28.06.2017

Спиральная компьютерная томография в диагностике осложнений тяжелого острого панкреатита

Раннее выявление осложнений панкреонекроза, в том числе гнойно-септических, во многом
предрешает результат лечения.

ВВЕДЕНИЕ

Острый панкреатит на протяжении десятилетий остается актуальной проблемой, что связано с неуклонной тенденцией к росту заболеваемости и удельного веса тяжелых форм.

Распространенность панкрео-некроза в Европе составляет 25-26,4 случаев на 100 тыс. населения [1, 2]. В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости, достигающий 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения [3,4]. Среди всех осложнений тяжелой формы панкреатита инфицированный некроз оказывает наиболее повреждающее действие и является неблагоприятным прогностическим признаком[5]. Летальность в группе больных инфицированным панкреонекрозом по разным данным составляет от 40 до 80% [3, 4]. Среди выживших больных у 73% возникает стойкая утрата трудоспособности, что придает данной проблеме неоспоримую социальную значимость,поскольку пик заболеваемости приходится на лиц трудоспособного возраста от 30 до 50 лет [6, 7].

Раннее выявление гнойно-септических осложнений панкреонекроза во многом предрешает результат лечения пациентов. В осуществлении этой задачи существенную роль может играть рентгеновская компьютерная томография (КТ). По данным различных авторов [1, 8, 9] своевременно полученные результаты КТ составляют основу объективной оценки тяжести острого панкреатита, однако возможности данного метода в диагностике осложнений при острых панкреатитах являются до сих пор предметом пристального изучения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен анализ результатов спиральной компьютерной томографии (СКТ) у 56 пациентов с тяжелым острым панкреатитом (24 пациента с мелкоочаговым панкреонекрозом, 18 — с крупноочаговым и 14 — с субтотальным панкреонекрозом) и подозрением на гнойные осложнения, находившихся на лечении в НИИ  им. Н.В. Склифосовского в период 2009-2013 гг.

Большинство больных составили мужчины (39 человек), средний возраст — 44,8±2,8 года (вариации возраста 18-79 лет).

Исследования выполняли в различные сроки от момента заболевания: 5 пациентам — в течение 1-х сут,11 пациентам — на 2-е-3-и сут, 7 — на 4-7-е сут, в 33 случаях — свыше 7 сут (8-46-е сут).

Всем 56 пациентам была выполнена СКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в том числе в динамике 42 пациентам (всего 98 исследований).

Наряду со сканированием живота 3 пациентам выполняли СКТ груди, в том числе в динамике (5 исследований), одному больному — груди и шеи.

Все СКТ-исследования были проведены на спиральных компьютерных томографах СТ/е и Zxi фирмы«GE» и Aquilion Prime (80х2) фирмы «Toshiba».

Практически всем больным перед KT-исследованием живота проводили предварительную подготовку с контрастированием кишечника на всем протяжении.

Для маркировки всех отделов кишечника применяли 2-3% раствор водорастворимого йодсодержащего контрастного вещества. Для этого 20 мл водорастворимого контрастного препарата (урографин, верографин,уротраст) растворяли в 500 мл воды с двукратным приемом полученного раствора — за 12 ч и за 3 ч до исследования. При необходимости контрастирования желудка и двенадцатиперстной кишки аналогичный раствор в объеме 100-200 мл пациент принимал непосредственно перед исследованием. СКТ-исследование выполняли с уровня купола диафрагмы до гребней подвздошных костей, далее, при наличии изменений,распространяющихся на область малого таза, исследование продолжали в каудальном направлении.

Все исследования проводили по стандартной программе — коллимация слоя составляла 5 мм, интервал реконструкции — 5 мм, шаг спирали — 1,5.

В послеоперационном периоде с целью выявления недренированных гнойных образований и оценки динамики воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке исследование дополняли фистулографией —заполнением забрюшинных полостей водорастворимым контрастным веществом (76% урографином) по дренажным трубкам.

Для улучшения разрешающей способности КТ после нативного исследования переходили к методике болюсного контрастного усиления.

Для ее выполнения использовали автоматический инъектор, который подсоединяли к катетеру диаметром 18 или 20 G, установленному в локтевую или центральную вену. Вводили неионный изоосмолярный контрастный препарат с концентрацией 320 мг йод/мл в объеме 100 мл со скоростью 3 мл/сек. Задержка сканирования составила в среднем 30, 60 и 160 с.

Предварительный анализ результатов СКТ был проведен на рабочей консоли. Полученные изображения подвергли качественному (положение, форма, размеры, контуры, структура, плотность) и количественному анализу (размеры в мм, объем в см³, плотность в ед.Н).

Затем на рабочей станции осуществили постпроцессорную обработку изображений с построением много-плоскостных реформаций.

Данные СКТ были верифицированы результатами операций, аутопсий и других клинико-аппаратных методов исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Отграниченные скопления жидкости (рис. 1)были выявлены у 32 пациентов (49 наблюдений).

Несоответствие количества больных и наблюдений обусловлено наличием у 11 пациентов сочетания двух жидкостных скоплений различной локализации и еще у 3 больных сочетанием 3 скоплений жидкости различной локализации.

По масштабу деструкции поджелудочной железы в данной группе больных преобладали пациенты с мелкоочаговым панкреонекрозом — 15 человек, у 9 пациентов был крупноочаговый панкреонекроз и у 8 — субтотальный.

Отграниченные скопления жидкости визуализировались как зоны со значениями плотности жидкости (18,4±2,4 едН), неправильной формы, с достаточно четкими неровными контурами (без визуализации стенки), в 10 случаях неоднородной структуры за счет участков со значениями плотности мягких тканей (секвестров), расположенных в центральных отделах.

Чаще всего жидкость определялась в сальниковой сумке (22 наблюдения), в параколическом пространстве слева и справа — 11 и 9 наблюдений соответственно, в переднем параренальном пространстве слева и справа — по 3 наблюдения и в воротах селезенки — одно наблюдение.

Объем жидкости варьировал от 50 до 476 см³ (в среднем 289,9±10,2 см³). После внут-ривенного введения контрастного препарата участков накопления контрастного вещества в пределах выше-описанных жидкостных скоплений выявлено не было.

После СКТ-исследования 28 пациентам было выполнено чрескожное дренирование жидкостных скоплений под УЗ-наведением с последующим бактериологическим исследованием полученного содержимого, у 4 больных проведена операция (санационная лапаротомия, секвестрэктомия, дренирование забрюшинного пространства), также с последующим бактериологическим исследованием. Признаки инфицированности полученного содержимого были выявлены у 14 больных, у 18 пациентов содержимое было стерильным.

При сравнении СКТ-семиотики скоплений жидкости в этих 2 группах отличительных КТ-признаков обнаружено не было.

У 18 больных был выявлен отграниченный гнойный процесс в виде абсцессов сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки (рис. 2). По масштабу деструкции поджелудочной железы в данной группе больных преобладали пациенты с субтотальным панкреонекрозом — 10 человек, у 8 пациентов был крупноочаговый панкреонекроз. У 8 больных абсцесс локализовался в сальниковой сумке, у 4 — в головке поджелудочной железы, у 3 — в воротах селезенки, у двоих — в параколитическом пространстве справа и еще у одного пациента — в поддиафрагмальном пространстве.

Рис. 1. Спиральная компьютерная томография живота. Отграниченное скопление жидкости в проекции сальниковой сумки и желудочно-ободочной связки

Рис. 2. Спиральная компьютерная томография живота. Абсцесс сальниковой сумки

Рис. 3. Спиральная компьютерная томография живота. Флегмона забрюшинного пространства

Абсцессы визуализировались как зоны со значениями плотности жидкости (18,2±2,3 едН), неправильно-округлой формы, с нечеткими контурами, неоднородной структуры за счет участков с плотностью мягких тканей, расположенных по периферии (в виде капсулы толщиной 4-7 мм) и в двух случаях в центральных отделах (секвестров), у 13 пациентов с включениями газа в виде единичных участков. После внутривенного контрастного усиления отмечалось накопление контрастного вещества в периферических участках, формирующих стенку визуализируемых гнойных полостей(капсула), преимущественно в отсроченную фазу. При этом визуализация гнойной полости на фоне инфильтративно-деструктивных изменений забрюшинной клетчатки становилась более четкой. Объем абсцессов варьировал от 55 до 610 см³ (в среднем 196,2±3,3 см³).

При абсцессах сальниковой сумки во всех наблюдениях определялось вовлечение в патологический процесс стенки желудка с ее деформацией и оттеснением желудка к переди и вверх. При абсцессах забрюшинной локализации вовлеченность в патологический процесс различных органов зависела от локализации зоны изменений: при хвостовых панкрео-некрозах определялась вовлеченность в патологический процесс сосудистой ножки селезенки и стенки нисходящей ободочной кишки, при преимущественных изменениях в головке железы процесс распространялся на двенадцатиперстную кишку.

После СКТ-исследования всем пациентам было выполнено чрескожное дренирование абсцессов под УЗ-наведением, в одном случае неудачное с последующим выполнением операции (лапаротомия,некрсеквестрэктомия, оментобурсостомия, санация и дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства), было получено гнойное содержимое.

Флегмона забрюшинного пространства (рис. 3)была диагностирована у 6 больных: у четырех пациентов с мелкоочаговым панкреонекрозом и у двоих — с крупноочаговым.

КТ-семиотика флегмоны забрюшинного пространства характеризовалась визуализацией обширной зоны со значениями плотности жидкости в забрюшинной клетчатке, неправильной формы, с нечеткими контурами, неоднородной структуры за счет участков со значениями мягких тканей, расположенных центрально (секвестров), и газа. У трех пациентов патологический процесс локализовался в параколическом и параренальном пространствах слева, у двух — в параколическом и параренальном пространствах с обеих сторон и еще у одного — в парадуоденальном, параколическом пространстве справа с распространением изменений кпереди на желудочно-ободочную связку и брыжейку тонкой кишки. Во влеченность в патоло-гический процесс других органов и тканей зависела от локализации зоны изменений.

После проведения СКТ всем пациентам была выполнена операция — лапаротомия, не крсеквестрэктомия, дренирование и тампонирование забрюшинного пространства.

У одного пациента наряду с абсцессом сальниковой сумки были выявлены тромбофлебит внутренней яремной вены (рис. 4) и абсцесс легкого (рис. 5). При СКТ-исследовании у этого пациента внутренняя яремная вена была расширена, с нечеткими контурами,неоднородной структуры за счет участков пониженной плотности (тромботических масс), заполняющих практически весь просвет вены, с дефектом накопления при внутривенном болюсном контрастном усилении в венозную фазу. Плотность клетчатки около сосудистого пространства была диффузно повышена с наличием на этом фоне очаговых и линейных участков с плотностью мягких тканей. Инфильтративные изменения клетчатки распространялись на верхние отделы переднего средостения и мягкие ткани грудной стенки.

Абсцесс легкого визуализировался в виде образования со значениями плотности жидкости, округлой формы, с достаточно четкими контурами, неоднородной структуры за счет наличия участков со значениями плотности мягких тканей по периферии (капсулы) и включений газа, расположенных над уровнем жидкости. Локализовался абсцесс в III сегменте левого легкого, объем его составлял 30 см³.

Рис. 6. Спиральная компьютерная томография живота.

Отграниченное скопление жидкости в проекции сальниковой сумки и желудочно-ободочной связки: а — до дренирования, б — 2-е сут после дренирования (уменьшение объема жидкостного скопления)

У 42 больных проводили СКТ-исследование в динамике в послеоперационном периоде для оценки эффективности хирургического лечения. У 38 больных была отмечена положительная динамика (рис. 6) в виде уменьшения объема и распространенности патологических изменений. У четырех пациентов, несмотря на выполненное дренирование забрюшинной клетчатки,в послеоперационном периоде наблюдалось дальнейшее распространение гнойного процесса (рис. 7), что было выражено в увеличении объема и области распространения изменений и в наличии жидкостных образований, не сообщавшихся с контрастированными полостями при фистулографии. Пациенты были повторно оперированы, учитывая данные РКТ о наличии не дренированных забрюшинных абсцессов.

Рис. 7. Спиральная компьютерная томография живота:а — дренированный абсцесс тела поджелудочной железы и сальниковой сумки; б — недренированный абсцесс поддиафрагмального пространства

ВЫВОДЫ

1. СКТ-исследование у пациентов с тяжелым острым панкреатитом обязательно должно проводиться в сочетании с методиками контрастного усиления для повышения точности метода.

2. СКТ позволяет выявить гнойные осложнения тяжелого острого панкреатита, точно установить их форму, локализацию и объем, а также взаимоотношение с другими органами и структурами.

3. Включения участков газа в патологических зонах при тяжелом остром панкреатите являются прямым КТ-признаком нагноения.

4. С целью выявления недренированных гнойных образований и оценки динамики воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке стандартное исследование должно быть дополнено фистулографией.

5. СКТ-диагностика гнойных осложнений панкрео-некроза позволяет уточнить тактику ведения больных,определить показания к оперативному вмешательству и оценить его эффективность.

ЛИТЕРАТУРА

1. Toh S.K., Phillips S., Johnson C.D. A prospective audit against national standards of the presentation and management of acute pancreatitis in the South of England // Gut. - 2000. - Vol. 46, N. 2. - P. 239-243.

2. Turcu F. Minimally invasive approach in gallstone disease complicated with acute pancreatitis // Chirurgia (Bucur). - 2005. - Vol. 100, N. 1. -P. 35-40.

3. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология: справочник для врачей. - М: ДЕАН, 2000. - 480 с.

4. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Острый панкреатит. - М: Профиль, 2007. -360 с.

5. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. Минимально инвазивные вмешательства на сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке в профилактике и лечении инфицированного панкреонекроза //Актуальные проблемы современной хирургии: сб. тезисов междунар. конгр. хирургов. - М., 2003. - С. 56.

6. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. - К.: Наукова думка, 1990. - 271 с.

7. Бойко Т.Н. Компьютерная томография в диагностике и лечении гнойных осложнений острого панкреатита: автореф. дис. . канд.мед. наук. - Иркутск, 1994. - 22 c.

8. Ходарева Н.Н. Компьютерно-томографическая семиотика острых заболеваний и повреждений поджелудочной железы и их осложнений: дис. ... канд. мед. наук. - М., 1999. - 150 с.

Теги: спиральная компьютерная томография, гнойные осложнения, абсцессы, панкреатит, забрюшинное пространство, рентгеновская компьютерной томография
234567 Начало активности (дата): 28.06.2017 21:57:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  спиральная компьютерная томография, гнойные осложнения, абсцессы, панкреатит
12354567899