоксикационной терапией (внутривенно капельно вводят растворы гемодеза, реополиглюкина, глюкозы) с применением сердечных гликозидов, димедрола, феназепама.

Для оценки радиационного компонента важное значение имеет дозиметрия.

II. Период преобладания нелучевых компонентов.

Его продолжительность в зависимости от тяжести поражения составляет от 2 суток до 3-4 недель. Клиника КРП определяется характером, тяжестью и локализацией нелучевых поражений. Травматическая и ожоговая болезни на этой стадии приводят к выраженной интоксикации с высокой степенью инфекционных осложнений, нарастающей анемией и истощением. Радиационный компонент проявляется гематологическими сдвигами - лейкопения, лимфоцитопения, снижение уровня ретикулоцитов, качественными изменениями клеток крови.

В этом периоде проводится оказание квалифицированной и специализированной помощи в полном объеме. Проводится ранняя первичная хирургическая обработка ран лица с применением антибиотиков. Необходимо стремиться к тому, чтобы заживление ран произошло до разгара лучевой болезни (III период).

При наличии переломов костей лицевого скелета производят раннюю репозицию и фиксацию отломков для более благоприятной консолидации. При радиационно-термических поражениях хирургическое лечение проводится при ограниченных глубоких ожогах (не более 3 - 5% поверхности тела) и легкой лучевой болезни.

III. Период преобладания лучевого компонента.

Продолжительность периода составляет от 2 до 6-8 недель. Происходит ухудшение общего состояния, нарастают явления эндотоксикоза. Развиваются некротические ангина, гингивиты, энтероколиты, пневмонии. Возникают кровоизлияния и кровотечения, активизируется раневая инфекция. Расширяются зоны некротических изменений в области ран и ожогов, регенерация подавлена. Этот период нередко является критическим для пораженных, т.к. возникает множество тяжелых, опасных для жизни осложнений.

В этом периоде проводят комплексное лечение лучевой болезни с целью купирования гематологического, геморрагического, гастроинтестинального, астеноневротического, токсемического синдромов, профилактику и лечение инфекционных осложнений, сердечно-легочной недостаточности.

Хирургические вмешательства выполняются только по жизненным показаниям с применением препаратов для повышения свертываемости крови (эпсилон-аминокапроновая кислота, амбен, фибриноген, ингибиторы протеолиза, прямые переливания крови и др.). Для фиксации костных отломков при переломах рекомендуется применять компрессионно-дистракционные аппараты и гипсовую повязку. Использование всех видов швов и кожной аутопластики в этот период не показано и опасно.

IV. Период восстановления, реабилитации.

Отмечаются остаточные явления лучевых и нелучевых травм: астенический синдром, остеомиелиты, трофические язвы, контрактуры, рубцовые деформации. Функция кроветворного аппарата, а также иммунобиологический статус организма восстанавливаются очень медленно, что ограничивает хирургическую активность в комплексной реабилитации больных.

В IV периоде осуществляют терапию остаточных явлений лучевого поражения и оперативное лечение последствий травм и ожогов (кожная пластика, устранение контрактур и пр.). Проводится комплекс реабилитационных мероприятий (усиленное питание в сочетании с анаболическими препаратами, общетонизирующие средства, стимуляторы гемопоэза, лечебная физкультура, физиотерапия).

Продолжительность периода зависит от тяжести компонентов и осложнений.

1.1. Объем помощи пострадавшим на этапах медицинской эвакуации при комбинированных радиационных поражениях.

Отсутствие у личного состава индивидуальных дозиметров для регистрации дозы радиационного воздействия затрудняет персоналу военно-медицинской службы на первых этапах диагностику степени тяжести лучевой болезни. Первичные реакции на облучение не представляют угрозы жизни. Наличие или отсутствие радиационного поражения существенным образом не сказывается на обычном объеме доврачебной помощи.

При угрозе попадания радиоактивных веществ вовнутрь надевается противогаз.

Мероприятия первой врачебной помощи проводятся в расширенном объеме. К обычному перечню добавляется:

- обязательная частичная санитарная обработка;

- смена повязок, загрязненных РВ;

- купирование первичной реакции при тошноте и рвоте;

- прием внутрь радиопротекторов.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь. Все пораженные, поступившие из очага ядерного взрыва, подвергаются дозиметрическому контролю. Всем поступающим необходимо сделать общий анализ крови. В случае чисто радиационного поражения уровень лимфоцитов может использоваться в качестве «биологического дозиметра». Если число лимфоцитов снижается на 50%, значит пораженный получил значительную дозу излучения. Тяжелые ожоги и механические повреждения могут также сопровождаться лимфопенией, поэтому при КРП диагностическое значение уровня лимфоцитов снижается.

В ходе первичной сортировки при отсутствии у личного состава индивидуальных дозиметров бывает трудно установить развернутый клинический диагноз. Поэтому на этом уровне диагностики выделяются три группы пораженных с КРП:

1. Радиационное поражение маловероятно, так как отсутствуют симптомы первичной реакции на радиационное поражение. Таких пораженных сортируют, исходя из обычных подходов к механической и термической травмам.

2. Радиационное поражение вероятно. Оно проявляется такими симптомами, как анорексия, тошнота, рвота. Хирургическое пособие пораженным этой категории оказывается только по жизненным показаниям с одновременной терапией последствий лучевого поражения. Уточнить степень радиационного поражения при отсутствии тяжелых ожогов и травм можно в течение двух последующих дней на основании исследования лимфоцитов крови в динамике.

3. Тяжелое радиационное поражение. Пораженные этой группы потенциально получили смертельную дозу ионизирующего излучения. Тошнота и рвота у этих пораженных бывают постоянно. Стадия продромальных явлений короткая, возникает кровавый понос, выраженная артериальная гипотензия, неврологические расстройства (утрата сознания, судороги, кома). Эти пораженные должны получать симптоматическое

лечение. Для подтверждения выделения пораженного в данную сортировочную группу необходим контроль за лимфоцитами в динамике.

Поскольку все приведенные клинические симптомы лучевых поражений неспецифичны и могут быть связаны с другой патологией, всех пострадавших с КРП при жизнеугрожающих механических поражениях первично следует лечить так, как если бы не было радиационного воздействия.

Радиационное поражение в чистом виде (нейтронные и высокоэнергетические фотонные воздействия) не представляет риска для здоровья окружающего медицинского персонала. Поступающие в лечебное учреждение пораженные должны подвергаться дозиметрическому контролю и санитарной обработке. Снятие одежды с пораженных, подвергшихся радиационному загрязнению, обычно значительно снижает его уровень. Мытье открытых участков тела обеспечивает достаточное обеззараживание. При жизнеугрожающих повреждениях обеззараживание не должно задерживать срочной помощи, ориентироваться на завершение полного обеззараживания не следует. При организации работы с этой категорией пораженных необходимо предусмотреть замену медицинского персонала, исключить ингаляцию и заглатывание радиоактивных веществ.

Квалифицированная хирургическая помощь включает три группы срочности мероприятий:

1. Неотложные.

2. Срочные.

3. Отсроченные.

К первой группе мероприятий (неотложные) относятся: устранение всех видов асфиксий, операции при ранении магистральных сосудов (лигирование, шунтирование или, если такая возможность будет, наложение сосудистого шва) и операции при ранениях груди (торакоцентез при гемопневмотораксе, открытом или напряженном пневмотораксе, торакотомия при продолжающемся кровотечении - свыше 300 мл/ч), декомпрессионная трепанация черепа при сдавлении головного мозга, ампутация при отрывах и массивных разрушениях конечностей, чревосечение при повреждении органов брюшной полости и др.

Вторая группа (срочные мероприятия) включает мероприятия, которые могут быть отсрочены при особой к тому необходимости. Сюда относятся хирургические вмешательства, отказ от выполнения которых на данном этапе медицинской эвакуации угрожает развитием тяжелых осложнений, причем опасность этих осложнений в случае отсрочки хирургического вмешательства не может быть существенно уменьшена проведением каких-либо других мероприятий. Примером таких вмешательств могут служить операции по поводу ранений кровеносных сосудов при отсутствии кровотечения и достаточном кровоснабжении органов, наложение надлобкового свища при ранении уретры и противоестественного заднего прохода при внебрюшном повреждении прямой кишки.

К третьей группе (отсроченные) относятся мероприятия, которые могут быть отсрочены, то есть хирургические вмешательства, отказ от исполнения которых на данном этапе медицинской эвакуации не влечет неизбежного развития тяжелых осложнений. При этом опасность возникновения осложнений может быть существенно уменьшена применением лекарственных средств (например, антибиотиков) или другими лечебными мерами. Примером вмешательства третьей группы может служить первичная хирургическая обработка ран мягких тканей (кроме ран, не подлежащих хирургической обработке при отсутствии явного загрязнения), первичная обработка ожогов, наложение пластиночных швов при лоскутных ранениях лица, лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти.

Патогенетически по периодам развития КРП целесообразно проводить следующие мероприятия.

На протяжении первого периода (периода лучевых и нелучевых реакций) при радиационно-механических поражениях основные усилия направляются на ликвидацию последствий повреждений и профилактику их осложнений: восстановление внешнего дыхания, окончательную остановку наружного и внутреннего кровотечения, обезболивание, иммобилизацию. При тяжелых повреждениях с травматическим шоком проводят противошоковую терапию, включающую (когда это необходимо и возможно) хирургические вмешательства по жизненным показаниям. Поскольку операционная травма может усилить выраженность синдрома взаимного отягощения, оперативные вмешательства должны быть минимальными по объему и проводиться под надежным анестезиологическим обеспечением.

В тех случаях, когда у раненых с КРП проявляются признаки первичной реакции на облучение, показано их купирование соответствующими препаратами.

Во втором периоде (периоде преобладания нелучевых компонентов) задачи лечения остаются прежними, но значительно расширяется содержание хирургической помощи при радиационно-механических поражениях. В этот период должна быть произведена первичная хирургическая обработка ран, а также все другие мероприятия квалифицированной хирургической помощи.

Оперативное лечение ожогов во втором периоде КРП может применяться лишь при ограниченных глубоких термических поражениях (не более 3 - 5% поверхности тела); более обширные поражения подлежат оперативному лечению позднее - в IV периоде.

Реактивность организма и переносимость большинства лекарственных препаратов в первом - втором периодах КРП существенно не меняются. Поэтому практически все необходимые медикаменты, обеспечивающие хирургическую помощь, могут применяться в обычных дозах. Особого внимания заслуживают только средства, применяемые при общей анестезии. Установлено, что при КРП возможно повышение специфической активности промедола, морфина и омнопона, снижение эффективности тиопенталнатрия, сокращение фазы наркоза и стадии пробуждения при применении фторотана. В связи с уменьшением широты терапевтического действия с осторожностью следует применять аналептики, стимулирующие дыхательный и сосудодвигательный центры (этимизол, сульфокамфокаин и др.) и строфантин.

Основные усилия в третьем периоде КРП (периоде преобладания лучевого компонента) должны быть сосредоточены на лечении ведущего, то есть лучевого компонента поражения. Основной хирургический аспект мероприятий этого периода - борьба с геморрагическим синдромом, профилактика и лечение раневой инфекции и сепсиса. В третьем периоде возможна парадоксальная реакция организма на ряд лекарственных средств (эфир, наркотические анальгетики, сердечные и дыхательные аналептики), а также усиление их побочного действия. Поэтому все медикаменты, кроме антибиотиков, рекомендуется применять в уменьшенных дозах.

Хирургические вмешательства в этот период проводят только по жизненным показаниям (кровотечение, асфиксия, шок). При этом должны быть приняты меры для тщательного гемостаза (вплоть до предварительной перевязки сосудов на протяжении) и повышения свертывания крови (введение кальция хлорида, аминокапроновой кислоты, витамина К, прямые переливания донорской крови и др.).

В четвертом периоде (периоде восстановления после КРП) осуществляют терапию остаточных явлений лучевого поражения и последствий нелучевых травм. При назначении медикаментозных средств необходимо учитывать длительное снижение резистенции организма и возможность парадоксальных реакций. Наркоз и операционная травма у ранее облученных чаще, чем обычно, сопровождаются осложнениями. Поэтому возрастает значение тщательной предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения вмешательства.

В этом периоде проводят оперативное лечение глубоких ожогов - пластическое замещение кожных покровов. Выполняют также необходимые реконструктивные и вос-

становительные операции по поводу последствий механических травм и их осложнений. Проводят комплекс реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, физиотерапия и др.).

Особое место занимает хирургическое лечение пораженных КРП, имеющих раны, зараженные радиоактивными веществами (РВ). При высоком уровне загрязнения ран часть РВ вследствие плохой их растворимости и всасываемости в организм длительное время находится в ране, а часть РВ, попавших в рану, весьма быстро всасывается в организм. Поэтому такие пораженные должны выделяться в отдельный поток. Целесообразно в составе отделения специальной обработки иметь перевязочную, где производится смена загрязненных РВ повязок. Лечение этих пораженных проводят в отдельных помещениях, с соблюдением мер профилактики вторичного загрязнения больных и медицинского персонала.

Подготовка операционного поля проводится протиранием влажными тампонами с антисептиками. Операционный стол, на котором производится обработка ран, загрязненных РВ, должен быть покрыт клеенкой. Лучше выделить для таких раненых отдельную операционную. Оперирующие хирурги должны быть защищены от загрязнения РВ. Это осуществляется надеванием длинных фартуков, двух халатов, резиновых сапог, двух пар перчаток, восьмислойных масок и специальных очков. После окончания работы медперсонал проходит дозиметрический контроль и, в случае надобности, санитарную обработку. Хирургическая обработка ран, загрязненных РВ, помимо профилактики раневой инфекции преследует не менее важную цель - максимальное удаление РВ из раны. Своевременно и радикально проведенная первичная хирургическая обработка ран, загрязненных РВ, приводит к более гладкому заживлению, уменьшению опасности инфекционных осложнений, уменьшает опасность внутреннего облучения РВ.

Техника хирургической обработки имеет некоторые особенности: иссечение следует проводить в пределах жизнеспособных тканей, загрязненных РВ выше допустимых норм, если это не ведет к потере органов. В случае, если хирургическая обработка не привела к очищению раны от РВ, что определяется повторным дозиметрическим контролем, следует провести дополнительное иссечение зараженных тканей. Рана рыхло тампонируется гипертонической или адсорбирующей повязкой. С раневым отделяемым из раны выделяются и РВ. В дальнейшем накладывается отсроченный первичный или вторичный швы. Если загрязнение ран РВ не превосходит допустимый уровень, то есть имеются небольшие уровни загрязнения, то хирургическая обработка ран выполняется по обычным принципам.

Весь загрязненный РВ перевязочный материал, удаленный во время операционных вмешательств, собирают и закапывают в землю на глубину не менее 1 м. Для дезактивации инструментария его промывают горячей водой в двух сосудах, протирают шариками, смоченными 0,5% теплым раствором уксусной или соляной кислоты, а затем промывают в воде и вытирают насухо.

2. Комбинированные химические поражения (КХП).

Комбинированные химические поражения возникают при одновременном или последовательном действии химического ОВ и других поражающих факторов (травма, ожог). При воздействии нескольких факторов развивается феномен (синдром) взаимного отягощения.

Применение ОВ возможно при помощи авиационных бомб, артснарядов, мин, химических фугасов и т.д. При осмотре раненых можно обнаружить следы ОВ на повязках, обмундировании, необычный запах, отек тканей вокруг раны и другие признаки.

Вспомогательными методами диагностики могут быть: химическая индикация ОВ в ране, гистологическое исследование пораженной ткани, рентгенография области ранения.

При обследовании раненого с КХП следует обратить внимание на следующие симптомы:

1. Боль. При попадании в рану фосфора или люизита возникает сильная жгучая боль.

2. Запах. Иприт имеет запах горчицы, люизит - герани, дифосген - прелого сена, синильная кислота - запах горького миндаля.

3. Окраска тканей. Иприт оставляет пятна коричнево-бурого цвета, люизит - серопепельного, синильная кислота - алого, фосфор дает глубокие ожоги.

4. Кровоточивость.

5. Отек тканей. Быстрое появление отека свойственно ранам, зараженным ОВ кожнонарывного действия.

6. Изменение кожи вокруг раны. При попадании на кожу люизита возникает буллезный дерматит, иприта - образуются пузыри с желтой жидкостью.

7. Некроз тканей. Под воздействием ОВ кожно-нарывного действия ткани в ране быстро подвергаются некрозу, размеры которого зависят от характера яда, его количества и времени действия.

8. Резорбтивное действие. Поражение большим количеством люизита и иприта сопровождается отеком легких и расстройством функции ЦНС.

2.1. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации при КХП.

Оказание помощи раненым с комбинированными химическими поражениями включает в себя мероприятия, необходимые при поражениях соответствующими ОВ, а также сопутствующих ранениях, ожогах, травмах. Этим пораженным помощь оказывается в максимально короткие сроки, чтобы прервать резорбтивное действие ОВ на организм.

При поражениях ОВ кожно-резорбтивного действия ведущим звеном помощи является механическое удаление яда и дегазация зараженных тканей. Поражения ФОВ требуют первоочередных лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию проявлений интоксикации и восстановление жизненно важных функций организма.

Первая врачебная помощь включает:

- частичную санитарную обработку, при возможности, со сменой белья и обмундирования;

- повторное введение антидотов, при отравлении ФОВ - внутримышечное введение 1-2 шприц-тюбиков афина или 2 - 4 мл 0,1% раствора атропина, введение реактиваторов холинэстеразы ( 2-3 мл 15% раствора дипироксима, 3 мл 40% раствора изонитрозина);

- оксигенотерапию и искусственное дыхание с помощью кислородных ингаляторов;

- при поражении ФОВ - введение раствора промедола;

- введение сердечных и дыхательных аналептиков и прессорных средств. При проведении мероприятий первой врачебной помощи в полном объеме:

- при поражении ФОВ - обработка кожных покровов вокруг ран смесью 8% раствора двууглекислой соды и 5% раствора перекиси водорода (смесь готовится перед применением), а самой раны - 5% раствором двууглекислой соды;

- при поражении ипритом - обработка кожных покровов вокруг раны 10% спиртовым раствором хлорамина, а раны - 5-10% водным раствором перекиси водорода;

- при поражении люизитом - обработка окружности раны 5% спиртовым раствором йода или раствором Люголя, а раны - 3% раствором перекиси водорода.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь раненым с комбинированными химическими поражениями заключается прежде всего в хирургической обработке ран. Лучший результат достигается после оперативных пособий, выполненных в первые часы после поражения, но хирургическая обработка показана и в поздние сроки. Оперативное вмешательство противопоказано при наличии отека легких, выраженной асфиксии, судорогах, снижении артериального давления ниже 80 мм рт. ст. и тахикардии более 120 ударов в минуту.

При тяжелом общем состоянии, обусловленном резорбтивным действием ОВ, оперативное пособие должно быть отсрочено до стабилизации состояния, на фоне проведения интенсивного лечения.

При лечении раненых с комбинированными химическими поражениями выделяется специально обученный персонал, снабженный индивидуальными средствами защиты (противогаз, защитная одежда, фартук, полихлорвиниловые нарукавники, резиновые

перчатки), дегазирующими средствами и антидотами. Для пораженных КХП следует выделять отдельную перевязочную и операционную с набором инструментария, перевязочных материалов и медикаментов. В операционную эти раненые должны поступать уже без повязок, которые снимают в отдельной перевязочной, где также проводят частичную санитарную обработку, вводят антидоты, средства премедикации.

Вопрос о хирургическом лечении ран при поражении ФОВ может ставиться, если интоксикация легкая. В остальных случаях требуется неотложная помощь, направленная на ликвидацию интоксикации и восстановление нарушенных жизненно важных функций.

Перед началом хирургической обработки производится дегазация кожи вокруг раны. Полость раны промывается струей 5% водного раствора хлорамина или содержимым ИПП-10. Операционное поле обрабатывается обычным способом. Промывание ран, зараженных ФОВ, нецелесообразно в связи с быстрой сорбцией этого яда из раны.

Все манипуляции во время операции нужно производить с помощью инструментов. Перчатки в ходе операции следует протирать 5-10% спиртовым раствором хлорамина. При нарушении целостности перчаток их следует немедленно снять, обработать руки дегазирующей жидкостью и надеть новые перчатки. Необходимо соблюдать правила «токсикологической асептики».

Радикальная хирургическая обработка ран, зараженных ОВ, должна проводиться в возможно ранние сроки, в строго установленной последовательности. Кожные края раны иссекают в пределах явно нежизнеспособных участков. Подкожную жировую клетчатку иссекают особенно тщательно, поскольку она может длительно удерживать ОВ.

Иссечение мышц также должно быть достаточно радикальным. Костная ткань хорошо адсорбирует и удерживает ОВ. Поэтому при хирургической обработке костной раны следует удалять не только свободнолежащие в ране костные отломки, но и крупные осколки, связанные с надкостницей и окружающими мягкими тканями. Концы костей, зараженные ОВ, спиливают в пределах здоровых тканей. Стенки сосудов высокочувствительны к воздействию ОВ. Их перевязывают за пределами действия ОВ (магистральные артерии допустимо сохранять). Нервные стволы относительно устойчивы к воздействию ОВ, их нужно обработать полидегазирующим раствором из ИПП-10 и прикрыть здоровыми тканями. Рану рыхло тампонируют тканевыми сорбентами. В случае отсутствия таковых используют салфетки, смоченные полидегазирующим раствором из ИПП-10. Основной компонент препарата 3-этиленгликоль обеспечивает высокий гидрофильный и сорбционный, а также бактерицидный эффект. Наложение первичного шва во всех случаях недопустимо. Лечебная иммобилизация является обязательной. В то же время применение циркулярных гипсовых повязок в первые дни после операции противопоказано.

После операции инструментарий обезвреживают, тщательно промывая бензином, а затем кипятят в течение 20 - 30 минут в 2% растворе гидрокарбоната натрия. Зараженные хирургические перчатки, перевязочный материал, хирургическое белье сбрасывают по ходу операции в закрывающиеся баки с дегазатором, а затем уничтожают.

Хирургическая обработка зараженных ОВ ран с повреждением внутренних органов имеет ряд особенностей.

Так, хирургическая обработка зараженной раны черепа должна сопровождаться промыванием раны 2% водным раствором хлорамина. Края кожной раны иссекают в пределах здоровых тканей, зараженные ОВ костные отломки удаляют, костную рану расширяют. С помощью резинового баллона рану мозга в случае ее заражения ОВ промывают 0,1% раствором хлорамина, 0,1% раствором риванола и изотоническим раствором натрия хлорида.

Первичную хирургическую обработку проникающих ран суставов, зараженных ОВ, следует проводить так же радикально, как и обработку костных ран. Полость сустава промывают 2% водным раствором хлорамина, антибиотиками, затем надежно дренируют для последующего промывания. Отломки челюсти иммобилизируют.

Лечение раненых с комбинированными химическими поражениями должно быть комплексным. Наряду с хирургической обработкой ран необходимо проводить антидотную терапию, а также интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на восстановление функций жизненно важных органов и дезинтоксикацию.

3. Комбинированные термомеханические поражения (КТМП).

КТМП представляют собой сочетание ожогов, полученных при воздействии на организм светового излучения ядерного взрыва, пламени пожаров, зажигательных смесей, с механическими травмами, вызванными ударной волной или различными ранящими снарядами (пули, осколки, минно-взрывные ранения).

Тяжесть механической травмы, ее локализация, а также обширность и глубина ожога в совокупности определяют особенности патогенеза и клинического течения термомеханических поражений.

При множественных и сочетанных механических травмах, комбинирующихся с ожогами, клиническая симптоматика зависит от преимущественного повреждения тех или иных органов, площади и глубины ожога. Развивается сложный ожогово-травматический шок.

Кровотечение из поврежденных тканей и органов, плазмо- и лимфопотеря в травмированные и обожженные ткани обуславливают гиповолемию, нарушение гемодинамики и транспорта кислорода.

Имеет значение нарушение функции поврежденных органов, в том числе и обожженных участков кожи. Уменьшение кровоснабжения тканей и органов вследствие гипотензии способствует нарастанию гипоксии, возникновению ацидоза, появлению в крови токсических веществ. Интоксикация усиливается при всасывании продуктов распада из травмированных, обожженных и ишемизированных тканей, вызывая нарушение функции печени и почек.

Синдром взаимного отягощения при таких поражениях выражается в утяжелении общей реакции на комбинированную травму, особенно в раннем периоде. Шок развивается быстрее и выражен в большей степени, чем при таких же изолированных ожогах или механических травмах.

При КТМП сначала преобладают признаки травматического шока (механическое повреждение), а затем появляется более продолжительный и тяжелый ожоговый шок. Ожоговое и механическое повреждение продолжают отягощать клиническое течение друг друга и после выведения пораженного из шока.

3.1. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации при КТМП.

Содержание медицинской помощи и последовательность лечебных мероприятий при КТМП определяется видом поражения и ведущим в данный момент компонентом. В ранние сроки приоритет при оказании неотложной помощи принадлежит механическому повреждению. Осуществляются хирургические вмешательства по жизненным показаниям при ранениях и повреждениях головы, черепа и головного мозга, кровотечении и анаэробной инфекции. Ожоговая рана в ранние сроки обычно не требует хирургического вмешательства, за исключением некротомии при глубоких (IIIб - IV степени) ожогах шеи. Лечение ожогово-травматического шока при этом должно начинаться до операции, продолжаться во время операции и в послеоперационном периоде.

Лечение шока при КТМП различных локализаций имеет следующие особенности:

- при ожогах и травме, сопровождающейся массивной кровопотерей, необходимо переливание консервированной эритроцитарной массы или крови;

- если ожог сочетается с повреждением черепа и головного мозга, то показана инфузионная терапия, включающая дегидратационные средства (лазикс, маннитол, сернокислая магнезия);

- при ожоге и проникающем ранении живота введение жидкостей производится только парентерально;

- поражение дыхательных путей при наличии ожогового шока не является противопоказанием к инфузионной терапии. При сочетании ингаляционного поражения с травмой груди производится новокаиновая вагосимпатическая блокада на стороне ранения, а при резком нарушении дыхания - трахеостомия с последующей санацией трахеобронхиального дерева;

- при комбинациях ожогов и переломов костей надежная фиксация костных отломков значительно уменьшает влияние механической травмы, облегчает уход и упрощает лечение ожоговой раны.

По мере ликвидации последствий механического повреждения на первый план выдвигается задача оперативного восстановления, утраченного в результате глубокого ожога кожного покрова, чем и завершается, в основном, весь комплекс хирургического лечения комбинированной травмы.

Для активизации репаративных процессов, предупреждения и лечения травматической и ожоговой болезней проводится антибактериальная и трансфузионная терапия, широко используются кортикостероиды и анаболические гормоны, средства стимуляции иммунитета.

Для ускоренного отторжения омертвевших в результате ожога тканей применяются некролитические средства (40% салициловая мазь, протеолитические ферменты) и щадящая некрэктомия. По мере очищения ожоговых ран от некротизированных тканей производится оперативное восстановление кожного покрова (аутопластика гранулирующих ран сетчатым трансплантатом, «марками»).

Первая врачебная помощь включает неотложные мероприятия (остановка наружного кровотечения, контроль правильности наложения жгута, доступное для этого этапа противошоковое лечение, наложение окклюзивной повязки при открытом пневмотораксе, пункция иглой Дюфо плевральной полости при напряженном пневмотораксе, обезболивание).

Полный объем первой врачебной помощи дополнительно предусматривает:

- питье щелочно-солевого раствора (при отсутствии противопоказаний);

- устранение недостатков наложенных повязок и транспортной иммобилизации;

- введение антибиотиков, столбнячного анатоксина (0,5 мл);

- новокаиновые блокады (проводниковая, сегментарная и др.);

- заполнение первичной медицинской карточки. Квалифицированная медицинская помощь включает:

- хирургические вмешательства по неотложным показаниям (окончательная остановка кровотечения, ликвидация асфиксии, операции по поводу анаэробной инфекции);

- комплексную терапию травматического и ожогового шока;

- некротомии при циркулярных ожогах шеи и груди, затрудняющих дыхание;

- некротомию при циркулярных ожогах конечностей, при нарушении в них кровообращения.

Специализированное хирургическое лечение при КТМП проводится в госпиталях ГБ соответствующего профиля: ожоговых (ведущий компонент - ожог), общехирургических и специализированных (ведущий компонент - ранение или травма соответствующей локализации).