Рациональное использование внутривенных контрастных средств при КТ и МРТ

19.01.2018

Рациональное использование внутривенных контрастных средств при КТ и МРТ

Современная лучевая диагностика немыслима без применения контрастных средств.Использование контрастных препаратов позволяет существенно расширить объем диагностической информации, получаемой при рентгенографических, магнитнорезонансных и ультразвуковых исследованиях

Современная лучевая диагностика немыслима без применения контрастных средств.

Использование контрастных препаратов позволяет существенно расширить объем диагностической информации, получаемой при рентгенографических, магнитнорезонансных и ультразвуковых исследованиях [4–6, 9, 10].

Несмотря на обилие литературы по применению контрастных средств, показания к их использованию в целом до сих пор не формализованы. Например, U. Speck et al. [9] предлагают выделять следующие области использования контрастных препаратов:

1) контрастирование искусственной или естественной полости, полого органа (“люминография”);

2) контрастирование сосудов (ангиография);

3) контрастирование паренхимы органа;

4) изучение функции или кровоснабжения органа с помощью контрастных средств.

С практической точки зрения можно выделить следующие основные цели использования внутрисосудистых контрастных средств в современной лучевой диагностике:

1) увеличение различий в контрастности изображений нормальных и патологических структур и тканей;

2) улучшение изображения и дифференциации различных анатомических структур;

3) выявление очагов неоваскуляризации(диагностика злокачественных опухолей, дифференциация их от доброкачественных процессов);

4) контрастирование сосудов и сердца (ангиография);

5) изучение перфузии (оценка кровоснабжения органов).

Зачастую патологические изменения в том или ином органе видны и без введения контрастного вещества. Однако современные стандарты лучевой диагностики в большинстве случаев требуют введения контрастных веществ. Целый ряд рентгенологических исследований требуют введения контрастных веществ по определению – например, все виды ангиографии или все методики исследований с полостным контрастированием (гастрография, колонография, урография, артрография, гистеросальпингография, сиалография, фистулография, панкреатохолангиография, миелография, бронхография и пр.).

При выполнении компьютерной и магнитнорезонансной томографии (КТ и МРТ) использование контрастных средств необходимо в следующих клинических ситуациях.

Исследования головного и спинного мозга и органов шеи:

Выявление очаговых поражений, вызывающих нарушение гематоэнцефалического барьера (в первую очередь, объемных образований), и их дифференциальная диагностика(КТ и МРТ).

Исследования гипофиза (МРТ).

Ангиография интра и экстракраниальных артерий (КТ и МРТ).

Оценка перфузии мозга (КТ и МРТ).

Исследования органов грудной клетки:

Контрастирование сосудов для выявления и характеризация объемных образований, локализованных в корнях легких (лимфатические узлы, опухоли) (КТ).

Оценка васкуляризации очаговых образований легких неясной природы (КТ).

Ангиопульмонография (тромбоэмболия легочной артерии, подозрение на инвазию опухолей в легочные сосуды) (КТ и МРТ).

Ангиография при исследованиях аорты (КТ и МРТ), коронарных артерий, центральных вен, камер сердца (КТ).

Изучение перфузии и жизнеспособности миокарда (МРТ).

Исследования органов брюшной полости:

Диагностика и дифференциальная диагностика очаговых поражений печени, почек,поджелудочной железы, селезенки, надпочечников (КТ и МРТ).

Визуализация чашечнолоханочной системы, мочеточников (КТурография).

Ангиография (брюшная аорта и ее ветви(КТ и МРТ), полая и подвздошные вены, воротная вена и ее ветви (КТ)).

Исследования органов малого таза:

Подозрение на рак предстательной железы(МРТ).

Исследования мочевого пузыря (КТ).

Опухоли мочевого пузыря (КТ и МРТ).

Дифференциальная диагностика объемных поражений яичников и матки (МРТ).

Костномышечная система:

Опухоли костей и мягких тканей (МРТ).

Периферические сосуды:

Ангиография (КТ и МРТ).

В краткой форме невозможно полностью изложить все частности использования контрастных средств в вышеперечисленных случаях. Имеется множество других, хотя и более редких, показаний к применению внутрисосудистых контрастных средств.

Однако выше приведенные показания отражают большинство ситуаций, встречающихся в клинической практике. Так, например, обследование пациента с подозрением на опухоль почки или печени с помощью КТ всегда требует использования внутривенного контрастирования. Без его проведения велик риск, что очаговые поражения будут пропущены или трактовка выявленных изменений окажется неверной. Более того, специалист должен представлять себе, в какую фазу контрастирования (артериальную, венозную, паренхиматозную или вотстроченную) предполагаемая патология будет видна наиболее отчетливо.

Так, некоторые опухоли хорошо видны только в артериальную фазу и не визуализируются при выполнении исследования в более позднюю фазу [1].

Важным аспектом является адекватность дозы используемого контрастного вещества[2, 9].

При МРТ стандартной дозой является 0,1 ммоль/кг (0,2 мл/кг) гадолиниевого контрастного средства на килограмм веса обследуемого (14–20 мл для взрослого пациента). Эта доза не должна занижаться, так как в противном случае существует опасность того, что степень контрастирования изучаемой структуры окажется недостаточной, чтобы ее можно было обнаружить на томограммах.

Единственное исключение составляет МРТ гипофиза, который очень хорошо контрастируется ввиду хорошей васкуляризации и отсутствия гематоэнцефалического барьера. В этом случае рекомендуется введение половинной дозы гадолиния (0,05 ммоль/кг) и проведение динамического МРисследования в несколько фаз. Использование высоких (2–3кратных доз гадолиния) или более концентрированных препаратов приводит к повышению контрастности изображений, но обычно не влияет на оценку и анализ диагностической информации. Исключение составляют случаи выявления мелких метастатических поражений и некоторые виды МРангиографии, когда использование более высоких доз гадолиния в 5–10% случаев позволяет получить дополнительную диагностическую информацию. Следует иметь в виду, что применение высоких доз гадолиния приводит к соответствующему (в 2–3 раза) увеличению расходов на контрастные средства.

В нашей стране до сих пор встречаются случаи, когда при выполнении КТ взрослому пациенту вводят всего 20–40 мл рентгеноконтрастного вещества. Согласно рекомендациям всех ведущих специалистов по лучевой диагностике и фирмпроизводителей препаратов,доза контрастного вещества с концентрацией 300–350 мг йода/мл (60–76%) должна составлять не менее 1 мл/кг веса тела пациента, лучше – 100–140 мл. При использовании быстрых томографов (спиральных, мультиспиральных) с двухцилиндровыми автоматическими шприцами объем препарата для выполнения КТангиографии может быть снижен до 50–70 мл, однако для исследований паренхиматозных органов (в первую очередь, печени) подобное снижение дозы не рекомендуется,так как необходимо достаточно высокое насыщение ткани органа йодом.

То же самое относится к выполнению внутривенной урографии. В нашей стране зачастую считается достаточным введение 20 мл или, реже, 40 мл контрастного вещества.

Согласно европейским и североамериканским рекомендациям по проведению экскреторной урографии, объем вводимого препарата должен быть не менее 50 мл, лучше – 60–80 мл.

Современные контрастные средства являются достаточно безопасными препаратами.

Частота побочных реакций при использовании неионных рентгеноконтрастных препаратов (вопреки общераспространенному мнению) существенно ниже, чем для большинства лекарств [7, 8]. Для МРконтрастных средств она еще ниже. Новое поколение неионных контрастных средств для КТ и МРТ позволяет существенно снизить риск развития нефротоксичности, даже при использовании этих препаратов у пациентов с нарушенной функцией почек [6]. Существует целый ряд рекомендаций по снижению риска развития побочных реакций на контрастные средства.

Часть из них размещена в Интернете [11].

При правильном использовании современных контрастных средств можно существенно улучшить диагностику большинства заболеваний, сократить сроки обследования пациентов и, что немаловажно, значительно снизить затраты на диагностику и лечение. Таким образом, использование контрастных веществ полностью окупается экономическим эффектом их использования. Специалисты по лучевой диагностике должны стремиться к тому, чтобы убедить организаторов здравоохранения в том,что отделения лучевой диагностики следует обеспечивать контрастными веществами не попринципу “лимитов”, а согласно реальным клиническим потребностям. В этом случае рациональное применение современных контрастных веществ способно оказать положительное влияние не только на своевременное выявление заболеваний, но и на экономику отечественного здравоохранения.

Список литературы

1.Кармазановский Г.Г.Спиральная компьютерная томография с болюсным контрастным усилением в абдоминальной хирургии. Ч. 1. Дооперационная диагностика // Медицинская визуализация. 2004. No 2.С. 17–25.

2.Макаренко В.Н., Синицын В.Е. Спиральная компьютерная томография печени с внутривенным контрастированием: проблемы оптимизации протоколов введения контрастных средств // Медицинская визуализация. 1998. No 2. С. 2–10.

3.Ринкк П., Синицын В.Е. Контрастные средства для КТ и МРТ. Основные принципы // Вестник рентгенологии и радиологии. 1995. No 6. C. 51–59.

4.Сергеев П.В., Свиридов Н.К., Шимановский Н.Л. Контрастные средства. М.: Медицина, 1993. 256 с.

5.Сергеев П.В., Юдин А.Л., Поляев Ю.А., Шиманов!ский Н.Л. Разработка контрастнодиагностических средств для внутрисосудистого введения: от первых опытов до наших дней // Вестник рентгенологии и радиологии. 2002. No 1. С. 48–61.

6.Aspelin P., Aubry P., Fransson S.!G. et al. Nephrotoxic effects in highrisk patients undergoing angiography //N. Engl. J. Med. 2003. V. 348. P. 491–499.

7.Katayama H., Yamaguchi K., Kozuka T. et al. Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media. A report from the Japanese committee on the safety of contrast media // Radiology. 1999. V. 175. P. 621–628.

8.Palmer F.J.The RACR survey of intravenous contrast media reactions: final report // Austral. Radiol. 1988.V. 32. P. 426–428.

9.Xray Contrast Media. Overview, Use and Pharmaceutical Aspects / Ed. by Speck U. Berlin: Springer, 1999.

10.Stakul F. Current iodinated contrast media // Eur.Radiol. 2001. V. 11. P. 690–697.

11. Сайт Европейского общества урорадиологов.
Теги: контраст
234567 Начало активности (дата): 19.01.2018 20:06:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  контраст, МРТ, КТ, органы, головной мозг,спинной мозг, перифирические сосуды
12354567899