26.07.2017
Тазовый пояс и тазобедренный сустав в костно-суставной системе детей
Правая и левая половины таза, как известно, образованы каждая тремя костями — подвздошной, седалищной и лобковой, представляющими у взрослых единое костное образование.
Правая и левая половины таза, как известно, образованы каждая тремя костями — подвздошной, седалищной и лобковой, представляющими у взрослых единое костное образование. У подвздошной кости различают тело, имеющее приближенно цилиндрическую форму, широкое плоское крыло, умеренно выгнутое в дорсальном направлении, и суставную ямку. На верхней поверхности крыла подвздошной кости имеется мощный с шероховатой поверхностью гребень, на передней и задней его поверхности находится по две небольшие ости — верхние передняя и задняя ости располагаются у соответствующих краев гребня, нижняя передняя — над латеральным краем крыши суставной ямки, нижняя задняя — у одноименной суставной поверхности крестцовой вырезки.
Лобковая и седалищная кости имеют каждая тело и ветви, между последними находится запирательное отверстие. У нижней поверхности ветви седалищ-ной кости расположен седалищный бугор. С латеральной стороны комплекса конкресцированных тел костей таза находится вертлужная впадина, в которой различают полулунную поверхность, покрытую глиновым хрящом, и дно, выстланное волокнистым хрящом. Спереди правая и левая тазовые кости соединены лобковым симфизом, сзади — с крестцом посредством синдесмоза и крестцово-подвздошных сочленений.
Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной и проксимальным концом бедренной кости. Последний включает в себя круглую головку, изогнутую во фронтальной и сагиттальной плоскостях шейку и два вертела — большой и малый: первый располагается у заднелатеральной поверхности основания шейки бедренной кости, второй — на заднемедиальной поверхности проксимальной части тела кости. Между основаниями вертелов на передней поверхности бедренной кости имеется межвертельная линия, на задней поверхности — межвертельный гребень.
Суставную поверхность, покрытую гиалиновым хрящом, имеет только головка бедренной кости, но поскольку суставная сумка тазобедренного сустава прикрепляется к межвертельной линии и межвертельному гребню, шейка бедренной кости и часть оснований обоих вертелов включаются в сустав. Это обстоятельство и позволяет говорить, что тазобедренный сустав образован не только головкой бедренной кости, но и всем ее проксимальным отделом.
Рентгенография таза производится в основном только в одной (задней) проекции, тазобедренного сустава — в двух проекциях. Одна из них (задняя) является общепринятой, вторая имеет несколько вариантов (снимок в положении Лауэнштейна, аксиальная проекция и крестцово-вертлужная проекция). С нашей точки зрения, наиболее отвечают задаче получения изображения тазобедренного сустава в плоскости, перпендикулярной фронтальной, две последние, так как рентгенография в положении Лауэнштейна обеспечивает отображение в боковой проекции только проксимального конца бедренной кости, а не вертлужной впадины.
На рентгенограмме в задней проекции таза и тазобедренного сустава взрослых анализу доступны следующие рентгенологические показатели их анатомического строения.
Тазовый пояс. Оценка пространственного положения таза в трех плоскостях допустима только на рентгенограммах, выполненных при строго правильной укладке. Критерием нормы пространственного положения таза во фронтальной плоскости служит пересечение под углом 90° продольной оси позвоночника и двух линий, из которых одна проведена касательно к обоим подвздошным гребням, вторая — касательно к нижней поверхности обо-их седалищных бугров. Ориентироваться только на одну какую-либо из последних двух линий нельзя, так как косое ее положение по отношению к продольной оси позвоночника может быть следствием не только перекоса таза, но и различия вертикального размера правой и левой тазовых костей.
Рентгенологическим показателем нормального положения таза в горизонтальной плоскости является расположение лобкового симфиза на продолжении продольной оси крестца и равенство поперечных размеров крыльев подвздошных костей (только при условии достоверно правильной укладки таза при выполнении рентгенограммы!). Особенности положения таза в сагиттальной плоскости определяются на основании анализа формы и размеров запирательных отверстий. Кроме того, анализируются: форма, размеры, контуры и структура костей таза; форма, размеры и контуры входа в малый таз; анатомические соотношения в лобковом симфизе. Критерием правильности этих соотношений является расположение на одном уровне нижних краев симфизеальных поверхностей обеих лобковых костей.
Тазобедренный сустав. Пространственное положение входа в вертлужную впадину во фронтальной плоскости характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении линии, проведенной касательно ко входу в вертлужную впадину, и линии, соединяющей нижние полюса обеих фигур слезы. Нормативные значения этого угла — 50—55°. Особого внимания заслуживает анализ пространственного положения, протяженности и состояния контуров крыши вертлужной впадины. Пространственное положение крыши впадины характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении линии, касательной к контуру крыши и линии, соединяющей верхние края фигур слезы.
Нормативные значения этого угла — 10—12°. При анализе оцениваются толщина и контуры дна вертлужной впадины, структура и контуры ее краев. Пространственное положение проксимального конца бедренной кости характеризуется в основном во фронтальной плоскости и по косвенным ориентирам — в горизонтальной. Показателем положения проксимального конца бедренной кости во фронтальной плоскости служит величина шеечнодиафизарного угла, равная в норме 125—130°, косвенным показателем положения в горизонтальной плоскости — степень выступания малого вертела за медиальный контур тела бедренной кости. Кроме того, при анализе оцениваются форма, размеры, контуры и структура головки, шейки и вертелов бедренной кости, а также анатомические соотношения в тазобедренном суставе во фронтальной плоскости. Для определения этих соотношений у взрослых используется линия Шентона, проведенная касательно к нижней поверхности верхней ветви лобковой кости и медиальной поверхности шейки бедренной кости. В норме она имеет плавно-дугообразный характер. Уступообразная ее деформация указывает на нарушение анатомических соотношений в суставе. На рентгенограмме, произведенной в аксиальной проекции (или крестцово-вертлужной), возможна оценка значительно меньшего числа показателей анатомического строения тазобедренного сустава. К ним относятся: форма, размеры, контуры и структура проксимального конца бедренной кости и седалищного бугра; проекционные углы антеверсии (поворота вперед) шейки бедренной кости и фронтальной инклинации вертлужной впадины (угол поворота ее тоже вперед), используемые для получения истинных значений этих углов; протяженность переднего края вертлужной впадины.
Характеристика возрастной нормальной рентгеноанатомии излагается одновременно применительно к костям таза и к тазобедренному суставу.
ВОЗРАСТ ДО 9 МЕС
Степень оссифицированности костей таза и проксимального конца бедренной кости на протяжении этого возрастного периода почти не отличается от той, которая имелась к моменту рождения. Хрящевое строение имеют следующие отделы этих костей.
Подвздошная кость: краевые отделы крыла, включая подвздошный гребень и все четыре ости, дистальная треть тела, субхондральные и латеральные отделы крыши вертлужной впадины.
Седалищная кость: проксимальная часть тела и почти полностью восходящая часть ее ветви.
Лобковая кость: проксимальная часть тела, преобладающая часть нижней ветви, симфизеальная поверхность.
Бедренная кость: головка, около 3/4 длины шейки, медиальная поверхность основания шейки и метафиза, оба вертела. На протяжении первых 9—10 мес жизни происходит (кроме общего увеличения размеров костей) только небольшое увеличение степени оссифицированности шейки бедренной кости и крыльев подвздошной.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции (рис. 38, а, б). Крылья подвздошных костей округлой формы, вогнутость латеральной поверхности надацетабулярной части тела подвздошных костей не выражена, изображение остей отсутствует. Тела подвздошной кости с одной стороны и лобковой и седалищной — с другой разделены широкой полосой просветления, анатомическим субстратом которой являются неоссифицированные части тел этих костей и Y-образный хрящ. Нижний контур этого промежутка углообразный с вершиной, обращенной вниз. Вызвано это тем, что верхняя поверхность оссифицированной части тела лобковой кости расположена под углом к горизонтальной поверхности оссифицированной части тела седалищной кости. Тела лобковой и седалищ-ной костей окружены каждое замыкающей пластинкой, указывающей на отсутствие их слияния.
Рис. 38. Рентгенограмма (а) и скиаграмма (б) тазобедренных суставов ребенка 6 мес; схема показателей ана-томических соотношений в тазобедренном суставе (в); дисплазия тазобедренного сустава (г).
Восходящая часть ветви седалищной кости на рентгенограмме не выявляется, нижняя ветвь лобковой кости короткая с закругленным концом. Концы ветвей лобковой и седалищной костей разделены широким промежутком, так же как симфизеальные поверхности лобковых костей. Все три перечисленных промежутка (между телами подвздошной и седалищной и лобковой костей, между концами ветвей лобковой и седалищной и между симфизеальными поверхностями лобковых костей) имеют одинаковую ширину. На скиаграмме с рентгенограммы таза и тазобедренных суставов ребенка 3 мес (см. рис. 38, б) представлены результаты их рентгенометрии, показывающие, что ширина всех трех разбираемых промежутков равна одной и той же величине — 0,7 мм.
Вертлужная впадина мелкая, крыша ее рас-положена косо, под углом 20—28° к горизонтальной плоскости. Контур крыши вертлужной впадины прямолинейный. Фигура слезы, являющаяся отображением дна вертлужной впадины, не имеет определенной формы либо вообще не выражена. Бедренная кость представлена проксимальной частью тела и основанием шейки. Наружный контур меж-вертельной части умеренно выпуклый, внутренний — вогнутый.
Рентгенологические показатели анатомического строения таза и тазобедренного сустава, доступные для анализа. Рентгенограмма в задней проекции. Число показателей невелико: форма, размеры, контуры и структура оссифицированных частей подвздошной, седалищной и лобковой костей, проксимальной части тела и основания шейки бедренной кости; анатомические соотношения в тазобедренном суставе. Критерии, используемые для определения правильности соотношений в суставе у детей с неоссифицированной или неполностью оссифицированной головкой и шейкой бедренной кости иные, чем у взрослых. Мы хотим особо подчеркнуть, что у детей до определенного возраста для этого не может быть использована линия Шентона. Как упоминалось выше, ме-диальные отделы шейки бедренной кости у детей первых лет жизни не оссифицированы и потому не отображаются на рентгенограмме. В связи с этим обстоятельством касательная к оссифицированной части шейки располагается лате-ральнее и выше касательной к истинной медиальной ее поверхности, а потому линия Шентона имеет ступенчатый характер и при правильных анатомических соотношениях в тазобедренном суставе (см. рис. 38, б). Для определения анатомических соотношений в этом суставе у детей первых месяцев жизни предложено большое число рентгенологических показателей различной степени сложности и надежности.
Мы предлагаем разработанные нами показатели нормы и различных видов нарушения анатомических соотношений в тазобедренном суставе во фронтальной плоскости, применимые у детей любого возраста. Основу их составляет направленность верхнего конца продолженной в верхнемедиальном направлении продольной оси шейки бедренной кости (в данном возрастном периоде — продольной оси основания шейки). В норме у детей в возрасте до 1 года конец этой оси пересекает крышу вертлужной впадины в области первой медиальной четверти последней (см. рис. 38, в). Пересечение осью второй (т. е. более наружной) медиальной четверти крыши впадины является показателем децентрации головки бедренной кости в пределах вертлужной впадины, пересечение осью латеральной половины крыши — признаком подвывиха и пересечение ею надацетабулярной части тела подвздошной кости — признаком вывиха. Указанные критерии действительны только при условии выполнения рентгенограммы при среднем положении таза и нижних конечностей. В случае выполнения рентгенограммы при отведении или приведении одного или обоих бедер необходимо внести поправку на эту погрешность укладки, т. е. отклонить ось шейки бедренной кости при отведении латерально, при проведении медиально под углом, равным величине угла приведения или отведения конечности. В определенной мере может быть оценена у детей разбираемого возрастного периода правильность развития костей таза. Показателем его служит равенство ширины Y-образного хряща, промежутка между концами ветвей седалищной и лобковой костей и между симфизеальными поверхностями лобковых костей (см. рис. 38, б). В принципе, существуют ориентиры и для определения пространственного положения таза, однако выполнение рентгенограммы при строго правильной укладке его, являющееся обязательным условием оценки этого показателя, у маленьких детей представляет значительные трудности.
На рис. 38, г представлено конкретное применение предлагаемого нами показателя анатомических соотношений в тазобедренном суставе. Линия 001 — продолженная в верхнемедиальном направлении продольная ось основания шейки бедренной кости. Конец ее пересекает крышу вертлужной впадины на уровне второй ее медиальной чет-верти, т. е. значительно латеральнее нормативного места. Между тем рентгенограмма выполнена при правильной укладке. Заключение: децентрация головки бедренной кости в пределах вертлужной впадины.
Невозможна оценка в данный возрастной период истинных формы, размеров и контуров костей таза и проксимального конца бедренной кости, пространственного положения последнего во фронтальной и горизонтальной плоскостях, анатомических соотношений в лобковом симфизе, состояния проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны бедренной кости, выраженности и контуров краев вертлужной впадины.
Рентгенографию в проекции, перпендикулярной задней, осуществить в этом возрасте не удается.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Особенностью рентгенологической картины у детей является косое положение крыши вертлужной впадины. Как известно, скошенность крыши впадины считается одним из компонентов рентгенологического симптомокомплекса дисплазии тазобедренного сустава. Опорным пунктом для разграничения возрастной нормы пространственного положения крыши вертлужной впадины и ее недоразвития является величина угла наклона ее по отношению к линии, соединяющей Y-образные хрящи. Как отмечалось выше, нормативная величина этого угла 20—28°. Большие его значения являются признаком дисплазии.
ВОЗРАСТ ОТ 9 МЕС ДО 3 ЛЕТ
Рассматриваемый период соответствует начальной стадии окостенения головки бедренной кости. Центр оссификации головки появляется в интервале от 6 до 12 мес при среднестатистическом возрастном сроке 9 мес. Локализация центра оссификации непостоянная отмечается появление его как в центре хрящевой модели головки, так и на несколько миллиметров медиальнее или латеральнее центра. Окостенение головки происходит достаточно быстрыми темпами, и к 2-летнему возрасту костная часть ее занимает примерно 2/3 объема хрящевой модели головки.
Одновременно с окостенением головки так же быстро нарастает степень оссифицированности шейки бедренной кости и не-сколько медленнее — оссифицированность тел тазовых костей и ветвей лонной и седалищной.
Рис. 39. Рентгенограмма (а) и скиаграмма (б) тазобедренных суставов ребенка в возрасте 1 года.
К 3-летнему возрасту хрящевое строение сохраняют края крыльев подвздошных костей, краевые отделы тел костей таза, около 2/3 длины верхней части ветви седалищной кости и около половины нижней ветви лобковой, значительная часть крыши вертлужной впадины и головки бедренной кости, медиальный отдел шейки бедренной кости и оба ее вертела.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции. Изображение крыльев подвздошных костей и тел костей таза не отличается от описанного выше. Длина нижней ветви лобковой кости равняется примерно 2/3 анатомической (рис. 39, б). У восходящей части ветви седалищной кости прослеживается только ее основание.
Y-образный хрящ, лобково-седалищный и межлобковый промежутки несколько уже, чем у детей предыдущей возрастной группы, равенство ширины всех трех названных промежутков сохраняется (рис. 39, б иллюстрирует ре-зультаты рентгенометрии). Крыша вертлужной впадины умеренно скошена, но появляется вогнутость ее контура. Фигура слезы видна, но ширина ее значительно больше, чем на рентгенограммах тазобедренного сустава взрослых, и одинакова на всем протяжении или даже шире в верхней части. Шейка бедренной кости отображается на рентгенограмме почти полностью, однако линия Шентона имеет уступообразный характер вследствие неполной еще оссифицированности медиального отдела шейки. На рис. 39, б линия Шентона обозначена пунктиром. Наличие нормальных анатомических соотношений в суставе подтверждается направленностью продольной оси шейки бедренной кости (линия ОСЬ) на медиальный край крыши вертлужной впадины. Прослеживается точка или ядро окостенения головки бедренной кости, отделенное от шейки относительно широким промежутком. У детей в возрасте около 3 лет латеральный контур бедренной кости в области расположения не выявляющегося на рентгенограмме большого вертела может быть волнистым (см. рис. 39, б). Структура костей таза и проксимального конца бедренной кости равномерно мелкоячеистая без признаков функциональной оформленности.
Рентгенологические показатели анатомического строения таза и тазобедренного сустава, доступные для анализа. Рентгенограмма в задней проекции. Возможен анализ следующих показателей: пространственное положение таза во фронтальной и горизонтальной плоскостях; форма, контуры и структура оссифицированных частей костей таза, шейки и проксимальной части тела бедренной кости; пространственное положение крыши вертлужной впадины и впадины в целом, а также проксимального конца бедренной кости во фронтальной плоскости; состояние проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны бедренной кости; анатомические соотношения в тазобедренном суставе. В определенной мере может быть оценена правильность развития костей таза. Ориентировочным ее показателем, так же как у детей предыдущего возрастного периода, является равенство ширины рас-стояний между ветвями лобковой и седалищной костей, между симфизеальными поверхностями лобковых костей и Y-образного хряща. Не могут быть оценены в этот возрастной период истинные размеры, форма и контуры костей таза и проксимального конца бедренной кости, пространственное положение последнего в горизонтальной плоскости (по косвенным ориентирам) и анатомические соотношения в лобково-седалищном синхондрозе. Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 9—12 мес служит наличие центра оссификации головки бедренной кости, у детей 2 1/2—3 лет — равенство фронтальных размеров оссифицированной части головки и шейки бедренной кости.
ВОЗРАСТ 4—6 ЛЕТ
Основными проявлениями энхондрального костеобразования являются оссификация большого вертела бедренной кости и закрытие лобково-седалищного синхондроза.
Большой вертел бедренной кости окостеневает из множественных центров оссификации, появляющихся примерно в З 1/2, чаще в 4 года. Отдельные центры оссификации довольно быстро сливаются в два, реже 3 крупных ядра окостенения, выполняющих в сумме к 6 годам весь объем хрящевой модели вертела, кроме его верхушки. Закрытие лобково-седалищного синхондроза является заключительной фазой окостенения нижней ветви лобковой кости и восходящей части ветви седалищной кости. Слияние концов ветвей этих костей не имеет строго определенного возрастного срока и может произойти в интервале от 5 до 6 1/2 лет. К 6 годам происходит также почти полное окостенение головки бедренной кости (кроме медиальной ее поверхности),заканчивается окостенение шейки и значительно увеличивается степень оссифицированности крыши вертлужной впадины. Хрящевое строение к 6 1/2—7 годам сохраняют гребень и передний и задний краевые отделы крыла подвздошной кости, включая все 4 ее ости, края вертлужной впадины, седалищный бугор, симфизеальные поверхности лобковых костей, медиальный отдел головки бедренной кости, малый вертел и верхушка большого вертела, Y-образный хрящ и метаэпифизарная ростковая зона бедренной кости.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции. Крылья подвздошной кости имеют округлую форму и ровные контуры. Углубление на латеральной поверхности надацетабулярной части тела этой кости не выражено. Y-образный хрящ отображается в виде относительно узкой полоски просветления. Контуры тел и ветвей лобковой и седалищной костей ровные, плавно-закругленные. Остальные части рентгеноанатомической картины имеют некоторое различие у детей 4—4 1/2 лет и у детей 5—6 лет.
У детей 4—4 1/2 лет (рис. 40, а, б) нижняя ветвь лобковой кости и восходящая часть ветви седалищной имеют длину, немногим отличающуюся от анатомической. Концы ветвей закруглены, между ними прослеживается промежуток, ширина которого относится к длине нижней ветви лобковой кости как 1 : 2. Одинаковую ширину, как показывают данные рентгенометрии, приведенные на скиаграмме (см. рис. 40, 0), имеют только Y-образный хрящ и промежуток между концами ветвей лобковой и седалищной костей.
Ширина лобкового симфиза почти в 2 раза больше. Фигура слезы широкая. Проксимальная поверхность шейки бедренной кости имеет своеобразную форму. Латеральные ее 3/4 расположены в плоскости, близкой к горизонтальной, медиальная 1/4 почти под прямым углом отклонена вниз и полностью обращена в медиальную сторону.
Оссифицированная часть головки бедренной кости располагается на уровне латеральных 3/4 шейки, медиальные ее отделы, соответствующие по ширине протяженности отклоненной вниз поверхности шейки, не оссифицированы. В области расположения большого вертела бедренной кости видны множественные точки окостенения или (у детей несколько более старшего возраста) два относительно крупных ядра окостенения, частично проецирующиеся друг на друга (см. рис. 40, в). Линия Шентона ввиду незавершенного окостенения медиального отдела шейки бедренной кости имеет уступообразный характер. На рис. 40, б линия Шентона обозначена пунктиром. Правильность анатомических соотношений в тазобедренном суставе подтверждается направленностью конца продольной оси шейки бедренной кости (линия 001) на первую медиальную четверть крыши вертлужной впадины.
Рис. 40. Рентгенограммы тазобедренных суставов (а, в, г) и скиаграмма (б). Возрастной период 4—6 лет; ва-риант рентгеновского изображения лобково-седалищного синхондроза (д).
В возрасте 5 1/2 — 6 лет (см. рис. 40, г) на рентгенограмме видны полностью оссифицированные ветви седалищной и лобковой костей. До наступления полного слияния концы восходящей части ветви седалищной кости и нижней ветви лобковой окружены каждый замыкающей пластинкой. Между ними прослеживается крайне узкая по-лоска просветления неоссифицированной хрящевой ткани. Нам хотелось бы обратить внимание на возможность и другого варианта рентгеновского изображения лобково-седалищного синхондроза. Наблюдается он в тех случаях, когда вследствие особенностей укладки во время рентгенографии или направлений центрального пучка рентгеновских лучей ветви лобковой и седалищной костей отображаются на пленке не в развернутом, как обычно, виде, а частично проекционно наслаиваются друг на друга.
При таких условиях хрящевая ткань между концами восходящей части ветви седалищной кости и нижней ветвью лобковой отображается в виде двух почти смыкающихся концами дугообразных полосок просветления (см. рис. 40, д). Одна из этих полосок (на рентгенограмме медиальная) очерчивает конец ветви седалищной кости, вторая (на рентгенограмме латеральная) — конец нижней ветви лобковой кости.
После закрытия лобково-седалищного синхондроза ветви лобковой и седалищной костей представляют собой единое целое. В отдельных случаях на месте бывшего синхондроза может быть видно небольшое утолщение. Симфизеальные поверхности лобковых костей выпуклые, контуры их мелковолнистые. В структуре этой части лобковых костей прослеживаются горизонтальные полоски склероза (см. рис. 40, д), отображающие волнистость передней и задней их поверхностей, характерную для ростковых зон в период, предшествующий появлению центров оссификации.
Крыша вертлужной впадины незначительно скошена, контур ее может быть слегка волнистым. Волнистость контура может выявлять-ся и у верхней поверхности тела седалищной кости (см. рис. 40, г). Природа волнистости этих контуров такая же, как и контуров симфизеальных поверхностей лобковых костей (активизация зон роста перед началом окостенения краев вертлужной впадины). Фигура слезы имеет свойственную ей у взрослых форму и ширину. Поперечный размер костной части головки бедренной кости равен примерно 4/5 протяженности проксимальной поверхности шейки, не отображается на рентгенограмме только небольшая ее медиальная часть. Форма и размеры шейки бедренной кости соответствуют анатомическим. Большой вертел представлен на рентгенограмме двумя крупными, ограниченными замы-кающими пластинками ядрами окостенения (рис. 40, б).
Суммарный размер их практически соответствует размерам хрящевой модели вертела.
У основания этих ядер окостенения видна относительно широкая равномерная полоска просветления ростковой зоны.
Рентгенологические показатели анатомического строения таза и тазобедренного сустава, доступные для анализа. При анализе рентгенограмм возможна оценка следующих показателей. Таз: особенности пространственного положения во всех трех плоскостях; форма, размеры, контуры и структура оссифицированных частей костей таза; состояние У-образного хряща; анатомические соотношения в лобковом симфизе. Критерии правильности этих соотношений такие же, как у взрослых.
Тазобедренный сустав: пространственные положения крыши вертлужной впадины и впадины в целом, а так-же проксимального конца бедренной кости во фронтальной плоскости. Нормативные значения угла наклона крыши такие же, как и у взрослых, шеечнодиафизарного угла 130° ± 3°. Глубина вертлужной впадины и толщина ее дна. Кроме того, могут быть оценены форма, контуры и структура шейки бедренной кости, большого вертела и оссифицированной части головки, а также анатомические соотношения в тазобедренном суставе. У детей 6 лет для оценки этих соотношений, кроме направленности конца продолженной оси шейки бедренной кости, может быть использована также и линия Шентона. Кроме того, можно оценить состояние метаэпифизарной ростковой зоны бедренной кости. Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров костей таза, головки бедренной кости, состояния малого вертела и краев вертлужной впадины. Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 3 1/2 — 4 лет является наличие центров (или ядер) оссификации большого вертела, у детей 5—6 лет — полное окостенение ветви седалищной кости и нижней ветви лобковой.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Волнистость контура крыши вертлужной впадины и проксимальной поверхности тела седалищной кости может быть расценена как признак деструктивного процесса. Отличительным признаком возрастной рентгеноанатомической нормы своеобразия контуров крыши является равномерность высоты и протяженности оснований отдельных волн, закругленность их вершин и наличие замыкающих пластинок.
Неровность контуров при деструктивных процессах характеризуется различием размеров отдельных выступов и углублений, зубчатостью и отсутствием замыкающих пластинок.
Специального внимания заслуживает также атипичное отображение лобково-седалищного синхондроза в период, предшествующий слиянию нижней ветви лобковой кости и ветви седалищной (см. рис. 40, д). Проекционное наложение концов ветвей названных костей, очерченных замыкающими пластинками и полосками просветления, при обзорном анализе рентгенограммы может симулировать перелом или дистрофический процесс. Опорным пунк-том для разграничения нормы и патологии, кроме учета возможности такого отображения лобково-седалищного синхондроза, являются равномерная ширина и правильная дугообразная форма названных полосок просветления, наличие ограничивающих их замыкающих пластинок, а также отсутствие патологических изменений костной структуры прилежащих к синхондрозу участков лобковой и седалищной костей.
Множественные точки окостенения большого вертела при соответствующем анамнезе могут навести на мысль о наличии травматического повреждения большого вертела или трохантерита.
Дифференциальная диагностика основывается на наличии присущих всем ядрам окостенения замыкающих пластинок, отсутствии изменений контуров и структуры латеральной поверхности бедренной кости.
ВОЗРАСТ 7—10 ЛЕТ
В общих чертах этот период соответствует третьему этапу постнатального формирования костно-суставной системы, охарактеризованному в гл. 1. В период с 7 до 10 лет заканчивается окостенение головки бедренной кости, оссифицируются края вертлужной впадины. Завершается окостенение большого вертела и происходит оссификация малого вертела бедренной кости. Края вертлужной впадины окостеневают из множественных центров оссификации, появляющихся последовательно, начиная с отделов, примыкающих к крыше впадины. Строго определенных возрастных сроков начало этого процесса не имеет, среднестатистический возраст появления первых центров оссификации краев вертлужной впадины — 8 лет. Ядро окостенения малого вертела бедренной кости появляется в 7 лет, в это же время появляются обычно и несколько мелких добавочных центров оссификации большого вертела, за счет которых происходит окостенение его верхушки. Хрящевое строение к 10-летнему возрасту сохраняют: подвздошный гребень, все 4 ости подвздошной кости, седалищный бугор, Y-образный хрящ, симфизеальные поверхности лобковых костей, проксимальная метаэпифизарная ростковая зона бедренной кости и ростковые зоны большого и малого вертелов.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции. Размеры костей таза практически со-ответствуют анатомическим. Верхняя и латеральная поверхности крыла подвздошной кости обычно имеют волнистый контур, особенно отчетливо выраженный в нижнелатеральном отделе крыла (рис. 41, а). В структуре этой части крыла нередко видны множественные горизонтальные полоски просветления, начинающиеся от латерального контура крыла и представляющие собой отображение волнистости передней и задней поверхности крыла (активизация ростковой зоны в период, предшествующий появлению центров оссификации подвздошного гребня).
Рис. 41. Рентгенограмма крыла подвздошной кости (а) и тазобедренного сустава (б, в). Возрастной период 7—10 лет.
Такой же волнистый контур имеют и симфизеальные поверхности лобковых костей. У верхнего и нижнего их краев могут быть видны по одному небольшому ядру окостенения. Y-образный хрящ узкий, контуры его прямолинейные с выраженными замыкающими пластинками.
Рис. 42. Варианты рентгеновской картины окостенения краев вертлужной впадины (а, б); рентгенологическая картина фрагментации головки бедренной кости (в).
Пространственное положение крыши вертлужной впадины соответствует рентгеноанатомической норме взрослых. В структуре надацетабулярной части тела подвздошной кости может прослеживаться так называемое конусовидное просветление — разрежение костной структуры, ограниченное снизу склерозированным контуром крыши вертлужной впадины.
Форма и размеры головки бедренной кости к концу возрастного периода соответствуют анатомическим. У детей 7 — 8 лет может наблюдаться несколько меньшая высота медиального отдела головки по сравнению с высотой латерального и среднего ее отделов (см. рис. 42, а). Большой вертел бедренной кости отображается в виде единого костного образования, за исключением выявляющихся у его верхушки нескольких отдельных мелких ядер окостенения (см. рис. 41, б). Ростковая зона у основания большого вертела обычно отображается в виде двух равномерных по ширине, но различных по четкости контуров полосок просветления, но может отображаться как в виде только одной полоски, так и нескольких. У медиальной поверхности верхней части тела бедренной кости выявляется ядро окостенения малого вертела, имеющее серповидную форму (см. рис. 41, в) или форму сильно вытянутого по вертикали овала (см. рис. 41, б). В проекции вертлужной впадины видны ядра окостенения ее краев. Варианты формы, размеров и локализации ядер окостенения краев вертлужной впадины иллюстрируют рис. 41, в и 42, а и б. На рис. 41, в представлена начальная стадия оссификации. Выявляются только два ядра окостенения относительно небольших размеров, примыкающие к контуру крыши вертлужной впадины. На рис. 42, а видны множественные ядра окостенения как заднего, так и переднего краев вертлужной впадины, преимущественно локализующиеся в области верхней их половины и в значительно меньшем количестве — у нижнего края фигуры слезы. На рис. 42, б представлена относительно редкая картина множественных центров окостенения краев вертлужной впадины, выявляющихся на всем протяжении ее латерального отдела.
Рентгенограмма в аксиальной или крестцово-вертлужной проекции. Форма и размеры головки, шейки и большого вертела бедренной кости соответствуют анатомическим. У верхнего контура большого вертела могут быть точки окостенения его верхушки и точки окостенения вертлужной впадины, проецирующиеся на фоне головки бедренной кости, и ядро окостенения малого вертела у переднего контура межвертельной области.
Рентгенологические показатели анатомического строения таза и тазобедренного сустава, доступные для анализа. На рентгенограмме в задней проекции возможна оценка следующих показателей: пространственное положение таза в трех плоскостях; форма, размеры, контуры и структура оссифицированной части костей таза; анатомические соотношения в лобковом симфизе и пространственное положение крыши вертлужной впадины и впадины в целом, толщина ее дна, причем нормативные значения этих показателей такие же, как у взрослых; истинные форма, размеры, контуры и структура шейки и большого вертела бедренной кости; форма, контуры и структура оссифицированной части головки; форма и высота рентгеновской суставной щели тазобедренного сустава и анатомические соот-ношения в нем; состояние Y-образного хряща, метаэпифизарной ростковой зоны бедренной кости и ростковых зон большого и малого вертелов.
Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров крыльев подвздошных костей, седалищного бугра и симфизеальных поверхностей лобковых костей.
На рентгенограмме в аксиальной или крестцово-вертлужной проекции могут быть оценены истинные форма, размеры, контуры и структура головки, шейки и большого вертела бедренной кости, истинные углы антеверсии проксимального конца бедренной кости и фронтальной инклинации вертлужной впадины.
Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 7 лет являются наличие ядра окостенения малого вертела бедренной кости и полный синостоз ветвей лобковой и седалищной костей, у детей 8 лет — наличие ядер окостенения краев вертлужной впадины.
Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Единичные крупные ядра окостенения краев вертлужной впадины, располагающиеся в непосредственной близости от латерального края крыши, могут быть ошибочно приняты за костные отломки. Отличительным признаком рентгеноанатомической нормы служат правильность округлой или овальной формы ядер окостенения, наличие у них замыкающих пластинок и сохранность замыкающих пластинок крыши вертлужной впадины.
Множественные ядра окостенения краев вертлужной впадины, проекционно накладывающиеся на головку и шейку бедренной кости подобно тем, которые представлены на рис. 42, б, могут симулировать фрагментацию головки, характерную для болезни Легга — Калве — Пертеса. Опорным пунктом дифференциальной диагностики является выявление костных фрагментов и вне тени головки и уже упомянутое неоднократно наличие замыкающих пластинок, очерчивающих ядра окостенения. Для сравнения на рис. 42, в представлен отпечаток с рентгенограммы тазобедренного сустава при болезни Легга — Калве — Пертеса в стадии фрагментации. Видно, что фрагменты головки имеют не-правильную форму, нечеткие неровные контуры и выявляются только в пределах изображения головки бедренной кости.
Кроме того, заслуживают внимания волнистость и рассеченность нижнелатерального контура крыльев подвздошных костей (см. рис. 41, а). Вследствие сочетания такого контура с некоторым уплотнением костной структуры в этой области и наличием горизонтальных полосок просветления рентгеноанатомическая картина имеет некоторое сходство с рентгенологической картиной доброкачественной опухоли или опухолеподобного образования. Отличи-тельным признаком возрастной рентгеноанатомической нормы является наличие замыкающих пластинок, очерчивающих каждую из волн контура, одинаковая ширина и протяженность полосок просветления и одинаковая ширина промежутков между ними. Опухолям и опухолеподобным процессам такая правильность структуры не свойственна.
ВОЗРАСТ 10—14 ЛЕТ
Возрастной срок четвертого этапа постнатального формирования данного отдела костно-суставной системы — период окостенения апофизов. В возрасте 10 — 11 лет появляются центры оссификации подвздошного гребня, верхней и нижней передних остей подвздошной кости и седалищного бугра. Окостенение подвздошного гребня начинается от нижнепереднего его края и постепенно распространяется в медиальном направлении, захватывая вначале боковые, затем верхнелатеральные и, наконец, верхнемедиальные отделы гребня. Передние верхняя и нижняя ости подвздошной кости имеют по одному центру оссификации. Окостенение апофиза седалищного бугра происходит путем постепенного увеличения протяженности нескольких центров оссификации с последующим слиянием их между собой. Полное окостенение перечисленных апофизов не имеет строго определенных возрастных сроков и наступает в интервале от 13 до 15 лет.
К 14 годам хрящевое строение сохраняют, как правило, только метаэпифизарная ростковая зона бедренной кости и ростковые зоны большого вертела и названных выше апофизов костей таза.
Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции. Форма и размеры костей таза и проксимального конца бедренной кости соответствуют анатомическим. Y-образный хрящ уз-кий, к концу возрастного периода прослеживается с трудом, и об отсутствии его синостоза свидетельствуют только сохраняющиеся замыкающие пластинки тел тазовых костей. У детей в возрасте около 10 лет параллельно контуру латеральной поверхности крыла подвздошной кости видна склерозированная полоска оссифицированной части под-вздошного гребня. В более позднем возрасте оссифицированный подвздошный гребень выявляется на всем протяжении при наличии, однако, рентгенологической разъединенности его с крылом подвздошной кости (рис. 43, а).
Контур передненижнего края крыла подвздошной кости имеет небольшую выемку, в которой располагается ядро окостенения передней верхней ости подвздошной кости (см. рис. 43, а, б). Над латеральным краем крыши вертлужной впадины выявляется узкое каплеобразной формы ядро окостенения передней нижней ости подвздошной кости (рис. 43, в). Нижняя поверхность ветви седалищной кости неравномерно волнистая, у контура ее прослеживаются несколько узких неравной длины склерозированных полосок оссифицированных частей апофиза седалищного бугра (рис. 44, а). Изображение тазобедренного сустава идентично изображению его у взрослых, за исключением наличия изображения метаэпифизарной ростковой зоны бедренной кости и ростковых зон большого и малого вертелов.
Рентгенограмма в аксиальной, или крестцово-вертлужной проекции. Изображение вертлужной впадины и проксимального конца бедренной кости идентично изображению у взрослых с упомянутой выше оговоркой.
Рис. 43. Рентгеновская картина оссификации гребня подвздошной кости (а), передней верхней (б) и передней нижней (в) остей.
Рис. 44. Рентгенограмма седалищного бугра в задней (а) и аксиальной (б) проекциях. Возрастной период 10—14 лет.
У нижней поверхности седалищного бугра прослеживается ядро окостенения его апофиза в виде широкой серповидной полоски.
Рентгеноанатомическому анализу доступен весь комплекс показателей анатомического строения таза и тазобедренного сустава. Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка служит степень оссифицированности подвздошного гребня (показатель Риссера).
ВОЗРАСТ 15—17 ЛЕТ
Этот период соответствует возрастным срокам последнего этапа постнатального формирования тазобедренного сустава и костей таза, заключающегося в синостозировании метаэпифизарной ростковой зоны бедренной кости и ростковых зон большого и малого вертелов и апофизов костей таза.
Рентгеноанатомическая картина отличается от таковой у взрослых только тем, что в начальной стадии процесса синостозирования частично прослеживаются узенькие плоски просветления Y-образного хряща, метаэпифизарной ростковой зоны бедренной кости и ростковых зон апофизов костей таза и большого, и малого вертелов. После наступления синостозов некоторое время видны полоски склероза на месте прежнего расположения ростковых зон.
Рентгеноанатомическому анализу доступны все перечисленные во вводной части показатели анатомического строения таза и тазобедренного сустава.
Теги: тазовый пояс, тазобедренный сустав, дети, оссификация гребня
234567 Начало активности (дата): 26.07.2017 15:21:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: тазовый пояс, тазобедренный сустав, дети, оссификация гребня
12354567899
