16.04.2018
Низкопольная магнитно-резонансная томография кистей в диагностике раннего ревматоидного артрита
В течение последнего десятилетия возможности эффективного лечения одного из наиболее распространенных ревматических заболеваний – ревматоидного артрита (РА), значительно возросли в связи с разработкой и
внедрением в клиническую практику новых медикаментов, способных остановить неизбежное прогрессирование деструкции суставов и нарушение их функции у пациентов с РА.
Появление новой группы препаратов –биологических агентов (антицитокиновая терапия), и их применение в сочетании с традиционными средствами БПВТ позволяют достигнуть значительных успехов при лечении больных РА. Вместе с тем было выявлено, что величина “терапевтического окна” – времени, прошедшего с момента постановки достоверного диагноза РА до момента, когда активная терапия уже мало влияет на деструкцию суставов, сравнительно невелика – составляет около года и наилучшие результаты были получены в начале терапии – в течение первых 3 мес от начала заболевания [5].
Все вышесказанное способствовало необходимости совершенствования существующих методик инструментальной визуализации костей и суставов, в особенности кистей и стоп, так как характерное поражение именно периферических суставов является одним из диагностических признаков РА. Традиционная методика, проверенная десятилетиями практического применения и многочисленными клиническими исследованиями, – рентгенография, обладает достаточной специфичностью и точностью – 93,7 и 85,5% соответственно и чуть меньшей чувствительностью – 77,2% [6].
Однако в силу физических характеристик стандартная рентгенография не может выявить изменений мягких тканей, а получаемый результат – двухмерное изображение, представляющее собой суммационное изображение различных участков кости, обладает определенным пределом чувствительности и не может часто повторяться в связи с особенностями суммирования дозы лучевой нагрузки, получаемой пациентом.
Был проведен ряд исследований, который доказал, что, вопервых, рентгенография, выполненная до 1 года исследования, не позволяет предсказать развитие РА у пациентов с РА, хотя высокоспецифична (96%), но низкочувствительна (17%) [12]. Вовторых, данные рентгенографии коррелируют с диагнозом РА в более поздние сроки с момента постановки диагноза [13], что подтверждается данными других исследований [14–15].
Проблема ранней диагностики РА состоит в выявлении минимальных, доэрозивных изменений в суставах и в окружающих их мягких тканях, а также в определении изменений в суставном хряще, синовиальной оболочке,связках, сухожилиях и костном мозге.
Современная лучевая диагностика поражения костносуставной системы включает в себя ультразвуковое исследование, сцинтиграфию костей с введением контрастного вещества, денситометрию костей кистей и стоп, КТ и новейшие методики стандартной рентгенографии. Мы не будем останавливаться на преимуществах и недостатках каждого из указанных методов. Однако следует отметить, что наибольшее применение, помимо традиционной рентгенографии, в настоящее время получила МРТ (рис. 1–4), которая может быть проведена на 2 типах аппаратов – низкопольных (0,2,0,5 Т) и высокопольных (от 1,0 Т).
В настоящее время в мировой научной литературе опубликованы результаты исследований поприменению МРТ в ранней диагностике РА.
Однако до настоящего времени метод все еще не верифицирован и подлежит дальнейшему изучению. К тому же на него возлагаются большие надежды, так как по имеющимся данным по результатам МРТисследования можно провести более раннюю и полную диагностику РА, стратифицировать больных по степени риска развития эрозивных изменений и сформулировать правильную тактику лечения пациентов с ранним РА. Благодаря отсутствию лучевой нагрузки на пациента при МРТ имеется возможность достаточно часто повторять это исследование – мониторировать изменения состояния суставов и периартикулярных мягких тканей на фоне проводимого лечения, в том числе и с применением “биологических” агентов.
Вследствие сравнительно низкой стоимости оборудования, требований к размещению аппарата и отсутствия риска развития клаустрофобии низкопольная МРТ в настоящее время находит более широкое применение по сравнению с высокопольной. Необходимо также отметить сравнимую чувствительность и специфичность исследований при использовании этих приборов.
В настоящее время большинство проводимых в России исследований – это работа со сравнительно небольшим контингентом больных с использованием высокопольных МРТ,но “приспособленных” для проведения исследований кистей или главным образом крупных суставов [7, 8].
В настоящей статье дается качественная характеристика основных признаков поражения кистей, выявленных на низкопольном МРТ у больных с ранним РА.
Возможности метода исследования по визуализации процессов, сопряженных с повышением содержания жидкости в костях, суставах и околосуставных структурах, позволили выявить и охарактеризовать новые сведения,соответствующие характерным проявлениям раннего РА. К таким находкам относятся: отек костного мозга (или остеит), синовит, деструктивные изменения костной ткани (кисты и эрозии), тендинит и теносиновит, изменения в суставном хряще при достаточной его толщине и изменения в окружающих мышцах.Отек костного мозга (остеит)
В настоящее время наибольшее количество МРТисследований при РА проводится для оценки корреляции между данными по отеку костного мозга и прогнозом развития деструкции костной ткани (часто в комплексной оценке вместе с другими лабораторными показателями, такими, как уровень антицитруллинированного циклического пептида(АЦЦП), Среактивного белка (СРБ) и ревматоидного фактора (РФ) [16–21]. Согласно результатам этих исследований наблюдается сильная положительная корреляция между этими 2 параметрами, что имеет немаловажное значение с точки зрения прогноза функционального исхода заболевания, а также мониторирования влияния лечения на состояние костей с объективной точки зрения, не базируясь только на субъективных ощущениях(жалобы пациента) или косвенных показателях (лабораторная активность, сопутствующий синовит и отек окружающих тканей).
При отеке костного мозга наблюдается среднеинтенсивное снижение МРсигнала в Т1взвешенном режиме (см. рис. 5, 8) и значительное увеличение интенсивности сигнала в Т2взвешенном режиме. Эти характеристики сигнала соответствуют повышенному содержанию свободной жидкости внутри кости.
Следует отличать такую картину от костных кист и эрозий, которые имеют четко очерченные края и, как правило, сравнительно не большие размеры. Отек костного мозга часто сопутствует синовитам, тендинитам и сочетается с эрозиями или внутрикостными кистами. Однако остеит, особенно на ранних этапах или после лечения противовоспалительными препаратами, может быть единственным симптомом, указывающим на потенциальное развитие эрозивных изменений в данной кости, что в совокупности с другими показателями активности и клиническими данными является важным признаком неблагоприятного прогноза [13, 22, 23].
Синовит
Синовит периферических суставов является одним из диагностических признаков РА, который очень хорошо выявляется при МРТ(см. рис. 4–8).
Применяемая в настоящее время традиционная методика оценки артрита путем клинического осмотра обладает достаточной диагностической точностью, чувствительностью и специфичностью – 81,5–85,3%, 79,4–86,6% и 83,5–86,6% для различных суставов кистей соответственно [6]. Однако этот метод имеет также очевидное ограничение –у пациентов с повышенной массой тела либо периферическими отеками различного происхождения достаточно трудно корректно оценить клинически имеющийся отек кистей и/или стоп. МРТ с применением различных режимов – Т1, Т2, либо STIR – режим с подавлением сигнала от жировой ткани, позволяет проводить корректную и раннюю диагностику синовита. Недавно проведенное исследование [24] показало, что при помощи МРТ кистей можно провести дифференциальную диагностику между РА и ревматической полимиалгией – в первом случае наблюдается усиление сигнала (признак накопления воспалительной жидкости) внутри суставных капсул, во втором случае – в окружающих мягких тканях.
Общепризнанной методикой при оценке синовита является исследование до и после внутривенного введения контрастного вещества, содержащего гадолиний, GdDTPA [25].
Это же контрастное вещество применяется достаточно широко и в других МРТисследованиях, в частности при МРангиографии и др. [26].
Синовит определяется на МРТ как область понижения интенсивности МРсигнала среднего уровня в Т1взвешенном режиме и усиления – в Т2 взвешенном режиме или в STIR, в областях, соответствующих анатомическому расположению синовии. При использовании контрастного вещества, как правило, проводят сравнение изображений в Т1взвешенных режимах, полученных до и после контрастирования [11].
Рядом зарубежных исследователей выявлена корреляция между выраженностью синовита по МРТ и клиническими показателями(отек и утренняя скованность), а также большую чувствительность МРТ [31–33]. В ряде исследований была выявлена корреляция между данными морфологического исследования биопсий синовиальной оболочки суставов с результатами МРТ коленных суставов.
Деструкция костной ткани (кисты и эрозии)
Киста при МРТисследовании определяется как субхондральный очаг деструкции костной ткани с сохранением контура кости (см.рис. 5, 6), тогда как эрозия – субхондральный очаг деструкции костной ткани с нарушением контура кости (см. рис. 2, 4, 7, 8, 9). Эти признаки выявляются как при исследовании в Т1,так и Т2взвешенном режиме. Степень деструкции кости оценивается в процентах от истинного размера исследуемого участка кости.
Согласно OMERACT [10] не проводится различия между кистами и эрозиями, а степень деструкции определяется с шагом 10% в баллах от 1 до 10. В исследовании А.Ю. Васильева и соавт. [8] кисты и эрозии оцениваются раздельно, однако мы в своей работе предпочли использовать международную методику оценки OMERACT–RAMRIS [10].
Более высокие диагностические возможности МРТ в определении деструкции костной ткани определяются физическими параметрами данного исследования. В отличие от рентгенографии, при которой основой метода является поглощение костной тканью рентгеновского излучения, применение метода магнитного резонанса основано на выявлении количественных различий содержания ионов водорода (протонов, H+), входящих в состав,прежде всего, воды – основного компонента тканей человека.
Данная особенность метода, а также то, что МРтомографическая методика (послойные срезы изображения в отличие от стандартной рентгенографии, дающей суммационное изображение), позволяет выявить гораздо больше изменений в костях, суставах и окружающих мягких тканях. Эрозии, находящиеся на передней или задней поверхностях костей, а также внутрикостные кисты при рентгенографии“заслоняются” окружающей костной тканью и, таким образом, могут не выявляться при рентгенографии, но могут быть обнаружены при МРТ.
Тендиниты и теносиновиты
Особенностью анатомического строения кистей и стоп является наличие множества различных по строению структур, тесно взаимосвязанных между собой и выполняющих различные функции. Окруженные фасциальными влагалищами сухожилия занимают среди них определенное место, но с точки зрения диагностики РА их поражение per se не является значимым и не входит в критерии диагностики.
Однако в связи с тем, что изменения в сухожилиях мышц могут быть важны для дифференциальной диагностики РА, а также вносят свой вклад в развитие скованности в суставах и часто сопровождают описанные ранее синовиты, считаем необходимым упомянуть и об этой диагностической возможности МРТвизуализации поражений сухожилий(рис. 8).
До недавнего времени не существовало единых подходов к оценке выраженности тендинитов/теносиновитов. По данным не которых авторов [37], тендинит определяется как усиление сигнала в Т1режиме после введения контрастного вещества. МРсигнал оценивается в зонах, окружающих сухожилия мышц сгибателей и мышц разгибателей,с учетом синовитов по шкале от 0 до 3. Развитие тендинитов является неблагоприятным фактором прогноза функционального состояния суставов кистей, а также было определено как фактор риска деструктивного поражения суставов [38]. Поэтому необходимо рекомендовать исследователям проводить эту оценку в дополнение к стандартной методике по OMERACT–RAMRIS.“Излечение” эрозий
Немаловажным фактором является также возможность “излечения” эрозий. Причем этот феномен наблюдается, согласно данным литературы, как в отношении эрозий, выявляемых при рентгенографии [39], так и при МРТ.
Данное понятие представляет собой “исчезновение” эрозий при повторных исследованиях через некоторое время. Относительно того, что данное явление может представлять собой морфологически, ведутся дискуссии .
Однако ряд исследователей считает это явление положительным признаком, позволяющим модулировать терапию заболевания. Различные версии более детально изложены в статье G. Peterfy.
Заключение
В связи с внедрением новых методов лечения РА и необходимостью ранней диагностики заболевания в ревматологической практике получила распространение МРТ суставов.
Вместе с тем не потерял актуальности и традиционный метод лучевой диагностики – стандартная рентгенография суставов.
В настоящее время в различных медицинских центрах по всему миру идут исследования применимости и эффективности новых методов диагностики в связи с изменением стандартов лечения.
Низкопольная МРТ представляет собой наиболее удобный, чувствительный, сравнительно недорогой и доступный метод исследования больных ранним РА. Этот метод исследования может быть использован для прогнозирования различных исходов функциональной недостаточности суставов и для контроля эффективности проводимой терапии, в частности, новыми “биологическими агентами”.
Основными симптомами, выявляемыми при МРТ кистей, и имеющими значение в ранней диагностике РА являются деструкция костной ткани (эрозии, кисты), отек костного мозга (остеит) и синовит (теносиновит).
А.В. Смирнов, И.С. Рапопорт, Е.Л. Насонов
ГУ “Институт ревматологии РАМН” (директор – академик РАМН, проф. Е.Л. Насонов)
Список литературы
1.Насонов Е.Л.Фармакотерапия ревматоидного артрита с позиций доказательной медицины: Новые рекомендации // РМЖ. 2002. Т. 10, No 6. С. 294–302.
2.Scali J.J., Visentini S., Salomуn J. et al. Rapid and deepcontrol of inflammation in rheumatoid arthritis with infliximab and its correlation with acutephase reactants// Ann. NY Acad. Sci. 2007. V. 1110. P. 389–401.
3.Fleischmann R.M., Stern R.L., Iqbal I. Treatment of earlyrheumatoid arthritis // Mod. Rheumatol. 2005. V. 15(3).P. 153–162.
4.Gaffo A., Saag K.G., Curtis J.R. Treatment of rheumatoid arthritis // Am. J. Health Syst. Pharm. 2006. V. 15.63(24). P. 2451–265.
5.Nell V.P., Machold K., Eberl G. et al. Benefit of very early referral and very early therapy with diseasemodifying
antirheumatic drugs in patients with early rheumatoid arthritis // Rheumatology (Oxford). 2004. V. 43(7).P. 906–914.
6.Arnett F.C., Edworthy S.M., Bloch D.A. et al. TheAmerican Rheumatism Association 1987 revised criteriafor the classification of rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. 1988. V. 31(3). P. 315–324.
7.Брюханов А.В., Васильев А.Ю.Магнитнорезонансная томография в диагностике заболеваний суставов: Монография. Барнаул, 2001. 198 стр.
8.Васильев А.Ю., Обраменко И.Е., Железинская Н.В.Комплексная лучевая диагностика ревматоидного артрита лучезапястного сустава и кисти на ранних стадиях заболевания // Медицинская визуализация.2007. No 2. P. 115–119.
9.van der Heijde D.M., van Riel P.L., NuverZwart I.H. et al.Effects of hydroxychloroquine and sulphasalazine on
progression of joint damage in rheumatoid arthritis //Lancet. 1989. V. 13. N 1(8646). P. 1036–1038.
10.Ostergaard M., Peterfy C., Conaghan P. et al. OMERACT Rheumatoid Arthritis Magnetic Resonance Imaging
Studies. Core set of MRI acquisitions, joint pathology definitions, and the OMERACT RAMRI scoring system// J. Rheumatol. 2003. V. 30(6). P. 1385–1386.
11.Ostergaard M., Conaghan P., ed. The EULAROMER ACT rheumatoid arthritis MRI reference image atlas //Ann. Rheum. Dis. 2005. V. 64 (Suppl. 1). P. i3–i55.
12.Devauchelle Pensec V., Saraux A., Berthelot J.M. et al.Ability of hand radiographs to predict a further diagnosis of rheumatoid arthritis in patients with early arthritis // J.Rheumatol. 2001. V. 28. P. 2603–2607.
Теги: артрит
234567 Начало активности (дата): 16.04.2018 11:39:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: МРТ, ревматоидный артрит, медикаментозное лечение, сценагрофия, суставы
12354567899
Похожие статьи
Подагрический артрит: клиническая картина, диагностика и лечениеГемофилический артрит
Остеосцинтиграфия в ревматологии: новые подходы к дифференциальной диагностике ревматоидного артрита
Подагрический артрит (мочекислый диатез)
Современное состояние вопроса о коксартрозе у детей
