Возможности лучевых методов в диагностике абсцесса малого таза (клинический случай)

19.07.2018

Возможности лучевых методов в диагностике абсцесса малого таза (клинический случай)

Представленный клинический пример демонстрирует роль и возможности ультразвукового исследования (УЗИ), спиральной компьютерной томографии (СКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике абсцессов малого таза у женщин. При СКТ возможно диагностировать образование неоднородной структуры, наличие инфильтрата и свободной жидкости, в данном случае СКТ-диагностика была осложнена невозможностью введения контрастного вещества.

МРТ благодаря высокой тканевой контрастности более четко показывает структуру образования, его распростра-ненность, состояние синтопичных органов.

Актуальность

Тубоовариальный абсцесс (ТОА) является поздним осложнением воспалительных заболеваний таза.

Развивается примерно у одной из трех пациенток, госпитализированных с воспалительными заболеваниями таза. Чаще возникает у молодых женщин, но может наблюдаться и у женщин в постменопаузальном периоде [3].

Предполагают, что использование внутриматочных противозачаточных средств способствует увеличению риска развития ТОА. Клинические проявления не осложненных воспалительных заболеваний тазовых органов и тубо-овариального абсцесса схожи, и дифференциальный диагноз, как правило, проводят с помощью УЗИ.

ТОА определяется при этом как инфильтрат в области придатков, который может быть солидного, кистозного или смешанного характера. Эти изменения не специфичны, и постановка диагноза только по данным сонографии не представляется возможной, необходимы клинические и лабораторные данные.Однако в 20 % случаев ТОА может не сопровождаться лихорадкой и увеличением числа лейкоцитов в сыворотке крови [1].

Кроме того, признаки могут быть неспецифичными или даже отсутствовать и при хроническом течении процесса. В этом случае в первую очередь необходимо дифферен-цировать это состояние от злокачественного процесса — для этого требуется проведение СКТ и МРТ.По данным H. K. Ha et al. (1995), при МРТ, которая была выполнена по поводу ТОА, картина была не специфична, на Т1-ВИ абсцессы визуализировались как ипо-, изо- и гипер-интенсивные образования.

Интенсивность сигнала может изменяться в зависимости от вязкости или концентрации белка. На Т2-ВИ интенсивность сигнала от абсцессов может быть повышенной или гетерогенной. В некоторых случаях на Т1-ВИ прослеживается капсула толщиной 1–3 мм за счет наличия в полости абсцесса пристеночного слоя грануляционной ткани с микроскопическими кровоизлияниями.

К другим находкам можно отнести нечеткость границы абсцессов, утолщение их стенки, множественные внутренние перегородки, включения газа, воспалительную реакцию смежных органов, лимфаденопатию. Все эти изменения не специфичны и требуют дифференцировки с абсцессами не гинекологической природы, злокачественными новообразованиями яичников, миомами матки и эндометриоидными кистами.

Клиническое наблюдение

Пациентка Д., 59 лет, поступила в стационар с диагнозом «объемное образование малого таза». Предъявляла жалобы на боль по всему животу, максимально выраженную в нижних отделах живота слева, слабость, подъем температуры до 37,9 °С.

Заболела 17 дней назад, когда впервые появились боли по всему животу, отмечала вздутие живота, чему предшествовал 3-дневный запор. На 14-й день от начала заболевания был вызван врач на дом, который оценил данное состояние как панкреатит, назначил мезим, хилакфорте; наступило незначительное улучшение. На 17-й день была доставлена в стационар, где во время УЗИ выявлено «объемное образование малого таза».

Предыдущий осмотр гинекологом 4 года назад, менопауза с 47 лет (12 лет). В анамнезе 4 беременности: роды — 2,аборты — 2. Осмотр per va gi num: шейка матки атрофична, резко смещена к лону, матка с придатками представляет собой единый конгломерат, неподвижный, незначительно болезненный при пальпации, неравномерной консистенции, местами мягковатый, доходящий слева до стенок таза.

Правый свод влагалища свободен, левый — заполнен вышеописанным образованием.УЗИ при поступлении выявило образование малого таза жидкостной структуры размером 72 ×73 ×62 мм, матка визуализировалась фрагментарно, яичники не визуализировались, к образованию интимно прилежат петли кишки (рис. 1).

При обзорной рентгенографии брюшной полости определялось большое количество газа по ходу толстой кишки.В экстренном порядке для уточнения состояния органов брюшной полости и малого таза была проведена СКТ брюшной полости: нативное исследование, контрастирование (кишечника и внутривенное) не проводилось в связи с наличием у больной аллергических реакций на йодсодержащие препараты.

В полости таза, между расширенными петлями кишки, определялось образование неправильной округлой формы с четкими неровными контурами, неоднородной структуры, плотностью 12–23 ед. Н, объемом 300 см3(рис. 2, 3).

Матка и придатки четко не дифференцировались.

Для уточнения характера изменения малого таза и определения взаимоотношений вышеуказанного образования с окружающими органами и структурами была назначена МРТ. По данным МРТ: в дугласовом пространстве определяется кистовидное объемное образование с четкими неровными контурами, размером 85 ×84 ×84 мм, интимно прилежащее к задней стенке матки и левому яичнику, компремирующее прямую кишку.

Образование имеет капсулу толщиной до 3 мм. Содержимое гиперинтенсивное на Т2-ВИ, практически изоинтенсивное на Т1-ВИ, со слоистыми включениями и перегородками (рис. 4, 5).

По данным клинико-лучевого обследования были определены показания к оперативному лечению.

Предоперационный диагноз: объемное образование малого таза, вероятно исходящее из левого яичника, нельзя исключить воспалительный характер заболевания.

Интраоперационно (оперативное вмешательство проведено на 2-е сут от момента поступления) выявлен конгломерат из резко расширенных петель тонкой и толстой кишки, большого сальника и мочевого пузыря, представляющих стенку абсцесса, расположенного в малом тазу. С большими трудностями спайки разделены, выделился густой сливкообразный гной около 200 мл. При разделении сращения между тонкой, сигмовидной, слепой кишкой и мочевым пузырем опорожнилось еще 3 абсцесса по 20 мл. При выделении матки и придатков обнаружено 2 ту-боовариальных гнойных образования, абсцесс дугласова пространства, при выделении мочевого пузыря выявлен еще абсцесс между мочевым пузырем и передней поверхностью матки.

При осмотре толстой кишки — слепая кишка в 2 см от подвздошной имеет участок 3 ×1,5 см, с резко инфильтрированной стенкой и участком перфорации 0,4 см.

Гистологическое исследование — гнойный сальпингит с перисальпингитом, с вторичным вовлечением в процесс матки, перитубарная серозная киста, эндометриоз тела матки.

Выводы

1. УЗИ информативно на первичном этапе диагностики, однако проведение полноценного исследования было затруднено в связи с наличием большого количества газового содержимого в петлях кишки.

2. СКТ позволила более точно определить локализацию объемного образования, вычислить его объем, оценить состояние других структур брюшной полости, но в связи с невозможностью введения контрастного вещества возникли определенные сложности в дифференциации структур.

3. МРТ благодаря высокой тканевой контрастности, даже в отсутствие внутривенного введения контрастного вещества, позволила с большей точностью определить состояние прилежащих структур, увидеть внутреннюю структуру образования, оценить его капсулу.

Калимуллина Д.С.,Егорова Е. А., Васильева М. А., Шарифуллин Ф.А., Бармина Т. Г

ГБОУ ВПО "Московский государственный медицико-стоматологический университет"Минздравсоцразвития Росссии, кафедра лучевой диагностики

ГУЗ "Городская клиническая больница № 50"Департамент здравоохранения г. Москва

НИИ скорой помощи Н. В. Склифосовского г. Москва

Список литературы

1.Andrew W. P., Chandrasekhar Ch. A. US and CT Evaluation of Acute Pelvic Pain of Gynecologic Origin in Nonpregnant Premenopausal Patients October // Radiograph. 2008. V. 28. P. 1645–1659.

2.Ha H. K., Lim G. Y., Cha E. S. et al.MR imaging of tubo-ovarian abscess // Acta Radiol. 1995. V. 36. P. 510–514.

3.Sun H. K., Seung H. K., Dal M. Y., Kyeong A. K. Unusual causes of tubo-ovarian abscess: CT and MR imaging findings // Radiograph. 2004. V. 24. P. 1575–1578.

Теги: малый таз
234567 Начало активности (дата): 19.07.2018 12:55:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: абсцесс, воспалительные заболевания, органы малого таза, осложнения воспалительных заболеваний органов малого таза, магнитно-резонансная
12354567899

Возможности лучевых методов в диагностике абсцесса малого таза (клинический случай)

Возможности лучевых методов в диагностике абсцесса малого таза (клинический случай)

Похожие статьи