24.03.2018

Методика цифровой рентгенодиагностики прободения верхнего отдела пищеварительного тракта

Ранняя диагностика и своевременное лечение нарушений целости полых органов пищеварительной системы при заболеваниях и травмах является актуальной проблемой неотложной хирургии.

Актуальность

Ранняя диагностика и своевременное лечение нарушений целости полых органов пищеварительной системы при заболеваниях и травмах является актуальной проблемой неотложной хирургии. В условиях оказания скорой помощи таким больным алгоритм диагностики и тактика их лучевого обследования имеют особое значение.

Прободние глотки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки может быть успешно выявлено при эндоскопическом исследовании.

Однако в ряде случаев ФГДС невыполнима,противопоказана либо не отражает всего объема перфорации стенки полого органа и связанных с этим состоянием осложнений. Достоверную и объективную оценку морфологического и функционального состояния нормальных и патологически измененных отделов пищеварительного канала дает рентгенологическое исследование. Оно включает полипозиционное просвечивание и рентгенографию области предполагаемого повреждения в оптимальных укладках больного, в том числе с искусственным контрастированием пищеварительной трубки. Вместе с тем оптимальная методика исследования подобных больных на современных телеуправляемых аналоговоцифровых рентгеновских установках не отработана, не определены место и значение возможностей цифровой видеозаписи и цифровой рентгенографии. Рентгенологическая семиотика прободения различных уровней пищеварительного тракта в литературе не обобщена, представлена не в полном объеме и в единичных работах [1–4].

Целью работы

Разработка методики цифрового рентгенологического исследования больных по поводу перфораций различных уровней верхнего отдела пищеварительной трубки при ранениях,язвенных и опухолевых заболеваниях, несостоятельности анастомозов. При этом в задачу исследования входило уточнение рентгенологической симптоматики нарушения целостности пищеварительного канала.

Материал и методы

Работа выполнена в условиях больницы скорой медицинской помощи, при этом проанализированы результаты рентгенологического исследования 30 человек. Пятнадцать из них поступили с травматическими повреждениями глотки, трахеи и шейного отдела пищевода в результате удушения [3], повреждения инородным телом [3], колоторежущим предметом при суицидальной попытке [6] и нападении [3].

Шестеро больных имели эмфизему мягких тканей шеи неясного генеза, трое были после гастростомии и наложения эзофагоеюноанастомоза, у шести человек даже не подозревали перфорацию полого органа. Они были направлены на обследование по поводу холецистопанкреатита и правосторонней пневмонии. При этом эндоскопическое исследование(ларингоскопия, ФГДС) было выполнено 18 пациентам, 12 больным оно не проводилось из-за тяжелого состояния, в том числе сердечной недостаточности.

Рентгенологическое исследование выполняли на цифровом отечественном телеуправляемом аппарате КРТ“Электрон”. Методика рентгенологического исследования на первом этапе включала малодозовое рентгеновское просвечивание в режиме 1 кадр в секунду области шеи, груди и живота в условиях естественной контрастности с выполнением цифровых видеоклипов и рентгенограмм, документирующих выявленные изменения в оптимальных проекциях. Вторым этапом было искусственное контрастирование области исследования пищеварительной трубки с одновременной цифровой записью процесса прохождения контрастного вещества в режиме просвечивания со скоростью 3–7 кадров в секунду. Патологические рентгенологические симптомы фиксировали на цифровых, а при необходимости и на аналоговых рентгенограммах.

Результаты исследования

У 27 из 30 (90%) человек имело место повреждение стенки полого органа (глотки, трахеи, пищевода, желудка).

При этом выход контрастного вещества за границы стенки органа зарегистрировали на момент исследования у 15 из 27 человек (56%). У оставшихся 12 обследованных были выявлены признаки эмфиземы мягких тканей шеи превертебрального пространства, в том числе у 6 больных после ушивания и у 6 – в результате самопроизвольного закрытия дефекта стенки. При эндоскопическом исследовании перфорация стенки полого органа из 18 обследованных выявлена у трех человек (17%).

Рентгенологическое обследование больных начинали с бесконтрастного исследования шеи, груди, живота в горизонтальном и при возможности в вертикальном положении больного. Это помогало визуализировать гематому, эмфизему мягких тканей шеи, инородное тело, патологические изменения в средостении, легких, плевре, диафрагме, свободный газ в брюшной полости, симптомы кишечной непроходимости и перитонита.

При подозрении на повреждение глотки и шейного отдела пищевода контрастное исследование начинали на универсальном штативе аппарата в положении больного лежа на стороне повреждения. Это способствовало выходу контрастного вещества через перфорационное отверстие в окружающие мягкие ткани и прилежащие органы. Для объективной оценки локализации дефекта стенки и пространственного распространения затека в прилежащие структуры, дополнительное контрастирование осуществляли во второй взаимно перпендикулярной проекции. В положении больного на боку под его голову подкладывали валик, что бы придать сагиттальной плоскости головы и шеи строго горизонтальное положение относительно деки стола. Шею больного максимально вытягивали, а плечи отводили кзади(рис. 1 а).



В положении больного на спине под шею подкладывали рентгенопрозрачный валик, голову немного запрокидывали назад,плечи опускали, создавая, таким образом,максимально удобные условия для визуализации глотки, гортани, трахеи, шейного отдела пищевода и прилежащих тканей (рис. 1 б) Перед контрастным исследованием осуществляли диафрагмирование и центрацию лучей на область исследования. Коррекцию укладки осуществляли с помощью импульсной малодозовой рентгеноскопии со скоростью 1 кадр
в секунду. Водорастворимое контрастное вещество “триомбраст” либо “урографин” в количестве 6–7 мл (рассчитанно на один глоток)больной предварительно набирал в рот из поильника или через пластмассовую трубочку.

Одновременно с командой “проглотить”включали рентгеноскопию с цифровой регистрацией на жестком диске компьютера пассажа контрастного вещества. При выявлении патологических затеков дополнительно выполняли цифровые снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях. У оперированных больных при подозрении на наличие сообщения между полым органом и окружающими мягкими тканями, а также для оценки состояния их дренирования, особенно при медиастините, выполняли также фистулографию. Для этого контрастное вещество с помощью шприца вводили в свободный конец дренажа и осуществляли рентгенографию этой области в двух проекциях.

При поражении полого органа в шейном отделе обязательно измеряли толщину превертебральных тканей и оценивали их структуру.

В норме по данным магнитнорезонанснойтомографии [4] приблизительный размер ретрофарингеальных мягких тканей составляет 1,7 ± 0,7 мм, позадигортанных – 6,0 ± 1,1 мм,позадитрахеальных – 8,4 ± 2,5 мм. По нашим расчетам, на рентгенограмме шеи в боковой проекции размер превертебральных тканей больше вышеуказанных в среднем в 1,5 раза за счет проекционного увеличения изображения.

Их расширение, уплотнение, расслоение тени полосками воздуха, без и с уровнем жидкости указывали на сообщение между воздухсодержащим полым органом и превертебральным пространством (рис. 2). При этом в прямой и (или) боковой проекции отмечали смещение,сдавление видимых структур шеи (трахеи, гортани и др.) (рис. 3, 5).





В случаях подозрения на медиастинит проводили исследование больного в вертикальном либо полувертикальном положении. Для этого, зафиксировав его на универсальном штативе, приподнимали головной конец стола приблизительно на 45° (рис. 1 в). В этих условиях более четко выявляли признаки медиастинита, такие как гидропневмомедиастинум,расширение тени средостения, нечеткость и выпрямление контуров средостения (рис. 4).

У 5 из 6 больных, обследованных по поводу травмы шеи, при рентгенографии наблюдали эмфизему мягких тканей, указывающую на разрыв стенки глотки, трахеи либо шейного отдела пищевода. У 3 из 6 больных перфорация стенки полого органа была установлена по клиническим признакам при внешнем осмотре раны шеи, у 2 человек при контрастном исследовании выявлены затеки йодистого препарата в мягкие ткани (рис. 5). У 1 больного обнаружена обширная гематома, затеняющая и деформирующая ткани шеи (рис. 2). У 2 человек при ранении задней стенки глотки, пищевода выявили расширение превертебральных тканей с признаками эмфиземы(см. рис. 2, 5). При повреждении и (или) параличе надгортанника у 1 больного имел место заброс контрастного вещества в трахею, что сопровождалось кашлем или поперхиванием.

Аналогичный симптом покашливания наблюдали при пищеводнобронхиальном свище из-за перфорации стенки пищевода опухолью.

Рентгеновские признаки медиастинита наблюдали у 2 пациентов с колоторезаным проникающим ранением шеи.

При подозрении на нарушение целостности грудного отдела пищевода обследование начинали с безконтрастного исследования.

При этом выполняли рентгенографию груди в двух стандартных проекциях (лучше в вертикальном положении), что позволяло оценить состояние органов и тканей груди.

Контрастное исследование грудного отдела пищевода начинали в горизонтальном положении больного лежа на спине, а затем – на боку. Такое положение больного было оптимальным и позволило выявить повреждение стенки пищевода с выходом контрастного вещества в клетчатку средостения у 2 больных. При вертикальном положении тела пациента дефект стенки пищевода первоначально у 1 больного не был обнаружен (рис. 6, 8 б, 9 а).