При максимальном открывании рта головка нижней челюсти вместе с внутрисуставным диском устанавливается на заднем скате суставного бугорка. Выдвижению головки на вершину суставного бугорка и далее кпереди препятствует достаточно выраженная его высота и связочный аппарат, а также прекращение сокращения мышц.

При чрезмерном опускании нижней челюсти, в определенных условиях, возможно перемещение ее головки кпереди - за пределы суставного бугорка: на его передний скат. Таким образом, возникает вывих нижней челюсти. Возможно смещение головки кзади по направлению к сосцевидному отростку.

Классификация. Вывихи нижней челюсти подразделяют (рис. 34) в зависимости от направления смещения головки на:

- передние и задние,

- односторонние и двусторонние,

- острые и хронические (привычные, застарелые).

Возможно сочетание перелома мыщелкового отростка с вывихом головки нижней челюсти, когда она смещается внутрь или наружу.

Чаще наблюдаются передние вывихи. Если с момента вывиха прошло от нескольких часов до 5-10 дней, его трактуют как острый, спустя несколько недель и более - как привычный.

Рис. 34. Вывих височно-нижнечелюстного сустава: а - передний, б - задний, в - суставная ямка.

Передний вывих нижней челюсти. Предрасполагающими моментами вывиха могут быть:

- снижение эластичности связочного аппарата и капсулы височно-нижнечелюстного сустава,

- снижение высоты суставного бугорка,

- изменения в суставном диске, отражающиеся на его размере и форме.

Непосредственной причиной вывиха является чрезмерное открывание рта, что возможно при удалении зубов, снятии оттисков с зубов, зондировании желудка, интубации трахеи, при бронхоскопии, зевоте, крике, смехе, пении, откусывании от большого куска пищи, вследствие удара по подбородку при открытом рте пострадавшего.

1. Клиническая картина переднего вывиха.

Осмотр больных с двусторонним вывихом позволяет установить, что они не могут внятно говорить, их речь затруднена. С трудом удается установить, что пациентов беспокоит сильная боль в верхнем отделе околоушных областей, они не могут закрыть рот и пережевывать пищу, их беспокоит слюнотечение изо рта. При этом больные объясняются с врачом преимущественно жестами.

Конфигурация лица изменена за счет удлинения его нижней трети, так как рот у больного открыт и подбородок смещен кпереди. Губы не смыкаются. Изо рта выделяется слюна, язык сухой. Жевательные мышцы напряжены и хорошо контурируют в виде валиков. Щеки уплощены. Впереди козелка ушных раковин слева и справа видно западение тканей, а под скуловыми дугами - округлой формы выпячивание. Пальпаторно соответственно этим участкам определяются сместившиеся головки мыщелковых отростков нижней челюсти. Пропальпировать их через наружные слуховые проходы не удается.

Попытки закрыть рот больному с помощью надавливания на подбородок снизу вверх безуспешны. Нижняя челюсть при этом совершает пружинистые движения незначительной амплитуды, которые могут сопровождаться болевым ощущением. Возможно незначительное смещение нижней челюсти вниз.

Задний край ветви нижней челюсти имеет косое направление. Угол ее смещен к сосцевидному отростку.

В полости рта при пальпации хорошо определяются сместившиеся кпереди венечные отростки нижней челюсти. Прикус открытый, контактируют лишь последние коренные зубы.

На рентгенограмме височно-нижнечелюстных суставов, выполненной в боковой проекции, определяется головка нижней челюсти на переднем скате суставного бугорка височной кости или кпереди от него. Суставная впадина свободна. Более информативно эта картина представлена на томограмме височно-нижнечелюстного сустава, выполненной в боковой проекции.

Двусторонний вывих нижней челюсти следует дифференцировать с двусторонним переломом мыщелковых отростков. В случае их перелома подбородочный отдел нижней челюсти смещен кзади, амплитуда движения нижней челюсти значительна как вверх, так и вниз. Смыкание зубов (закрывание рта) возможно. Головка нижней челюсти пальпаторно определяется через наружный слуховой проход. Западение мягких тканей впереди козелка уха бывает редко. Надавливание на подбородок кверху приводит к смыканию фронтальных зубов и сопровождается выраженной болью впереди козелка уха с двух сторон. На рентгенограмме нижней челюсти в двух проекциях видна щель перелома или в области основания, или в области шейки мыщелковых отростков.

При одностороннем вывихе жалобы больных практически не отличаются от таковых при двустороннем вывихе. Конфигурация лица изменена из-за смещения подбородка в здоровую сторону. Рот у больного полуоткрыт и как бы «перекошен». Губы смыкаются с трудом. Возможны незначительные движения нижней челюсти за счет ограниченного

движения головки в здоровом суставе. Зубы не смыкаются, средняя линия смещена в здоровую сторону. Остальные клинические признаки, выявляемые при наружном обследовании, аналогичны приведенным выше, но определяются только с одной стороны.

Односторонний вывих нижней челюсти следует дифференцировать с односторонним переломом мыщелкового отростка. Для него характерно смещение средней линии в сторону перелома. Головку нижней челюсти можно пальпаторно определить через наружный слуховой проход в суставной впадине. Движение нижней челюсти сохранено, амплитуда его достаточная. Зубы на стороне перелома контактируют.

2. Лечение больных с передним вывихом нижней челюсти.

1. Метод Гиппократа. Для вправления двустороннего вывиха больного следует усадить так, чтобы его нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача или немного ниже, при этом затылок пациента должен иметь прочную опору. Большие пальцы рук врач помещает на жевательные поверхности нижних больших коренных зубов, а остальными захватывает нижнюю челюсть снизу (рис. 35). Вправляемые головки нижней челюсти должны проделать путь, обратный таковому при ее вывихивании: вниз, назад и кверху. С этой целью врач большими пальцами производит давление на нижние моляры с обеих сторон, постепенно увеличивая усилие до тех пор, пока головки нижней челюсти не опустятся ниже ската суставных бугорков. Это позволяет безболезненно растянуть волокна жевательных мышц. Резкое нажатие на моляры может привести к рефлекторному сокращению жевательных мышц задней группы и появлению выраженной боли. Недооценка данного положения нередко является причиной неудачи при вправлении вывиха. Далее подбородочный отдел челюсти следует переместить немного вверх и одновременно сместить нижнюю челюсть назад во впадину по заднему скату суставного бугорка. Последняя манипуляция обычно сопровождается энергичным смыканием зубов и характерным щелкающим звуком. Во

Рис. 35. Вправление переднего вывиха височно-нижнечелюстного сустава (метод Гиппократа).

время данного этапа пальцы врача могут быть травмированы зубами больного, поэтому предварительно их необходимо обернуть марлевыми салфетками или полотенцем. К тому же данная манипуляция предотвращает травмирование пальцев при их давлении на бугорки моляров во время смещения нижней челюсти вниз.

После вправления вывиха больному следует наложить подбородочную пращу на 3 -5 дней, рекомендовать ограничение движения нижней челюстью, прием мягкой, полужидкой пищи и не открывать широко рот в течение 7 - 10 суток.

При одностороннем вывихе указанные приемы проводят на стороне вывиха.

Следует отметить, что вправление вывиха нижней челюсти целесообразно проводить после блокады двигательных веточек III ветви тройничного нерва, которые иннервируют жевательную мускулатуру. С этой целью рекомендуется проведение анестезии по Берше или Егорову одновременно с двух сторон. Если, несмотря на это, не удается ослабить рефлекторное сокращение мышц и низвести головки нижней челюсти ниже вершины суставного бугорка, показано кратковременное проведение общего обезболивания.

2. Метод П.В. Ходоровича. Автор предложил фиксировать большие пальца врача на косых линиях нижней челюсти на уровне больших коренных зубов так, чтобы ногтевые фаланги располагались в ретромолярных треугольниках, упираясь в передние края ветви нижней челюсти. В дальнейшем техника вправления нижней челюсти не отличается от таковой по методу Гиппократа.

При этом методе исключается опасность травмы пальцев врача зубами больного в момент смещения головки нижней челюсти в суставную впадину.

3. Метод Г.Л. Блехмана. Отличие метода заключается в том, что перемещение нижней челюсти вниз и кзади осуществляется путем надавливания указательными пальцами врача на венечные отростки вниз и кзади. По мнению автора, возникающее при этом умеренное болевое ощущение приводит к рефлекторному расслаблению жевательных мышц и перемещению головки нижней челюсти в правильное положение.

4. Метод Ю.Д. Гершуни. Для вправления вывиха давление на нижнюю челюсть большими пальцами врача производится снаружи через ткани щеки на верхушки венечных отростков по направлению кзади и вниз.

5. Метод В. Попеску. Застарелый передний вывих нижней челюсти со сроком более 4-5 недель не всегда удается устранить приведенными выше методами из-за образования рубцов вокруг суставной головки, длительное время находящейся в неправильном положении. В этом случае используется метод В. Попеску. Больного укладывают на спину. При максимально открытом рте между большими коренными зубами вводят тугие марлевые валики диаметром 1,5 - 2 см. Под местным или общим обезболиванием производят давление на подбородок снизу вверх, что приводит к перемещению головки нижней челюсти вниз. Далее давят на подбородок по направлению кзади, перемещая головку в суставную впадину. После вправления вывиха проводят иммобилизацию нижней челюсти в течение 2-3 недель.

6. Оперативный метод вправления вывиха нижней челюсти. Его производят, если консервативные методы не принесли результата. Операцию проводят под местным проводниковым или общим обезболиванием. По нижнему краю скуловой дуги делают разрез длиной 2 - 2,5 см и выделяют из разреза вырезку нижней челюсти. Однозубый крючок вводят в рану, зацепляют за край вырезки, сильно тянут вниз и рукой надавливают на подбородок кзади.

При этом головка нижней челюсти смещается вниз и назад, устанавливаясь в правильное положение в суставной впадине. Если этому препятствует деформированный суставной диск - его удаляют. Рану ушивают наглухо. Если имеются грубые рубцы вокруг сустава и в его полости, показаны реконструктивные оперативные вмешательства на височно-нижнечелюстном суставе.

3. Привычный передний вывих.

Привычные вывихи возникают с различной частотой, и нередко больные сами вправляют их.

Причины привычного переднего вывиха обусловлены:

- полной потерей зубов у пожилых людей,

- значительным снижением высоты суставного бугорка,

- уплощением суставной головки,

- значительным растяжением суставной капсулы и связочного аппарата сустава. Эти особенности приводят к привычному вывиху нижней челюсти в случае чрезмерного открывании рта во время зевания, приема пищи, лечения зубов, интубации, гастроскопии и др.

Предрасполагающими моментами привычного вывиха являются такие сопутствующие заболевания как: ревматизм, подагра, эпилепсия, полиартрит.

4. Лечение привычных вывихов нижней челюсти.

I. Консервативные методы лечения. Они предполагают терапию основного заболевания, на фоне которого развились патологические изменения височно-нижнечелюстного сустава, а также укрепление его капсулы и связок. Большое значение имеет ограничение движения в суставе, что достигается различными ортопедическими аппаратами и шинами. Ограничение подвижности в суставе приводит к уменьшению размеров суставной капсулы и связочного аппарата. Создает более благоприятные условия для внутрисуставного диска.

1. Аппарата Петросова. Он ограничивает открывание рта до уровня, при котором не происходит смещения суставной головки за пределы суставного бугорка. Аппарат состоит из двух коронок на верхние и двух - на нижние зубы. На них фиксируется шарнир - ограничитель, который индивидуально ограничивает открывание рта.

2. Аппарат Бургонской и Ходоровича. Состоит из двух коронок, фиксированных на молярах и премолярах верхней и двух коронок - нижней челюстей. К коронкам под углом 45 градусов к жевательной поверхности припаяны отрезки инъекционной иглы длиной 3 мм и внутренним диаметром 0,6 -0,7 мм.

Через просвет трубок проводят полиамидную нить соответствующей толщины и завязываю ее, тем самым ограничивая амплитуду открывания рта. Длину нити можно менять, уменьшая или увеличивая амплитуду движения нижней челюсти.

3. Шина Ядровой. Она изготавливается на верхнюю челюсть. Имеет пилот, упирающийся в слизистую оболочку переднего края ветви нижней челюсти, с помощью которого ограничивается открывание рта.

II. Хирургические методы лечения. Они направлены на уменьшение размеров суставной капсулы, укрепление связочного аппарата, увеличение высоты суставного бугорка, углубление суставной ямки, изменение положения или удаление внутрисуставного диска.

1. Метод Lindemann. Высоту суставного бугорка увеличивают за счет его расщепления и низведения вниз на передней ножке.

2. Метод В.А. Сукачева. Расщепляется суставной бугорок и в ращеп водится кусочек тефлона, который фиксируется металлическим швом.

3. Метод АА. Кьяндского. Впереди суставной впадины создается костная шпора с помощью введения хряща в костно-поднадкостничный лоскут.

4. Метод Конецки. Суставная впадина углубляется за счет перемещения внутрисуставного диска из горизонтального положения в вертикальное и располагая его кпереди от суставной впадины.

5. Метод А.Э. Рауэра. Проводится свободная поднадкостничная пересадка кусочка реберного хряща размером 0,5 х 1 см.

6. Метод М.Г. Панина-Е.А Иткинсона. Для ограничения движения нижней челюсти и предупреждения переднего вывиха в костную ткань вершины суставного бугорка завинчивается ограничительный винт из тантала на глубину 1см.

Некоторые методы предполагают иссечение части капсулы или ее укрепление полоской фасции.

5. Задний вывих нижней челюсти.

Задний вывих нижней челюсти возникает в момент удара по подбородку спереди - назад в момент открывания рта, при удалении нижних коренных зубов с применением значительной силы. Головка нижней челюсти, сместившись назад, устанавливается между суставной впадиной и сосцевидным отростком под нижней стенкой костной части слухового прохода. Часто капсула сустава разрывается, возможно повреждение передней костной стенки наружного слухового прохода.

Клиническая картина. Больные жалуются на резкие боли в околоушных областях, ограничение открывания рта. Больной чаще всего занимает вынужденное положение с опущенной кпереди головой. Подбородок смещен кзади. Нижние резцы касаются слизистой оболочки твердого неба в его переднем отделе. Нижние коренные зубы не контактируют с зубами - антагонистами. Корень языка смещается несколько кзади. Вследствие этого дыхание, глотание и речь затруднены. Головка нижней челюсти пальпируется вблизи сосцевидного отростка.

6. Лечение заднего вывиха нижней челюсти.

Для вправления заднего вывиха нижней челюсти большие пальцы рук врач располагает между вестибулярной поверхностью альвеолярной части нижней челюсти и косой линией у последнего моляра. Остальные пальцы охватывают тело и угол нижней челюсти. Большими пальцами смещают нижнюю челюсть вниз, а остальными - перемещают ее кпереди. Это позволяет установить головку нижней челюсти в правильное положение. В дальнейшем необходима иммобилизация нижней челюсти с помощью подбородочной пращи в течение 2 -3 недель, а также прием мягкой и протертой пищи.