28.12.2017
Спиральная компьютерная томография лучезапястного сустава и кисти (топографо-анатомические особенности региона)
По взаимоотношению костных структур и окружающих мягких тканей область лучезапястного сустава и кисти относится к одной из самых сложных. Информативность лучевого исследования области лучезапястного сустава и кисти во многом зависит от знания топографо-анатомических особенностей региона.
По взаимоотношению костных структур и окружающих мягких тканей область лучезапястного сустава и кисти относится к одной из самых сложных [1, 4, 5]. Информативность лучевого исследования области лучезапястного сустава и кисти во многом зависит от знания топографоанатомических особенностей региона. При этом разграничение “нормы” и“патологии” является первым и наиболее ответственным этапом диагностики, на котором обнаруживается наибольшее число ошибок и разночтений [2].Целью работы являлось изучение особенностей топографоанатомического строения лучезапястного сустава и кисти и определение нормальных изображений этой области в соответствии с данными спиральной компьютерной томографии.
Обследовано 50 добровольцев (26 женщин и 24 мужчины), не имевших заболеваний и повреждений лучезапястного сустава и кисти.
Всем пациентам выполняли СКТ на аппарате Ultra Z (Philips) при ширине коллимации 1–2 мм, питче 1,5. При этом ширина реконструкции изображений не превышала 60% от ширины коллимации. Анализ полученных данных производили на основной консоли томографа или рабочей станции MX View. Он включал построение вторичных реконструированных изображений в различных плоскостях.
Наиболее часто использовали реконструкции в сагиттальной, коронарной и косых плоскостях (мультипланарные реконструкции –MPR). Кроме того, всегда производили трехмерную (3D) реконструкцию изображений.
Оценку компьютернотомографических изображений осуществляли в двух основных диапазонах:
1) при ширине окна 4000 HU и центре окна 250 HU для костных структур и
2) приширине окна 500 HU и центре окна 40 HU для мягкотканных структур.
Кистевой сустав, связывающий кисть с верхней конечностью, образован пятнадцатью костями, которые упрощенно принято подразделять на несколько функциональных единиц: дистальные концы лучевой и локтевой костей, проксимальный и дистальный ряды костей запястья и основания пяти пястных костей. Проксимальный ряд костей запястья образован ладьевидной, полулунной и трехгранной костями. Первые три кости, соединяясь,образуют эллиптическую, выпуклую в сторонупредплечья суставную поверхность, служащую для сочленения с дистальным концом лучевой кости. Гороховидная кость в этом сочленениине участвует, причленяясь отдельно к трехгранной. Гороховидная кость является сесамовидной косточкой, развившейся в сухожилии m. flexor carpi ulnaris. Дистальный ряд состоит из костей – трапеции, трапециевидной, головчатой и крючковидной костей.
Кистевой сустав как сложное многосуставное образование состоит из шести изолированных синовиальных полостей или собственно суставов: дистального лучелоктевого сустава, лучезапястного сустава, среднезапястного сустава, гороховиднотрехгранного сустава,трапециевиднопястного сустава и общего запястнопястного сустава (рис. 1).
Между основаниями пястных костей расположены межметакарпальные суставы, между пястными костями и фалангами – пястно-фаланговые суставы, между фалангами – межфаланговые суставы. В пястно-фаланговых и межфаланговых суставах кисти имеются сесамовидные кости. Они постоянны на большом пальце и непостоянны на остальных. Частота встречаемости сесамовидных костей кисти по И.П. Королюку представлена на рис. 2.
Кроме основных костей скелета кисти встречаются добавочные (сверхкомплектные) непостоянные кости (рис. 3). В настоящее время достоверно доказано истинное врожденное происхождение только трех сесамовидных костей: os styloid, os centrale, os trapezoides secundarium. “Os Vesalianum” (parasphenoid), по данным И.П. Королюка, имеет искусственное происхождение: либо это персистирующий апофиз, либо отрыв бугристости V пястной кости.
Суставы кисти кровоснабжаются из глубокой ладонной артериальной дуги и rete carpipalmare et dorsale. Венозный отток происходит в глубокие вены кисти и затем в vv. ulnares,radiales, interosseae. Капсулы суставов иннервируются из ветвей n. medianus, n. radialis,n. ulnaris.
Аксиальные компьютерные томограммы на уровне лучелоктевого сустава позволяют визуализировать в центральной части локтевую(ulna) кость и лучевую (radius) кость, вдоль ладонной поверхности которой определяется квадратный пронатор (m. pronator quadratus)(рис. 4). В переднелатеральном отделе располагается локтевой сгибатель запястья (m. flex or carpi ulnaris), под которым визуализируется локтевой нерв (n. ulnaris), а в центральном отделе – сухожилия поверхностного сгибателя пальцев (tendo m. flexor digitorum superficialis и сухожилия глубокого сгибателя пальцев (tendo m. flexor digitorum profundus). Затем определяется медианный нерв (n. medianus), подкоторым проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца (tendo m. flexor pollicis longus). Далее кнутри визуализируются сухожилие лучевого сгибателя запястья (tendo m. flexor carpi radialis), лучевая артерия и вена(a. et v. radiales), сухожилия длинной мышцы,отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца (tendines mm. abductorpollicis longus and extensor pollicis brevis) и латеральная подкожная вена руки (v. cephalica).
В медиальном отделе располагаются сухожилия мышц длинного и короткого лучевого разгибателя запястья (tendines mm. extensorcarpi radialis longus et brevis). По тыльной поверхности определяются сухожилие длинного разгибателя большого пальца (tendo m. extensorpollicis longus), разгибатель пальцев (m. extensor digitorum), сухожилие разгибателя мизинца(tendo m. extensor digiti minimi), сухожилие локтевого разгибателя запястья (tendo m.extensor carpi ulnaris).
Аксиальные компьютерные томограммы позволяют оценить состояние дистального лучелоктевого сустава, ширина рентгеновской суставной щели которого в норме у взрослого человека составляет 0,5–0,7 мм, суставные поверхности параллельны. Ширину рентгеновской суставной щели лучезапястного сустава можно оценить на фронтальных реконструкциях изображений. Щель сустава неравномерной ширины: на уровне впадины лучевой кости она тонкая, на уровне локтевой кости значительно расширяется из-за отсутствия изображения хрящевого суставного диска, дополняющего суставную впадину, но не поглощающего рентгеновское излучение. В норме у взрослого человека ширина рентгеновской суставной щели на уровне впадины лучевой кости составляет 1,5–2,0 мм, суставные поверхности параллельны. Ширина рентгеновской суставной щели между костями запястья составляет по данным М.В. Зырина [3] 1 мм.
Аксиальные компьютерные томограммы на уровне шиловидных отростков лучевой и локтевой костей и проксимального ряда костей запястья позволяют оценить в переднелатеральном отделе по ладонной поверхности запястья сухожилие локтевого сгибателя запястья(tendo m. flexor carpi ulnaris), под которым проходит локтевой нерв (n. ulnaris), сухожилия поверхностного сгибателя пальцев(tendines m. flexor digitorum superficialis), сухожилия глубокого сгибателя пальцев (tendines m. flexor digitorum profundus) (рис. 5). В центральном отделе определяется медианный нерв(n. medianus), под ним – сухожилие длинного сгибателя большого пальца (tendo m. flexorpollicis longus), далее сухожилие лучевого сгибателя запястья (tendo m. flexor carpi radialis).
В переднемедиальном отделе проходит сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец (tendo m. abductor pollicis longus), сухожилие короткого разгибателя большого пальца (tendo m. extensor pollicis brevis) и латеральная подкожная вена руки (v. cephalica). В медиальном отделе тыльной поверхности запястья визуализируются сухожилие длинноголучевого разгибателя запястья (tendo m. extensor carpi radialis longus), сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти (tendo m.extensor pollicis longus).
Далее кнаружи по тыльной поверхности запястья определяются сухожилие разгибателя пальцев (tendo m.extensor digitorum), сухожилие разгибателя мизинца (tendo m. extensor digiti minimi), сухожилие локтевого разгибателя запястья (tendom. extensor carpi ulnaris).
Аксиальные компьютерные томограммы на уровне ладьевидной, головчатой и трехгранной костей(рис. 6). В переднелатеральном отделе визуализируются n. ulnaris и сухожилие локтевого сгибателя запястья (tendo m. flexor carpiulnaris). В центральном отделе по ладонной поверхности располагаются сухожилия поверхностного сгибателя пальцев (tendines m.flexor digitorum superficialis), под которыми находятся сухожилия глубокого сгибателя пальцев (tendines m. flexor digitorum profundus). Медиальнее визуализируются n. medianus и сухожилие длинного сгибателя большого пальца (tendo m. flexor pollicis longus).
Далее располагается сухожилие лучевого сгибателя запястья (tendo m. flexor carpi radialis).
В медиальном отделе определяется сухожилие короткого разгибателя большого пальца(tendo m. extensor pollicis brevis), сухожилие длинной отводящей мышцы (tendo m. abductor pollicis longus), а также латеральная под кожная вена руки (v. cephalica).
В заднемедиальном отделе позади ладьевидной кости визуализируются сухожилия длинного разгибателя запястья (tendo m. extensor carpi radialislongus) и длинного разгибателя большого пальца кисти (tendo m. extensor pollicis longus),рядом с которым располагается сухожилие короткого разгибателя запястья (tendo m. extensor carpi radialis brevis). По тыльной поверхности в центральном отделе позади трехгранной кости определяется сухожилие разгибателя пальцев (tendo m. extensor digitorum), латеральнее – сухожилие локтевого разгибателя запястья (tendo m. extensor carpi ulnaris).
Аксиальные компьютерные томограммы на уровне ладьевидной, трехгранной и гороховидной костей(рис. 7). В переднелатеральном отделе кпереди от гороховидной кости определяется сухожилие локтевого сгибателя запястья (tendom. flexor carpi ulnaris), рядом с которым располагается локтевой нерв (n. ulnaris). В центральном отделе ладонной поверхности кисти под retinaculum flexorum находятся два ряда сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, кнаружи от которых располагается сухожилие длинного сгибателя большого пальца (tendo m. flexor pollicis longus). В медиальном отделе кнаружи от ладьевидной кости располагаются сухожилие лучевого сгибателя запястья (tendo m. flexor carpi radialis), сухожилие короткого разгибателя большого пальца(tendo m. extensor pollicis brevis) и сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец(tendo m. abductor pollicis longus). В медиальном отделе тыльной поверхности кисти визуализируются латеральная подкожная вена руки(v. cephalica), сухожилие длинного лучевого разгибателя запястья (tendo m. extensor carpiradialis longus) и сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти (tendo m. extensorpollicis longus). В центральном отделе тыльной поверхности кисти позади трехгранной кости определяются сухожилие разгибателя указательного пальца (tendo m. extensor indicis) и сухожилие разгибателя пальцев (tendo m. extensor digitorum). По латеральной поверхности выявляются сухожилие разгибателя мизинца (tendo m. extensor digiti minimi) и сухожилие локтевого разгибателя запястья (tendo m. extensor carpi ulnaris).
Аксиальные компьютерные томограммы на уровне первой пястной кости, коститрапеции, трапециевидной, головчатой, крючковидной и гороховидной костей(рис. 8). По ладонной поверхности кисти кпереди от гороховидной кости определяется m. abductor digiti minimi.
В центральной части ладонной поверхности кпереди от трапециевидной, головчатой и крючковидной костей располагаются сухожилия поверхностного сгибателя пальцев (tendom. flexor digitorum superficialis) и глубокого сгибателя пальцев (tendo m. flexor digitorum profundus), латеральнее которого определяются локтевые артерия и нерв, а медиальнее –срединный нерв и сухожилие длинного сгибателя большого пальца (tendo m. flexor pollicislongus). В переднемедиальном отделе кпереди от первой пястной кости располагается короткая мышца, отводящая и противопоставляющая большой палец (mm. abductor pollicis brevis and opponens pollicis). Кзади от первой пястной кости визуализируются латеральная подкожная вена руки (v. cephalica), сухожилие длинного лучевого разгибателя запястья (tendo m. extensor carpi radialis longus) и сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти(tendo m. extensor pollicis longus). По тыльной поверхности кисти находятся сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья (tendom. extensor carpi radialis brevis), сухожилие разгибателя указательного пальца (tendo m. extensor indicis) и сухожилие разгибателя пальцев(tendo m. extensor digitorum). В латеральном отделе кисти кнаружи от крючковидной кости определяются сухожилие разгибателя мизинца(tendo m. extensor digiti minimi) и сухожилие локтевого разгибателя запястья (tendo m.extensor carpi ulnaris).
Вместе с локтевой артерией локтевой нерв проходит через физиологическое сужение, канал Гюйона, от дистального участка предплечья до ладони руки (рис. 9). Протяженность его около 4 см. Этот канал тянется от гороховидной кости до крючковидного отростка крючковидной кости и ограничен flexor retinaculum, abductor digiti minimi (hypotenar), гороховидной костью и крючковидным отростком крючковидной кости. Ладонной границей его является ладонный апоневроз, укрепленный проксимально ладоннозапястной связкой (проксимальная щель) и дистально – ладонным сухожилием brevis, а также волокнистым присоединением флексора digiti minimibrevis (дистальная щель)
Аксиальные компьютерные томограммы на уровне первой пястной, коститрапеции, трапециевидной, головчатой костей и крючка крючковидной кости(рис. 10). В латеральном отделе кисти визуализируются мышцы, отводящие и сгибающие мизинец (mm. abductor digiti minimi, flexor digiti minimi). По ладонной поверхности кисти проходят сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей пальцев, уложенные рядами.
Срединный нерв и сухожилия сгибателей пальцев (flexor digitorum profundus, flexordigitorum superficialis, flexor pollicis longus) проходят от дистального отдела предплечья к ладони руки по анатомическому каналу (каналу запястья), ограниченному дорсально костями запястья, а со стороны ладони – удерживателем сухожилий сгибателей.
В норме срединный нерв бывает расположен с ладонной стороны по отношению к сухожилиям флексоров.
Однако как вариант развития нерв может быть с тыльной стороны канала. При сгибании запястья происходит небольшое смещение и деформация срединного нерва, в частности уплощение его диаметра. Кпереди от первойпястной кости в переднемедиальных отделах определяются короткая мышца, отводящая большой палец кисти (m. abductor pollicis brevis), и мышца, противопоставляющая большой палец кисти (m. opponens pollicis). По тыльной поверхности кисти позади первой пястной кости располагаются сухожилие короткого разгибателя большого пальца (tendo m. extensor pollicis brevis) и латеральная подкожная вена руки.
Далее визуализируются сухожилие длинного лучевого разгибателя запястья (tendo m. extensor carpi radialis longus) и сухожилие длинного разгибателя большого пальца (tendo m. extensorpollicis longus). В центральном отделе тыльной поверхности кисти проходят сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья (tendo m.extensor carpi radialis brevis), сухожилие разгибателя указательного пальца (tendo m. extensorindicis) и сухожилие разгибателя пальцев (tendom. extensor digitorum).
В заднелатеральном отделе кнаружи от крючка крючковидной кости определяются сухожилие разгибателя мизинца (tendo m. extensor digiti minimi) и сухожилие локтевого разгибателя запястья (tendo m.extensor carpi ulnaris)
Аксиальные компьютерные томограммы на уровне оснований пястных костей(рис. 11).
В латеральном отделе кисти кпереди от мизинца определяются мышцы, сгибающие и отводящие мизинец (mm. flexor digiti minimi etabductor digiti minimi), и мышца, противопоставляющая мизинец (m. opponens minimi).
В центральном отделе ладонной поверхности кисти определяются сухожилия поверхностного сгибателя пальцев (tendines m. flexor digitorum superficialis), сухожилия глубокого сгибателя пальцев (tendines m. flexor digitorum profundus). В медиальном отделе ладонной поверхности кисти располагаются короткие мышцы, отводящие и сгибающие большой палец кисти (mm. abductor pollicis brevis and flexor pollicis brevis) и мышца, приводящая большой палец (m. аdductor pollicis). В медиальном отделе тыльной поверхности кисти визуализируются тыльные межкостные мышцы (mm. interosseus dorsales), латеральная подкожная вена руки и лучевая артерия, а также сухожилие длинного лучевого разгибателя запястья (tendom. extensor carpi radialis longus). В центральном отделе тыльной поверхности кисти определяются сухожилие разгибателя указательного пальца (tendo m. extensor indicis), сухожилия разгибателя пальцев (tendines m. extensor digitorum) и сухожилие разгибателя мизинца(tendo m. extensor digiti minimi).
Таким образом, изучение данных СКТ лучезапястного сустава и кисти здоровых людей позволило определить и описать нормальные топографоанатомические особенности данной области в томографическом изображении.
Список литературы
1.Голубев И.О. Карпальная нестабильность // Избранные вопросы пластической хирургии. 2001. Т. 1. No 8.С. 51.
2.Королюк И.П.Рентгеноанатомический атлас скелета(норма, варианты, ошибки интерпретации). М.: Видар, 1996. 191 с.
3.Зырин М.В.Клиниколучевая диагностика заболеваний и травм кисти: Дис. ... канд. мед. наук. М., 1998.144 с.
4.Raval B., Yeakley J.W., Harris J.H. Normal Anatomy for Multiplanar Imaging. The Trunk and Extremities.Baltimore: Williams and Wilkins, 1998. 397 p.
5.Tibiana R., Tromine J.M., Mackin E.Examination of Hand and Wrist. London: Martin Dunitz, 1998. 397 p.
Теги: компьютерная томография
234567 Начало активности (дата): 28.12.2017 20:33:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: компьютерная томография, лучезапястный сустав, кисть, мышцы, фаланги
12354567899
