Клинико-лучевая диагностика болезни Крона с локализацией в тонкой кишке


boat

Как известно, диагностика заболеваний тонкой кишки попрежнему остается одной из наиболее сложных проблем современной гастроэнтерологии [2, 3]. Связано это с ее анатомофункциональными особенностями, создающими серьезные трудности выявления в тонкой кишке различных патологических процессов [5, 6]. Как прямые методы диагностики ее заболеваний (энтероскопия), так и косвенные (определение времени транзита содержимого по кишке, методики, определяющие степень переваривания и всасывания)обладают весьма низкой чувствительностью и специфичностью. В частности, энтероскопия имеет известные ограничения ввиду не возможности осмотра любого участка кишки из-за длины аппарата. Появившийся же в последние годы метод с использованием видео капсулы позволяет осмотреть любой участок тонкой кишки; но в связи с тем, что в процессе прохождения по тонкой кишке она неуправляема, нет возможности выполнить биопсию – чувствительность и специфичность этой процедуры для диагностики заболеваний тонкой кишки также весьма низкая [7].

Аналогичные трудности испытывает, в силу тех же причин, и лучевая диагностика. Энтерография, позволяя контрастировать всю тонкую кишку, изза необходимости применения при этом физических усилий не обеспечивает детального изучения рельефа слизистой и тем самым ограничивает выявление начальных проявлений патологии.

Метод нередко требует лекарственной премедикации [10, 13]; но не смотря на нее, у пожилых людей могут наблюдаться различные нарушения сердечного ритма [12, 16]. И вообще, сам по себе этот метод имеет явно инвазивную направленность,что также сегодня не является положительным моментом. Кроме того, этот факт не позволяет избежать и возможности достаточно серьезных осложнений, например таких, как разрыв и перфорация кишки [8, 9, 15]. Вторая методика с применением бариевой взвеси “per os”, с последующим пролонгированным исследованием тонкой кишки по мере заполнения ее петель контрастным веществом, требует довольно длительного времени исследования, не говоря о том, что она в принципе имеет ограниченное диагностическое значение. В целом же, характеризуя сегодняшние возможности рентгенологической диагностики заболеваний тонкой кишки, следует констатировать, что существующие современные “бариевые контрасты”, активно использующиеся для исследования желудка и толстой кишки, в тонкой кишке весьма существенно теряют свою эффективность.

Вторым, не менее важным моментом, определяющим нынешние весьма умеренные успехи диагностики патологии тонкой кишки,является то, что первичное ее поражение посравнению с другими анатомическими структурами как желудочно-кишечного тракта, так и всей “органного” характера патологии гастроэнтерологической направленности, отличается  своей “редкостью” [1, 4]. Это наиболее выражено в заболеваниях онкологического профиля.

Наряду с этим существуют относительно частые патологические процессы, при которых выявление поражения тонкой кишки открывает возможность диагностики заболевания [11].

Характеризуя клинико-диагностические особенности поиска патологии тонкой кишки, нельзя забывать, что, используя такое “органное понятие”, как тонкая кишка, мы по существу имеем дело с двумя достаточно самостоятельными, как с анатомических, так и c функциональных позиций, структурами – тощей и подвздошной частями тонкой кишки[4, 5].

Следует также помнить о существовании такого анатомо-функционального образования, как илеоцекальная область, куда на равноправных началах входит терминальный участок тонкой, а точнее, подвздошной части тонкой кишки. Получение своеобразного права гражданства с анатомо-функциональных позиций этого образования обусловлено относительной частотой поражения этой области, для диагностики которой подчас главным оказывается получение достаточно весомой информации о состоянии ее тонкокишечного участка [4].

Не имея возможности в рамках одной статьи осветить все вопросы распознавания различных поражений тонкой кишки, мы ограничили свою задачу оценкой роли и места лучевого исследования в диагностике болезни Крона тонкой кишки. В статье будет представлен клинико-статистический анализ всего нашего материала по исследованию болезни Крона, а в качестве подтверждения целого ряда моментов, как клинического, так и диагностического характера, отличающих эту достаточно своеобразную патологию, приведено наблюдение, с помощью которого, как нам кажется,можно ярко показать одно из основных положений статьи: определенные особенности клинико-диагностической тактики, которые имеют место при болезни Крона, с демонстрацией правильного взаимоотношения данных хирургии и терапии при лечении этой болезни.

На основании этого наблюдения мы имеем возможность в результате 7летних контрольных исследований продемонстрировать успехи борьбы с этой болезнью, при этом с удачным сочетанием правильных диагностических подходов и клинически эффективно выбранной хирурго-консервативной тактики лечения.

Важным фрагментом статьи является описание нормальной рентгенологической картины тонкой кишки, полученной с помощью контрастного бариевого препарата “EnteroVu”.

Помимо демонстрации нормальной картины тонкой кишки при ее рентгенологическом исследовании с помощью этого препарата, в качестве своеобразной “добавки” к основному наблюдению, мы все же для более полновесного освещения препарата “EnteroVu” приводим три иллюстрации, позволяющие отразить отдельные симптомы болезни Крона тонкой кишки, характеризующие многоликость ее симптоматики.

Таким образом, основными задачами статьи являются: характеристика нового препарата “EnteroVu” и демонстрация особенностей клинической картины болезни Крона и возможностей ее лучевой диагностики.

Материал и методы

Всего исследовано 38 пациентов с болезнью Крона. Ниже представлена общая характеристика этих больных:



Следует отметить, что среди исследованных больных были пациенты с различной формой болезни Крона, каждая из которых имела свои особенности как при лучевой диагностике, так и по своей клинической картине. Большая часть была представлена классической формой болезни – терминальным илеитом; встречались также множественные и одиночные поражения тонкой кишки, нередко сочетающиеся с терминальным илеитом.

Основные характерологические особенности бариевого контрастного препарата “EnteroVU”

Препарат “EnteroVu” – контрастное вещество для исследования тонкой кишки низкомолекулярной плотности. Основным достоинством этого препарата является то, что его дисперсность (вязкость) приспособлена к анатомо-функциональным особенностям тонкой кишки; наличие специальных добавок, которые при взаимодействии с кишечным соком делают его менее вязким, а также выделяют незначительное количество углекислого газа, что позволяет практически исследовать кишку в режиме двойного контрастирования.

При исследовании тонкой кишки с препаратом “EnteroVu” при полном отсутствии элементов инвазивности достаточно быстро контрастируются все ее отделы. Нет накладывания изображений петель тонкой кишки друг на друга, что делает возможной диагностику небольших ее очаговых поражений, особенно если речь идет о подвздошной части тонкой кишки. Этот эффект обозначили специальным термином “view through” (видеть насквозь или через препятствие). Хорошо удается оценить всю илеоцекальную область, взаимоотношение терминальных участков подвздошной кишки и слепой.

Основные методические принципы исследования тонкой кишки  с помощью препарата “EnteroVu”

Больной натощак принимал от 600 мл препарата “EnteroVu” в течение 10–15 мин, затем выполнялись рентгенограммы в горизонтальном положении с  20 мин. интервалами до достижения “контрастом” слепой кишки.

Общее время, необходимое для контрастирования всей тонкой кишки, включая переход “контраста” в слепую кишку (при отсутствии признаков нарушения проходимости тонкой кишки), составляло 40–50 мин. При наличии патологических изменений в кишке с явлениями сужения просвета ее отдельных участков диагностический процесс удлинялся до 80–90 мин.

В качестве подтверждения возможностей “EnteroVu” приводим несколько вариантов нормальной рентгенологической картины тонкой кишки (рис. 1).


Основные клиникодиагностические статистические данные наших наблюдений болезни Крона тонкой кишки

Анализ всех изученных вариантов поражения тонкой кишки при болезни Крона позволил выделить наиболее часто встречающиеся рентгенологические признаки, которые выявлялись при использовании препарата“EnteroVu” (см. ниже):



Исходя из этого наиболее частыми признаками болезни Крона являлись: сужение участка тонкой кишки, замедление продвижения контрастной массы по тонкой кишке, отсутствие свободного разделения петель ее подвздошной части. Если относительно первых двух признаков, патогенетически связанных друг с другом, можно сказать, что они сами по себе характеризуют определенную длительность заболевания и свидетельствуют о том,что большинство больных, включенных в наше исследование, уже имели развернутую картину заболевания, то о последнем признаке стоит сказать особо. Известно, что при болезни Крона довольно часто наблюдается образование межкишечных и перианальных свищей.

В связи с этим отсутствие свободного разделения петель подвздошной кишки можно считать признаком феномена “слипания” петель кишки, предшествующего процессу формирования межкишечных свищей.

Следует отметить, что выявление этого признака стало более доступным при использовании “EnteroVu”, так как накладывание изображения петель тонкой кишки при исследовании с обычной бариевой взвесью не позволяет в полной мере выявить его, поскольку в подавляющем большинстве случаев “слипание” петель кишки является очаговым и, как правило,на небольшом ее протяжении. Между тем выявление этого признака исключительно важно с клинической точки зрения, так как косвенно дает врачу представление об активности и прогрессировании процесса. Присутствие его должно настраивать врача на активную, если не максимальную терапию (рис. 2а, 2б).



Такие рентгенологические признаки, как смещение петель и дефект наполнения с неровностью контура, не являются характерными для болезни Крона, а, скорее, отражают вторичные изменения или последствия осложнений заболевания или оперативных вмешательств.

Также важным для определения тактики лечения является поиск очагов поражения вне терминального отдела подвздошной кишки.

Это связано с тем, что нередко выбор тактики лечения зависит от распространенности процесса. В частности, одним из показаний к хирургическому лечению является не только осложненное течение болезни Крона, но в ряде случаев изолированное поражение терминального отдела подвздошной кишки. В этом случае очень важно исключить наличие изменений сегментарного характера других отделов кишки, так как это может повлиять на выбор вида операции и в корне изменить тактику лечения, если имеется неосложненное течение терминального илеита. В  данном случае обследование с “EnteroVu” предоставляет, пожалуй, уникальную возможность для диагностики болезни Крона именно в таких ситуациях (рис. 2в). В этом примере мы неожиданно получили картину двойного контрастирования толстой кишки с отчетливым отображением всех изменений в ней как проявлением преимущества “контраста” “EnteroVu”.

Особую роль препарата “EnteroVu” в диагностике болезни Крона кишки мы отметили при динамическом наблюдении за такими больными. В настоящее время тактика лечения болезни Крона включает в себя комбинированное использование как хирургических, так и консервативных методов лечения [14]. Ввиду того что заболевание в течение жизни больного нередко осложняется или становится резистентным к использованию определенных групп лекарственных препаратов, методика,позволяющая при динамическом наблюдении оценивать не только состояние какого-либо участка, а пораженного органа в целом, имеет особую ценность. Именно этими уникальными свойствами обладает “EnteroVu”. В данном случае будет показателен пример использования указанного препарата как при первичной диагностике болезни Крона, так и при длительном динамическом контроле состояния кишки в процессе лечения с помощью “EnteroVu” .

Больная Л., 40 лет. В течение 5 лет беспокоят боли в животе, локализующиеся в правом и левом подреберье, похудание (за это время – на 30 кг),слабость.
 


  Перед поступлением в клинику в течение нескольких лет обследовалась в самых различных медицинских учреждениях. В МОНИКИ направлена с диагнозом: хронический панкреатит, болевая форма. Проводимое лечение эффекта не дало:состояние больной ухудшалось – усилились боли,нарастала слабость, анемия, СОЭ – до 30 мм/ч.

Клинический анализ крови: Hb – 133 г/л; эр –4,28; ЦП – 0,9; лейк – 7,7; п – 6; с – 75; э – 4; л –14; м – 1; СОЭ – 29 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ. белок – 61 (65–85 г/л), остальные показатели в норме.

При рентгенологическом исследовании тонкой кишки с препаратом “EnteroVU” выявлены изменения: просвет петель тощей кишки резко расширен, керкринговы складки отсутствуют; резкое сужение просвета участка подвздошной кишки в средних ее отделах протяженностью в 3–4 см, с выраженным расширением выше и нижележащих петель кишки; в терминальных фрагментах подвздошной кишки просвет сохранен, с наличием множественных эрозий слизистой и неровностью контура этого участка; конечный фрагмент терминального отдела подвздошной кишки неравномерно расширен, выпрямлен (рис. 3)

Именно учитывая выявленные участки поражения подвздошной кишки, один из которых был награни возникновения тонкокишечной непроходимости, с наличием резко расширенных выше и нижерасположенных петель кишки, а другие с менее выраженными изменениями, высказано заключение о болезни Крона тонкой кишки.