Лучевая диагностика поясничного позвоночного стеноза, вызванного дегенеративными поражениями межпозвонковых дисков

Нами исследован центральный поясничный стеноз. При этом компрессия спинного мозга происходит за счет уменьшения размеров центрального канала позвоночника, что может быть вызвано как костными структурами, так и мягкими тканями позвоночного канала. Поражения всех мягкотканных компонентов позвоночного канала (объемное поражение структуры эпидурального, субдурального и подпаутинного пространств, поражения внутрикального связочного аппарата) формируют стеноз, туда и относится поражение межпозвонкового диска.

В настоящей работе представлены результаты комплексного рентгенологического и МРТ методов исследования 133 больных с признаками дегенеративных поражений поясничного межпозвонкового диска (грыжа диска) в активном зрелом возрасте от 22 до 60 лет, которые привели к стенозу позвоночного канала. Для выявления всех мягкотканных компонентов поясничного позвоночного стеноза диагностическая ценность рентгенологического метода не велика, а внедрение МРТ метода в практику является «золотым стандартом» в диагностике и оценке поясничного позвоночного стеноза.

Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника встречаются наиболее часто и являются почти универсальными поражениями позвоночного сегмента (2,7,10). Они, главным образом, являются результатом возрастного и статического изнашивания позвоночника (1,4,6).

К настоящему времени считается общепринятым, что начиная со зрелого возраста обнаруживаются ранние признаки дегенеративно-дистрофических изменений поясничных межпозвонковых дисков: обезвоживание, снижение тургора, фрагментация пульпозного ядра, истончение глиальных пластинок, радиарные концентрические щели, внедрение пульпозного ядра в спонгиозную субстанцию тел позвонков.

Затем, на дистрофически измененных коллагеновых волокнах фиброзного кольца появляются трещины, разрывы, сквозь которые пульпозное ядро просачивается, выпадает, образуя грыжу диска в позвоночный канал (3,5,8,9).

Выпавший диск сдавливает дуральный мешок и его содержимое, в том числе спинной мозг и его корешки, в результате чего происходит клиническое проявление пояснич-ного позвоночного стеноза (ППС).

Материалы и методы исследования

Проанализированы материалы исследования 133 больных в возрасте 22-60 лет у мужчин и женщин (активный зрелый возраст) с признаками дегенеративных поражений поясничного межпозвонкового диска.

Больные обследованы в рентгенологическом отделении РНЦЭМП Узбекистана и диагностическом отделениb клиники МДС-сервис г. Ташкента. Всем обследованным больным произведены МРТ исследования на аппарата «Profile»-0,2 Тесла «Ovation»-0.35 Тесла (GЕ) по стандартному протоколу импульсных последователей.

Проводили измерения позвоночного канала в сагиттальной и аксиальной плоскостях на уровне каждого позвонка поясничного отдела.

Из 133 обследованных МРТ методом 46 больным дополнительно выполнены рентгенологические исследования поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях.

Рентгенологическим методом проводилась ориентировочная оценка размеров позвоночного канала, измеряz интерпедикулярное расстояние и среднесагиттальные размеры. Интерпедикулярное расстояние соответствует наибольшему фронтальному размеру позвоночного канала и измеряется на прямой рентгенограмме между внутренними контурами корней дуг. Среднесагиттальный размер позвоночного канала измеряли по боковой рентгенограмме по методу Хинка – наименьшее расстояние между задней поверхностью тела позвонка и внутренней поверхностью дуги у основания остистого отростка.

Следует помнить, что рентгенологические методы позволяют оценить не истинные размеры канала, а лишь расстояние между костными стенками. Ги-пертрофированные капсулы межпозвонковых суставов, грыжи дисков, другие внутриканальные мягкотканные образования, приводящие к сужению канала, не визуализируются рентгенологическими методами, поэтому рутинная рентгенометрия, проводимая по обзорным рентгенограммам в прямой и боковой проекциях, является неполноценным методом определения стенозов позвоночного канала, обусловленных интра– и экстрадуральной мягкотканной структурой.

С этой целью нами применен МРТ метод исследования позвоночника с использованием всех параметров, включая мультипланарные спин-эхо (SE) и градиент эхо (GRE) последовательности, которые являются наиболее ценным методом в диагностике и оценке патологии мягкотканных структур позвоночного канала, приводящей к поясничному спинальному стенозу.

Результаты и обсуждение

При дегенеративных поражениях поясничных межпозвонковых дисков с развитием патологического процесса рентгенологическим методом определялось снижение высоты диска, склероз замыкательных пластинок тел позвонков, краевые костные разрастания. Последние на рентгенограммах выглядят в виде краевых костных «шипов», направленных перпендикулярно продольной оси позвоночника, как вперед и в стороны, так и назад, в просвет позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. Однако, перечисленные изменения позвоночного сегмента не отражают состояние мягкотканных структур канала, поэтому диагностическая ценность рентгенологического метода для определения поражения мягкотканного содержимого позвоночного канала, участвующего в образовании ППС, невысока, и даже равняется нулю.

Итак, ограниченные возможности рентгенодиагностики в исследовании поражений мягкотканных структур приводящих к стенозу позвоночного канала заставляют прибегать к таким высокотехнологичным методам лучевой диагностики, как МРТ.

Используя возможности МРТ, можнов достаточно полном объеме оценить составляющие компоненты межпозвонкового диска (пульпозное ядро, фиброзное кольцо, хрящевые замыкательные пластинки) и содержимое позвоночного канала (состояние структуры эпидурального, субдурального, подпаутинного пространств и спинного мозга), поражение которых может привести к стенозу позвоночного канала.

Из числа дегенеративных поражений поясничного позвоночного сегмента, несомненно, наиболее важным и клиническим значимым, является межпозвонковой остеохондроз, в основе которого лежит поражение межпозвоночного диска и выпячивание его в просвет позвоночного канала, тем самым вызывая компрессию содержимого дурального мешка.

По результатам MPT из 133 больныхс диагнозом грыжа диска поясничного отдела позвонка в 47,3 % случаях наблюдалась у мужчин и в 52,7 % случаях у женщин (таблица 1, см. Приложение).

Как отмечено в таблице, поражения межпозвонковых дисков регистрированы на уровне L4-L5 у 49,0 % больных, на уровне L5-S1 – у 33,8%, на уровне L3-L4 –у 6,6 %, на уровне L2-L3 – у 3,8 %, на уровне L1-L2 — у 1,6 % и на нескольких уровнях у 5,2 % больных.

Нами были условно определены МРТ критерии выпячивания межпозвонковых дисков в позвоночный канал до 6 мм, до 9 мм, до и более 12 мм. По этим критериям, разницы в выпячивании межпозвонкового диска у мужчин и женщин не было.

Выпячивание больше всего отмечалась до 6 мм – в 39,8% случаях. Далее количественное распределение составило: до 9 мм – в 34,5%, до и более 12 мм –в 25,7 % случаев.

Пролабирование межпозвонкового диска фиксировано в медианном, парамедианном (влево и вправо) и заднебоковом (влево и вправо) вариантах (таблица 2, см. Приложение).

Грыжа диска чаще всего встречается в парамедианной латерализации, которая наблюдалась у 74 чел. – 61,4 % (влево-32,0 %, вправо – 29,4 %).

На втором месте медианный вариант, который наблюдался у 33 чел-21,6 %. На последнем месте оказалась задне-боковая латерализация. Она встречалась у 26 чел. — 17,0 % (влево 5,9 %, вправо 11,1 %).

При парамедианном варианте различий между левосторонней и правосторонней латерализацией почти не наблюдалось. Но при заднебоковом варианте правосторонняя латерализация была почти в два раза чаще, чем лево-сторонняя.

Грыжа диска в молодом возрасте (22-30 лет) больше отмечалась у мужчин (16,6 %), чем у женщин (7,5 %). С возрастом (41-60 лет) женщины страдают больше (28,7 %), чем мужчины (15,1 %).

По результатам исследований можно выделить следующие этапы проявления дегенеративного процесса: внутридисковое перемещение пульпозного ядра, далее–протрузия диска, характеризующаяся перемещением пульпозного ядра и его фрагментов в сторону позвоночного канала, далее–экструзия диска, определяющаяся пролапсом фрагмента диска в позвоночный канал с компрессией и деформацией содержимого дуральног мешка. 

Выводы

1. В образовании ПСС, кроме многочисленных объемных поражений позвоночного канала, значительное место занимает грыжа межпозвонкового диска.

2. Учет выделенных МРТ признаков выпячивания межпозвонкового диска и установления их роли в генезе ППС значительно оптимизирует адекватную лечебную тактику.

Облязов А. В., Ташкентский университет усовершенствования врачей ,Ташкент.,Узбекистан

Литература

1. Абдуллаев Р. Я., Пономаренко С. О.,Гапченко В. В. Комплексная лучевая диагностика стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника //РЖМ. 2006. Том 14. выпуск 3. С. 252.

2. Кариев М. Х., Норов А. У., Югай И. А. Клинико-диагностические особенности грыжи межпозвонковых дисков у больных с дегенеративным позвоночным стенозом //Мед.журнал Узбекистана. 2001. No5-6. С. 92-94.

3. Михайлов А. Н. Выбор метода визуализации при дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника//В материалах научно-прак.конф.: Новые технологии в медицине: диагностика, лечения, реабилитация». Минск. 2002. Том 2. С. 34-42.

4. Продан А. И., Перепечай О. А., Колясниченко В. А. и др. Диагностика поясничного спинального стеноза //Научно-практ.журнал: Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н.Приорова. М. Медицина. 2008. No3. С. 77-81.

5. Choi S.J., Song J.S., Kim C. et al. The use of magnetic resonance imaging to predict the clinical outcome of non-surgical treatment fr lumbar in-tervertebral disc herniation //Korean J. Radiol. 2007. Mar. Apr. 8 (2). Р. 156-63.

6. Korovessis P., Papazisis Z., Koureas Get al. Rigid, semirigid versus dynamic instrumentation for degenerative lumbar spinal stenosis: a correlative radiological and clinical analysis of short-term resutysy // Spine.2004.Apr.1. 29 (7). Р. 735-42.

7. Lohman C. M., Tallroth K., KettunenJ.A. et al. Comparison of radiologic signs and clinical symptoms of spinal

8. Moduc M. T., Ross J. S. Lumbarde generative dick disease.// Ra-diloly.2007. Oct. 245 (1). Р. 43-61.

9. Schulte T. L., Bullmann V., LernerТ. et al. Lumbar spinal stenosis // Orthopade. 2006.Jun. 35(6). Р. 675- 92. quiz 693-4.

10. Wang Y. C., Jeng C. M., Wu C. Y. et al.Dynamic effects of axial loading on the lumbar spine during magnetic resonance imaging in patients with suspected spinal stenosis //J. Formos Med. Assos. 2008. Apr.107 (4). Р. 334-9.