1. Огнестрельные переломы верхней челюсти.

Огнестрельные ранения верхней челюсти разнообразны и встречаются в различных сочетаниях с повреждениями других костей лица и органов.

Трудности классификации этих ранений обусловлены тем, что они бывают крайне разнообразны, часто сочетаются с повреждениями других костей лица и черепа, а также трудно укладываются в определенные группы.

Имеется несколько классификаций огнестрельных ранений верхней челюсти. На основании изучения опыта Великой Отечественной войны была разработана следующая классификация:

В период Великой Отечественной войны огнестрельные переломы верхней челюсти составляли 23,9% переломов костей лица (в локальных войнах 25,8%).

Чаще повреждались альвеолярный отросток и зубы (35,7%), тело верхней челюсти и верхнечелюстная пазуха (30,3%), реже - тело челюсти и небный отросток (2%), твердое небо (0,5 %), полное разрушение верхней челюсти (0,2%). Множественные повреж-

дения верхней челюсти отмечены у 31,3% раненных в эту область. Преобладали осколочные ранения (60,1%) над пулевыми (39,1%). Переломы верхней челюсти с дефектом костной ткани в Великую Отечественную войну составляли 13,7 %, в локальных войнах -

32,7% .

При огнестрельном переломе верхней челюсти наступает ряд функциональных расстройств, выраженность которых зависит от характера костных разрушений и прилежащих тканей, локализации раны, направления раневого канала, вида и размера ранящего агента. Чаще всего нарушаются дыхание, речь, прием пищи (невозможность пережевывания, удержания во рту и глотания пищи). При повреждении черепных нервов возможны дополнительные расстройства, обусловленные повреждением соответствующего нервного ствола (нарушение слуха, зрения, координации движений, паралич -парез мимических мышц и др.).

На характер тяжести ранения и проявления раневого процесса оказывают влияние сообщение костной раны с полостью рта или придаточными пазухами носа, направление раневого канала. Проникающие ранения составляли 12,1%, непроникающие - 27,9%. Преобладали сквозные ранения верхней челюсти (51-88 %) над слепыми и касательными.

Сквозные раненния чаще наносились пулями, реже - осколками (в локальной войне у 76,2% раненых в верхнюю челюсть). Сквозные поперечные ранения (во фронтальной плоскости), проходящие через центр верхнечелюстных пазух (дырчатые переломы верхней челюсти), относят к числу повреждений, которые редко сопровождаются тяжелым состоянием раненных. Общее удовлетворительное состояние раненых не исключает серьезных изменений в кости и окружающих мягких тканях. В случае отклонения раневого канала от центральной оси несколько вверх (к глазнице), вниз (к альвеолярному отростку), кзади (к бугру верхней челюсти) тяжесть ранения резко возрастает. Связано это с повреждением определенных анатомических образований, лежащих на пути пули или осколка (глазное яблоко, твердое небо, нос, крупные сосуды и др.). При расположении раневого канала больше кпереди от геометрического центра верхней челюсти повреждаются глубокие части носа, а также его наружные отделы вместе с мягкими тканями лица и верхней губы. Возможен отрыв наружной части носа. При низком расположении раневого канала (ближе к дну верхнечелюстной пазухи) ранение сопровождается разрушением тканей твердого неба, формированием дефекта в области небного отростка, значительным смещением образовавшихся отломков. Нередко возникает угроза асфиксии вследствие смещения отломков или свисания лоскутов мягких тканей, возможно ограничение подвижности нижней челюсти.

В случае прохождения раневого канала через альвеолярный отросток образуется большое количество вторично ранящих снарядов, которые способны разрушить небные отростки, а также альвеолярный отросток с противоположной стороны, тело верхней челюсти, ткани щечной области. В случае расположения его несколько ниже подглазничного края возможны повреждения стенок гайморовой пазухи и носа, жевательных и мимических мышц, глотки, контузия глазных яблок, нарушение слуха.

Сквозные ранения в сагиттальной плоскости с раневым каналом строго по средней линии, как правило, смертельны. При отклонении его от средней линии тяжесть ранения зависит от того, какие анатомические образования повреждаются по пути прохождения ранящего снаряда. Возможны ранения задней стенки глотки, миндалин, позвонков, внутренней челюстной и позвоночной артерий. Эти повреждения могут оказаться смертельными вследствие возможных осложнений (вторичное кровотечение, аспирационная асфиксия, флегмона глубоких локализаций, сепсис). При сквозном ранении верхней челюсти в области грушевидного отверстия всегда значительно разрушается кость с формированием большого количества мелких осколков, выбрасываемых из раны. При этом формируется обширный дефект тканей, приводящий к стойкому обезображиванию лица. Величина выходного отверстия зависит от скорости полета пули

и толщины участка верхней челюсти, в который она внедрилась, т.е. от мощности потока вторично ранящих снарядов. Иногда размеры его превышают входное отверстие в несколько раз. В случае ранения околоушно-жевательной области, сосцевидного отростка - возможно повреждение периферических ветвей или ствола лицевого нерва.

При косых сквозных ранениях входное и выходное отверстия располагаются на разном уровне по отношению друг к другу. Поэтому с одной стороны верхняя челюсть повреждается меньше, с другой - значительно больше. На одной стороне возможны незначительные разрушения в виде дырчатого дефекта, с другой - оскольчатый перелом со смещением отломков или обширный изъян тканей.

Раневые каналы также могут проходить на разных уровнях (этажах) лицевых костей. Чем больше угол наклона раневого канала к горизонтальной плоскости, тем сложнее строение его (структура) и значительнее возникающие повреждения. Раневой канал при этом может иметь прерывистый характер и проходить в тканях и органах с неодинаковым анатомическим строением. Если на одной стороне возможно повреждение тела верхней челюсти, то на другой - твердого неба, альвеолярного отростка, языка, тканей дна полости рта, иногда - нижней челюсти. Чем более кзади располагается раневой канал, тем более тяжелые повреждения возникают.

Односторонние сквозные ранения верхней челюсти сопровождаются большими разрушениями кости и мягких тканей, а также смещением разрушенной челюсти. Одно- и двусторонние переломы верхней челюсти с разрушением верхней стенки верхнечелюстной пазухи сопровождаются серьезными повреждениями глазных яблок, вплоть до их разрушения.

Наиболее тяжело протекают сквозные мелкооскольчатые переломы с разрушением подглазничной области. При этом нос или разрушен, или резко западает. Верхняя челюсть свисает вниз, значительно подвижна во всех направлениях. Эти ранения сопровождаются сотрясением или ушибом головного мозга, осложняются менингитом или абсцессом мозга. Возникает стойкое обезображивание лица. При сквозных ранениях верхней челюсти входное отверстие раны может быть округлой формы, диаметром около 1 см, выходное - представлено изъяном площадью 100 см² и более. Протяженность раневых каналов может быть до 25 см. Это определяет тяжесть повреждения, проникающего в полость рта или придаточные пазухи носа, возможное ранение языка, неба, глотки, крупных сосудов, разрушение основания черепа.

Слепые ранения чаще всего формируются осколками и значительно реже - пулями (в локальных конфликтах - у 19% раненных в верхнюю челюсть). Тяжесть ранения определяется пробивной силой снаряда, его размером, локализацией входного отверстия, местом залегания осколка или пули. Раны чаще локализуются в области верхнего отдела лица, носа, век, нижней и верхней губы, в области скуловой кости и дуги, крыла носа, крайне редко - в поднижнечелюстной области и на шее. Величина входного отверстия зависит от размеров и формы ранящего снаряда. Оно может быть округлым с ровными краями или иметь вытянутую форму и фестончатые края.

Раневые каналы могут располагаться как во фронтальной, так и сагиттальной плоскости. Строго по центру, как правило, не располагаются. Размер ран может быть или незначительным, а иногда (14,8%) - обширным (более 100 см²). Ранящий снаряд может проникать в полость носа, противоположную верхнечелюстную пазуху. Длина раневого канала колеблется от 2-3 до 20 см и более. Тогда неизбежно повреждаются твердое небо, язык, глотка, верхнечелюстные пазухи, орган зрения. Инородные тела могут залегать в подвисочной и крыловидно-небной ямке, глазнице под скуловой дугой, в области вырезки нижней челюсти, в тканях глотки, языка.

Минно-взрывные слепые осколочные ранения верхней челюсти относятся к категории достаточно тяжелых. Сопровождаются образованием множества неодинаковых по величине ран на коже лица, ожогами первой и второй степени, нередко повреждениями глаз. При слепых ранениях верхней челюсти в первую очередь ломается ее пере-

дняя стенка. В ране всегда можно обнаружить ранящий снаряд, используя те или иные клинические приемы.

Касательные ранения наносятся преимущественно осколками, реже - пулями и локализуются чаще в боковых отделах лица. Тяжесть их зависит от размеров участка челюсти, подвергшегося воздействию, степени убыли тканей и их анатомической и функциональной значимости. При повреждении боковых отделов, особенно области скуловых отростков, альвеолярного отростка, разрушения кости были более выражены, чем при ранениях передних отделов тела челюсти. Глубина раневого канала может колебаться от 1 до 7 см, что также предопределяет повреждение не только придаточных пазух, но и глаз, черепа, неба, языка, крупных кровеносных сосудов.

Существенное место в клиническом течении огнестрельных переломов верхней челюсти занимает повреждение верхнечелюстной пазухи (60% ранений этой локализации). Пазуха при этом заполняется не только сгустками крови, но и осколками кости, инородными телами.

Своеобразие симптоматики огнестрельного перелома верхней челюсти связано с тем, что она неподвижно соединена с костями мозгового черепа, близко расположена к веществу мозга, органам слуха и зрения, черепно-мозговым нервам. Верхняя челюсть ломается в месте удара снаряда, а также по пути его продвижения через толщу кости. Иногда встречаются отраженные переломы в местах соединения ее с другими костями. Нередко повреждается блуждающий, языкоглоточный, преддверно-улитковый, лицевой нервы. При этом наблюдаются соответствующие признаки: тахикардия или брадикардия, парез мягкого неба, снижение или потеря слуха, изменение вкусовых ощущений, уменьшение слюноотделения, паралич мимических мышц. Отмечаются деформация лица, кровотечение изо рта и носа. Возможны отек тканей и кровоизлияния вокруг глазных яблок. При значительном разрушении верхней челюсти место повреждения может быть представлено обширной раной, с рвано-ушибленными краями и свисающими лоскутами разорванной слизистой оболочки. При разрушении альвеолярного отростка, твердого неба определяется сообщение с носом или верхнечелюстной пазухой.

Характер смещения отломков можно определить по деформированной зубной дуге, неправильному смыканию зубов, подвижности их в вертикальном, передне-заднем и боковом направлениях.

Из дополнительных методов диагностики огнестрельных переломов верхней челюсти наиболее распространенным и информативным является рентгенологический. Рентгенограмма в носолобной проекции (рис. 84) позволяет выявлять характер разрушений альвеолярного отростка и верхнечелюстной пазухи. Верхняя стенка и дно глазницы лучше видны на рентгенограмме в носоподбородочной проекции.

Потеря сознания при ранениях верхней челюсти, по статистическим данным Великой Отечественной войны, отмечалась в 21,9% случаев. Продолжительность ее была от нескольких минут до 8 часов, иногда - до 1 суток и более. Шок при ранении верхней челюсти возникал у 0,6% раненных в эту область. В локальных конфликтах потеря сознания наблюдалась у 23,3%, сотрясение головного мозга - у 13,2% и шок - у 10,4% раненых.

При огнестрельном ранении верхней челюсти инфицирование раны происходит из полости носа, гайморовой пазухи, с поверхности кожи, из полости рта, кариозных полостей зубов. На 3-4 сутки раны верхней челюсти нагнаиваются, самочувствие раненого ухудшается. Возможен озноб, повышение температуры тела, головная боль, усиливается боль в области раны. Появляется гнойное отделяемое, отек век, тканей лба, подглазничной области и верхней губы. Ткани вокруг раны становятся плотными, инфильтрируются. Стенки раны имеют грязно-серый цвет, могут быть некротичными. Гнойное воспаление прогрессирует. Лишь через 2-3 недели раны в области верхней челюсти очищаются и покрываются грануляционной тканью. Воспалительные изменения в придаточных пазухах носа принимают хроническое течение, возможно развитие травматического гайморита, огнестрельного остеомиелита верхней челюсти.

Рис. 84. Рентгенограмма придаточных пазух носа. Определяется шаровидной формы пуля в области нижнего края орбиты.

На поле боя, в МПБ и МПП, ОМедБ (дивизии) раненым при огнестрельном переломе верхней челюсти оказывают помощь по жизненным показаниям и проводят транспортную иммобилизацию отломков. В специализированном госпитале раненого с повреждением верхней челюсти осматривают не только хирурги-стоматологи, но и отоларинголог, окулист, невропатолог, по показаниям - нейрохирург. После клинического и рентгенологического обследования проводят ПХО раны и лечебную иммобилизацию отломков верхней челюсти.

При проведении первичной хирургической обработки огнестрельной раны верхней челюсти целесообразно соблюдать определенную последовательность. Сначала производят обработку костной раны - удаляют из нее все осколки кости, вторично ранящие снаряды, корни зубов, обращенные в костную рану, инородные тела из гайморовой пазухи, проводят ревизию всех слепых карманов. Кусачками или фрезой удаляют края костной раны до появления капиллярного кровотечения; проводят ревизию гайморовой пазухи и накладывают искусственное соустье с нижним носовым ходом. После этого иссекают нежизнеспособные мягкие ткани по краям раны до появления кровотечения. Далее производят иммобилизацию отломков челюсти. Вслед за этим накладывают редкие швы на рану языка (по показаниям) и наглухо ушивают рану в полости рта, преддверии рта, накладывают швы на ткани наружной раны. В гайморову пазуху вводят сосудистый катетер для ее промывания и введения антибиотиков. Для закрытия раны во рту и со стороны кожи используют пластику местными тканями.

При повреждении верхнечелюстной пазухи осуществляют ревизию ее доступом через раневой канал или через полость рта: убирают из пазухи инородные тела, иссекают нежизнеспособную слизистую оболочку пазухи, отслоенные от костных стенок участки ее укладывают на место и фиксируют введенным в пазуху йодоформным тампоном. Обязательно формируют искусственное соустье с нижним носовым ходом, через которое выводят в нос конец этого тампона. Мягкие ткани вокруг костного дефекта в стенке верхнечелюстной пазухи ушивают наглухо.

При повреждении твердого неба во время ПХО раны следует попытаться разобщить полость рта с полостью носа (верхнечелюстной пазухи), используя пластику местными тканями. При невозможности закрытия дефекта хирургическим методом показано изготовление защитной (разобщающей) пластинки из пластмассы.

При ранении верхней челюсти, сочетающемся с ранением носа, необходимо провести ПХО раны не только поврежденной верхней челюсти, но и тканей носа. Его костные отломки репонируют, слизистую оболочку носа укладывают на костный или хрящевой остов и удерживают в правильном положении с помощью резиновой трубки, обернутой 2-3 слоями йодоформной марли и введенной в нижний носовой ход. В общий носовой ход можно ввести йодоформную турунду, которая будет удерживать слизистую оболочку до момента сращения ее с костным остовом. В противном случае возможно рубцовое заращение носовых ходов. Костные отломки носа фиксируют в правильном положении с помощью тугих марлевых валиков и полосок липкого пластыря.

Если огнестрельный перелом верхней челюсти сочетается с ранением скуловой кости, то необходимо фиксировать костные фрагменты скуловой кости (дуги) с помощью костного шва или другим способом, позволяющим предотвратить западение костных фрагментов. При вскрытии верхнечелюстной пазухи нужно произвести ее ревизию.

В случае сочетанного ранения с повреждением верхней челюсти и глазного яблока, когда раненый с ведущим повреждением поступает в челюстно-лицевое отделение, следует помнить об опасности потери зрения в неповрежденном глазу вследствие распространения воспалительного процесса через перекрест зрительного нерва на противоположную сторону. Профилактикой этого грозного осложнения является своевременная энуклеация разрушенного глазного яблока.

2. Огнестрельные переломы альвеолярного отростка и зубов.

В период Великой Отечественной войны изолированные огнестрельные повреждения альвеолярных отростков и зубов наблюдались в 7,8% случаев по отношению ко всем переломам челюстей. Эти ранения в области верхней челюсти встречались в 5 раз чаще, чем в области нижней, что можно объяснить соотношением поверхностей альвеолярных отростков челюстей: на верхней челюсти она значительно больше, чем на нижней. Кроме того, альвеолярный отросток верхней челюсти более высок и четко отграничен от тела, чаще всего перекрывает нижний, как бы защищая его. Имеет значение и то, что альвеолярная часть нижней челюсти довольно низкая, незаметно переходит в тело, особенно в боковом отделе. Огнестрельные ранения переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти встречались в 2,5 раза чаще, чем таковые нижней челюсти. Преобладали осколочные ранения, преимущественно от мин и гранат. Чаще наблюдались сквозные (44,4%), слепые (34,6%), реже - касательные (13%) ранения. Односторонние переломы превалировали (в 2 раза) над двусторонними. Переломы были полными и неполными. При полных линия перелома проходила через всю толщу кости за верхушками корней зубов, при неполных - или через всю толщу кости на уровне корней зубов, или только через наружную стенку отростка. Чаще линия перелома имела полуовальную форму или была представлена ломаной кривой, состоящей из вертикальных и горизонтальных отрезков. Оскольчатые переломы отмечались в 2 раза чаще линейных, в 14% случаев сопровождались формированием дефектов кости. Раздробление боковых отделов альвеолярных отростков верхней челюсти всегда сопровождалось повреждением дна верхнечелюстной пазухи.

Огнестрельные переломы зубов принято делить на:

- неполные (без вскрытия пульпы зуба);

- полные (со вскрытием пульпы).

Последние делят на открытые (перелом коронки зуба) и закрытые (перелом корня). По характеру линии перелома они могут быть:

- поперечными;

- продольными;

- косыми.

Переломы зубов нередко сопровождаются их вывихом.

При переломах альвеолярного отростка и зубов наблюдаются нарушения пережевывания пищи, речи, иногда глотания. Тяжесть повреждения определяется обязательными одновременными ранениями мягких тканей (губ, щек), видом ранящего снаряда и его кинетической энергией, направлением раневого канала и положением пострадавшего в момент ранения. Тяжесть ранения во многом зависит от степени поражения соседних органов и тканей, в том числе и вторичными ранящими снарядами -осколками зубов и костей. Осколки зубов, внедряясь в толщу языка и тканей дна полости рта, в первые дни существенно не изменяют клинической картины. Через несколько суток они могут явиться причиной тяжелой гнилостной флегмоны языка, дна полости рта и других анатомических областей.

В первые часы после ранения характерно кровотечение из губ, щек, носа, рта. Изо рта может вытекать окровавленная слюна, раненые испытывают резкую боль из-за повреждения пульпы зубов. Боль при переломе зубов может быть более мучительной, чем при повреждении альвеолярного отростка. Через 2-3 дня появляется гнилостный запах изо рта, на раневых поверхностях - некроз тканей. Нередко наблюдается попадание жидкой пищи в нос при вскрытии дна верхнечелюстной пазухи. Раненые не могут пережевывать пищу, попытка сомкнуть зубы сопровождается болезненностью. Объективно можно отметить нарушение формы альвеолярного отростка и положения зубов, их подвижность, нарушение прикуса. Сломанный альвеолярный отросток может быть подвижен в различных направлениях. При полном отстреле - определяются обнаженная костная рана, неровные разрывы слизистой оболочки. Поврежденные зубы могут быть подвижны, болезненны при перкуссии, иногда видны обнаженные участки пульпы. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз.

На поле боя и в МПБ оказывают помощь по жизненным показаниям. В условиях оборонительных боев на МПП, если позволяет боевая и медицинская обстановка, стоматолог может удалить корни сломанных зубов, экстирпировать пульпу из канала зуба.

При переломе альвеолярного отростка, если он сохранился, можно провести транспортную иммобилизацию с помощью стандартной транспортной повязки. В ОМедБ дивизии (ОМО) оказывается аналогичная помощь, если она не была выполнена в МПП. При переломе альвеолярного отростка в пределах 2 - 3 зубов может быть проведена ПХО раны с дальнейшим переводом раненого в команду выздоравливающих со сроком пребывания до 10 дней. Основному контингенту раненых с переломом альвеолярного отростка и зубов ПХО раны проводят в специализированном госпитале госпитальной базы фронта (ГБФ). Там же проводят зубное протезирование. Хирургическая обработка заключается в удалении отломанного участка альвеолярного отростка, если он сохранил связь с мягкими тканями. Образовавшиеся костные выступы экономно скусывают костными кусачками и сглаживают фрезой. Костную рану закрывают слизистой оболочкой, перемещая ее из соседних областей. Если же сделать это не представляется возможным, ее закрывают тампоном из йодоформной марли. При огнестрельном переломе альвеолярного отростка и зубов полное выздоровление наступает у 93,2% пострадавших, у 6, % отмечена частичная утрата трудоспособности (в связи с ранением других отделов лица). Умирает 0,5% раненых (причинами этого являются возникшие осложнения).

3. Огнестрельные переломы скуловой кости и дуги.

Ранения с повреждением скуловой кости и дуги составляли, по статистическим данным, в период Великой Отечественной войны 6,9% по отношению к огнестрельным повреждениям костей лицевого скелета. По течению и последствиям эти ранения считают относительно тяжелыми. В 16% случаев они сочетались с повреждением верхней челюсти. Повреждения скуловой кости составляли 83,2%, скуловой дуги - 11,4%, кости и дуги (одновременно) - 5,4%. Осколочные ранения преобладали над пулевыми. Чаще были слепые (52,2%) и сквозные (33,5%) ранения, реже - касательные (13,1%). Преобладали не проникающие в полость рта и носа ранения (91,9%). Тяжесть ранений этой области определяется характером повреждения не только скуловой кости или дуги, но и степенью разрушения расположенных рядом тканей. Характерно повреждение жевательных мышц, глазницы, носа, лицевого, ветвей тройничного, преддверно-улиткового и отводящего нервов. Эти ранения сопровождались контузией глазного яблока (37,7%), повреждением уха и баротравмой (22%), довольно часто - стенок верхнечелюстной пазухи. Отмечались частые носовые кровотечения. У 41% раненых с переломом скуловой кости отмечена потеря сознания предположительно от нескольких минут до 4 суток. У 68% пострадавших отмечалась контузия головного мозга. Высокий процент баротравм и контузий можно объяснить передачей сотрясения на кости мозгового черепа, непосредственно соединяющиеся со скуловой костью. У раненных в скуловую область наблюдались затрудненное и болезненное открывание рта, носовое кровотечение или кровотечение из уха, боль при пережевывании пищи, головная боль, головокружение, шум в ушах, нередко - снижение слуха и остроты зрения на стороне ранения. Всегда определялись различной величины раны, кровоизлияние в конъюнктиву и склеру глазного яблока, экзофтальм, кровянистое отделяемое из носа, ограниченное открыванием рта.

Наиболее частыми осложнениями были контрактуры (61%), огнестрельный травматический остеомиелит (24%). Особенно быстро нарастало ограничение открывания рта, когда при лечении не применяли механотерапию. Остеомиелит чаще развивался при осколочных ранениях (в 5 раз), чем при пулевых. Течение его было упорным и длительным, заканчивалось всегда отторжением погибшего участка кости. Именно это осложнение было причиной лечения значительной группы больных до 4-6 месяцев (29,3%) и свыше (13,7%). Более редким осложнением была рубцовая деформация нижнего века

(2,3%).

В специализированном госпитале ГБФ проводят ПХО раны с обязательной репозицией и фиксацией костных отломков в правильном положении. При повреждении верхнечелюстной пазухи проводят ее ревизию (см. раздел «Огнестрельные переломы верхней челюсти»). Этим раненым показано проведение лечебной гимнастики, механотерапии для профилактики развития контрактуры.

Полное выздоровление при ранениях скуловой кости и дуги отмечено у 83,5% раненых, частичная утрата трудоспособности - у 16,5%. Смертельные исходы были редки. Преимущественно причиной их был менингит.