Спиральная компьютерная томография в диагностике повреждений при огнестрельных ранениях живота и таза

Цель: оценить возможности спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии (СКТ, МСКТ) при огне-стрельной боевой травме живота; определить характер, тяжесть повреждения органов и тканей, диагностировать сосудистые повреждения в зоне раневого канала; взаимо-отношение ранящих тел, костных отломков с сосудистыми структурами в рамках одного рентгеновского исследования.

Обследовано 143 раненых, из них 107 — с огнестрельными повреждениями живота и таза и 36 — с торакоаб-доминальными повреждениями, в возрасте от 18 до 56 лет. В 80 случаях ранения были пулевые, в 63 — осколочные. СКТ/МСКТ с контрастным усилением позволяет минимизировать диагностическое обследование у тяжелораненых; своевременно диагностировать травматические повреждения паренхиматозных, полых органов, сосудистых структур брюшной полости; определить адекватную и оптимальную хирургическую тактику, динамическое наблюдение в послеоперационном периоде

Актуальность

Диагностика огнестрельных повреждений живота и таза, организация и тактика оказания специализированно хирургической помощи, выбор хирургического лечения, лечение осложнений являются актуальными вопросами не только в военно-полевой хирургии, но и в «военно-городской» неотложной хирургии. По данным отечественной литературы, при ведении боевых действий в современных вооруженных конфликтах доля огнестрельных повреждений живота и таза в структуре санитарных потерь составляют от 5 до 12 % [1, 6].

При проведении контртеррористических операций в Чеченской Республике (1996–1999) ранения туловища составляли 4,4–4,8 % от всех огнестрельных ранений [2].

В современном мире изменилась и качественная характеристика огнестрельных повреждений в сторону утяжеления травмы за счет применения высокоскоростного стрелкового оружия. Летальность при огнестрельных ранениях живота достигает 16 %.

В отечественной и зарубежной литературе обсуждаются возможности компьютерной томографии в диагностике закрытых повреждений живота и таза [3–5, 7, 10].

СКТ с конца 90-х годов используется как скрининговое исследование, позволяющее у гемодинамически стабильных пациентов определить характер ранения — проникающее или не проникающее [8–10].

В то же время в литературе мало работ,посвященных оценке диагностических возможностей СКТ как на дооперационном этапе при боевых повреждениях живота и таза, так и в послеоперационном периоде.

Появление современных быстрых и малоинвазивных методов лучевой диагностики позволяет в настоя-щее время оптимизировать диагностику различных повреждений, определить их характер и дальнейшую хирургическую тактику лечения, осуществить динамическое наблюдение в послеоперационном периоде для своевременного распознавания осложнений раневой болезни.

Пациенты с огнестрельными ранениями живота и таза в подавляющем большинстве случаев находятся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Течение послеоперационного периода в связи с преобладанием сочетанных и множественных повреждений внутренних органов и первичной инфицированностью ран в большинстве случаев осложненное.

Рентгенологические, ультразвуковые методы исследований – наиболее часто используемые методы лучевой диагностики при боевой огнестрельной травме, которые максимально приближены к месту ведения боевых действий и в основном выполняются в военных госпиталях, не всегда позволяют достоверно оценить характер и тяжесть травматических повреждений. 

Обследованы 143 раненых, из них 107 — с огнестрельными повреждениями живота и таза и 36 — с торакоабдоминальными повреждениями. Мужчин было 137 (96,8 %), женщин — 6 (3,2 %). Средний возраст пострадавших — 23 + 2,2 года. Пулевые огнестрельные ранения отмечались в 80 случаях, в 63 — осколочные.

Проникающие ранения отмечались у125 пациентов (из них 36 имели торако-абдоминальные ранения), 18 пациентов имели слепые не проникающие ранения живота, таза.

Раненые поступали в ФГКУ «ГВКГ ВВ МВД России» в сроки от 3 ч до 1,5 мес после огнестрельного ранения и оказания первой врачебной квалифицированной или специализированной помощи на различных этапах медицинской эвакуации.

Исследования проводили на спиральном томографе Emotion Duo (Siemens, Германия) и мультиспиральном компьютерном томографе Aquilion (Toshiba, Япония) по программам объемного сканирования (Helical), до- и на фоне болюсного внутривенного введения неионных контрастных препаратов (омни-пак, ультравист).

Выполнено 249 МСКТ-исследований(из них исследования с контрастным усилением проведены 198 раненым) с огнестрельными повреждениями живота и таза. Исследования проводились для диагностики объема и степени повреждений анатомических структур, а также с целью определения динамики послеоперационного процесса для своевременной коррекции хирургического лечения и выявления осложнений.

По данным сканограммы определяли положение куполов диафрагмы, количество газа в желудке и петлях кишечника, видимые повреждения костей таза и позвоночника.

Протяженность зоны сканирования определялась локализацией входного и выходного отверстий огнестрельного канала, операционными ранами передней брюшной стенки, забрюшинного пространства, зонами расположения дренажей.

После нативного исследования брюшной полости и таза оценивали состояние всех анатомических структур, входящих в исследуемую область. После выбора «зоны интереса» выполняли томографическое исследование с внутривенным контрастным усилением в объеме 100–150 мл со скоростью от 3,5 до 5 мл/с, учитывая вес и гемодинамику пациента.

Сканирование осуществляли в артериальную, венозную, паренхиматозную фазы контрастирования.

В артериальную и венозную фазы контрастирования оценивали состояние сосудистого русла крупных сосудов, характер посттравматических и после-операционных повреждений, состояние паренхиматозных и полых органов брюшной полости, забрюшинного пространства [11, 12].

Результаты и их обсуждение

Качество получаемой информации у данной категории раненых зависит от состояния пациента, так как рентгеновские исследования связаны с задержкой дыхания, ультразвуковые методы предполагают тактильное воздействие на исследуемую анатомическую область.

У больных с огнестрельным ранением органов брюшной полости и таза с подозрением на внутрибрюшное кровотечение одним из традиционных диагностических методов остается лапароцентез как относительно простой и недорогой метод, не зависящий от состояния пациента, не требующий предварительной подготовки пациента.

Данные лапароцентеза о наличии крови в брюшной полости являются низкоспецифическими и не всегда являются фактором, определяющим объем и тактику оперативного вмешательства.

Результаты СКТ- и МСКТ-исследований сопоставляли с данными клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования раненых, интраоперационными данными, полученными на этапах оказания квалифицированной и специализированной помощи.

Прицельно оценивали направление и расположение раневого канала, различного рода изменения  прилежащих к нему тканей, наличие металлических инородных тел (пули, осколки) и их анатомо-топографическое положение, в первую очередь по отношению к сосудистым структурам и полым органам, наличие и соотношение костных фрагментов между собой.

При выявлении свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости и полости малого таза определяли объем и локализацию. Постпроцессорная обработка включала построение и анализ изображений максимально интенсивной проекции (МИП), мультипланарной реконструкции (МПР) и построение объемных (rendering) изображений.

Полученные изображения позволили наглядно представлять раневой канал,положение костных отломков и металлоконструкций при повреждении костей таза, позвоночника, более точно определять положение инородного тела (ранящего снаряда) по отношению к прилежащему сосуду, послеоперационные и посттравматические изменения поврежденных органов [12]. У 3 пациентов с ранением печени диагностирована гемобилома (рис. 1).

Определяется полость жидкостной плотности (билома) и экстравазальное поступление контрастированной крови (стрелка) в нее

В 31 (21,7 %) случае определялась нагноившаяся гематома брюшной полости или забрюшинного пространства. При этом визуализировалось жидкостной плотности объемное отграниченное от окружающих тканей образование с капсулой, толстыми стенками (рис. 2).

У 12 (8,4 %) раненых с торакоабдо-минальными ранениями определялся травматический пульмонит, у 10 (7 %) — свернувшийся гемоторакс, у 6 (4,2 %) — нагноившийся гемоторакс, у 13 (9,1 %) —плеврит (рис. 4).

Признаки раневого перитонита были выявлены в 13 (9,1 %) случаях, кишечной непроходимости — в 6 (4,2 %), огнестрельного остеомиелита, в 11 (7,7 %) случаях. В 2 (1,4 %) случаях при МСКТ отмечалось наличие инородных тел, расположенных вблизи крупных сосудов, потребовавших активного хирургического лечения из-за высокого риска возможного аррозивного кровотечения (рис. 5, а, б).

Возможность определить характер,тяжесть повреждения органов и тканей, визуализировать сосудистое русло в зоне раневого канала, взаимоотношение ранящих тел, костных отломков с сосудистыми структурами в рамках одного рентгеновского исследования у раненых, даже в условиях ИВЛ, становится неоспоримым преимуществом МСКТ.

Заключение

СКТ и МСКТ с контрастным усилением обладают возможностью достоверно оценить характер и состояние поврежденных анатомических структур, определить анатомо-топографическое расположение инородных тел (осколки, пули, дренажей, тампонов, фрагменты различных ранящих снарядов), взаимоотношение их с сосудистыми структурами и паренхиматозными органами, своевременно выявить осложнения раневой болезни и послеоперационные осложнения.

Обельчак И.С. ФГКУ "Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России"г. Балашиха Мосековская обл

Бокерия Л.А.  Учереждение РАМН "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии  им. А.Н. Бакулева "г. Москва

Список литературы

1. Военно-полевая хирургия / Под ред.П. Г. Брюсова, Э. А. Нечаева. М.: ГЭО-ТАР, 1996. 414 с.

2.Величко М. А., Шипилов В. М., Юдин В. И., Красиков Е. К. Причины смерти раненых при ведении боевых действий в населенных пунктах // ВМЖ. 1999. No 2. С. 39–45.

3.Виноградов Б. В., Масленникова Е. Н.Опыт использования СКТ в диагностике современной огнестрельной травмы // Матер. НПК «Спиральная компьютерная томография — технология ХХI века». СПб., 2001. С. 13.

4.Ищенко Б. И.Место различных лучевых методов в общей системе неотложного обследования раненых // Там же. С. 55, 56.

5.Крестин Г. П., Чайке П. Л.Острый живот: визуализационные методы диагностики. М.: ГЭОТАР, 2001. 330 с.

6.Раевской А. К., Люфинг А. А., Войновский Е. А., Клипак В. М. Огнестрельные ранения живота и таза. М.: Медицина, 2000. 243 с.

7. Савелло В. Е., Алексеев Н. П., Захаров Б. А. СКТ в диагностике травмы живота // Матер. НПК «Спиральная компьютерная томография — технология ХХI века». СПб., 2001. С. 29.

8. Chiu W. C., Shanmuganthan K. et al. Determining the need for laparotomy in penetrating torso trauma: a prospective study using triplecontrast enhancend abdominopelvic Computed tomography // J. Trauma. 2001. V. 51. No 5. P. 860–869.

9.Ginzburg E., Carillo E. H. et al.The role Computed tomography in selective Management of gunshot wounds to the abdomen and flank // Ibid. 1998. V. 45. No 6. P. 1005–1009.

10.Grossman M. D., May A. K. et al. Determining anatomic injury with com-pu ter tomography in selected torso

11.Lucas C. E., Ledgerwood A. M. Changing times and the treatment of liver injury // J. Am. Surg. 2000. V. 66. No 4. P. 337–341.

12.Munera F., Morales C., Soto J. A., Garcia H. I. et al.Gunshot wounds of abdomen: evaluation of stable patients with triple-contrast helical CT // J. Radiol. 2004. V. 231. No 2. P. 399–405.